影像报告书写规范精品PPT课件
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影像诊断报告的写作技巧ppt课件
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二、检查方法
• 平片：体位、投照方向、角度等、
• 造影；
• CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要 参数
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12
检查方法
• 对比剂 • 1.对比剂名称 • 2.对比剂剂量 • 3.对比剂关病史采集
• 临床诊断和临床医师要求 • 临床诊断；应该能够调取电子病历内容 • 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 • 签名、报告日期也要注意
-
14
四、征象的描述(影像学表现）
• 描述的内容 • 先描述主要病变，包括一些阴性征象 • 再描述次要病变 • 第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关
系 • 还要注意本次检查可能包括在内的脏器
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描述内容
• 确切的位置
location
• 形态
shape
• 边缘
edge
• 大小
size
• 密度(钙化、液化、出血等） density/signal
-
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相关改变的描述
• 例如肝脏肿瘤：
•
周围有无胆管扩张
•
邻近门静脉有无充盈缺损
•
肝门有无淋巴结肿大
-
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“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显 示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”
占位病变）
（左后胸壁包裹性胸腔积液或
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30
-
31
• 男，33岁，右侧眼 球外伤，视力减退
影像诊断报告的 写作技巧
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1
影像诊断报告书写的意义
• 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工 作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能 力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无 遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价 值体现。
放射科影像报告书写规范幻灯片PPT
四、影像学报告的组成
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
五、影像报告各局部的要求及标准
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
1、一般信息
包含内容 姓名、性别、年龄、科别 住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号 临床诊断、检查目的 检查时间 要求有年、月、日、时、分 以区分同一天不同时间点所做的检查 录入及核对 登记时由RIS录入或从HIS调入 报告时需严格核对所有信息
放射科影像报告书写标准幻灯片 PPT
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概要
影像学报告的重要性 影像学报告的原那么 影像学报告的格式 影像学报告的组成 影像学报告的各局部要求及标准 影像学报告的质控及评估方法
一、影像学报告的重要性
临床医疗 影像学检查的组成局部 为临床诊治提供依据及帮助 教学、科研及学科建立 反映临床诊断思路 反映影像医师水平 反映科室的临床严谨程度 反映科室学科水平 法律 医疗文书之一
“*〞
病灶形态的描述
是指病灶整体几何外形 圆形、类圆实际应该是球形、类球形 楔形 短条状 长条状 网格状 不规那么形 与某些构造适形〔如沿某些间隙塑形生长〕
病灶边缘的描述
外廓 光滑 分叶 毛刺 界限〔与真正界限及组织比照都有关〕 模糊 欠清 清楚 锐利
病灶密度/信号的描述
胰腺-----
2、简明扼要，前后照应
简明扼要 描述及诊断应做到简洁、准备 切勿长篇大论 前后照应 检查方法与影像描述照应 影像描述与诊断结论照应 影像描述的顺序与诊断结论的顺序
3、答复临床，重点突出
答复临床 既是病人的医生，更是临床医生的医生 答复临床提出的问题，具临床意义的病变可放在次要位置或
影像诊断报告的书写PPT课件
•
硬膜囊无受压变形
第57页/共78页
• B、其他不正常的描述：
• 例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；
•
脾大（可能有肝硬化）
•
左右心房增大（注意心脏的状态）
第58页/共78页
三、报告书写中应当注意的问题
• 一般报告格式:
•
病史：
•
扫描方法：
•
影像表现：
•
诊断意见：
第59页/共78页
• 1、注意影像描述与诊断描述的区 别
第69页/共78页
4、如何使诊断描述更加合理
• A.简明扼要： • 繁琐： • 肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现 • 恰当： • 符合肝左叶肝癌CT表现
第70页/共78页
• B. 诊断用语的恰当运用 • 确切诊断： • 符合XXXXCT诊断 • 重点诊断： • XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 • 表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。
• 囊肿：
•
影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值
仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织
性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强
后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。
第64页/共78页
注意不要把其他影像描述语言带入CT描 述：
• 囊实性、囊性等超声描述；
• 肿块影、显影等常规X线描述；
第71页/共78页
诊断用语的恰当运用
• 需要进一步处理
•
建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）
诊断
•
建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断.
第72页/共78页
• 建议目的一定要明确： • 例如： • 建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节； • 建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变； • 建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；
影像报告书写规范ppt课件
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• •
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯 曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、 腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常； 各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔 大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。 • 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
16
•
胸部CT扫描
•
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅， 强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 • 意见：胸部CT扫描未见异常。
17
• •
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见 脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见 受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 • 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘CT未见异常。
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• •
原发肝癌（多发结节） 肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶 和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内 弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低 密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影 不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟 见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴 结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴 结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾 及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹 水。肝硬化。
23
•
慢性支气管炎、肺气肿继发双肺 感染
•
胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺 纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺 大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及 下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。 肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁 钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双 侧胸腔未见积液。 • 意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双 肺下叶感染，以左肺明显。
• •
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯 曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、 腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常； 各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔 大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。 • 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
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•
胸部CT扫描
•
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅， 强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 • 意见：胸部CT扫描未见异常。
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• •
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见 脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见 受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 • 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘CT未见异常。
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原发肝癌（多发结节） 肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶 和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内 弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低 密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影 不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟 见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴 结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴 结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾 及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹 水。肝硬化。
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慢性支气管炎、肺气肿继发双肺 感染
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胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺 纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺 大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及 下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。 肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁 钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双 侧胸腔未见积液。 • 意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双 肺下叶感染，以左肺明显。
医学影像报告书写PPT培训课件
诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”
以下结合疾病影像图示例
降主动脉夹层动脉瘤（ Ⅲ 型） 降结肠远端恶性肿瘤，考虑结肠癌伴该部结肠梗阻
肯定性诊断
空肠壁脂肪密度肿块，空性
●若有组织学诊断:符合xx病。 ●没有组织学诊断，影像诊断难定性：子宫
失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
占位效应与失空间效应
对比剂增强扫描
• CT碘对比剂 • MR钆对比剂（细胞外间隙对比剂、特异性对比剂）
评价强化是否达到诊断要求：时相，药量 根据强化的特点进行定性诊断 强化的方式有讲究（灌注、分泌排泄、特异性摄取） 正常与异常强化
结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。
总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式：
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即
通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 • 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并
得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
影像报告 书写
内容
• 诊断报告涉及的术语 • 影像诊断与临床资料的关联性 • 一般诊断报告书写基本要求 • 复诊诊断报告 • 修正诊断报告 • 多种影像检查综合诊断报告书写 • 影像诊断报告示例
以下结合疾病影像图示例
降主动脉夹层动脉瘤（ Ⅲ 型） 降结肠远端恶性肿瘤，考虑结肠癌伴该部结肠梗阻
肯定性诊断
空肠壁脂肪密度肿块，空性
●若有组织学诊断:符合xx病。 ●没有组织学诊断，影像诊断难定性：子宫
失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
占位效应与失空间效应
对比剂增强扫描
• CT碘对比剂 • MR钆对比剂（细胞外间隙对比剂、特异性对比剂）
评价强化是否达到诊断要求：时相，药量 根据强化的特点进行定性诊断 强化的方式有讲究（灌注、分泌排泄、特异性摄取） 正常与异常强化
结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。
总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式：
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即
通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 • 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并
得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
影像报告 书写
内容
• 诊断报告涉及的术语 • 影像诊断与临床资料的关联性 • 一般诊断报告书写基本要求 • 复诊诊断报告 • 修正诊断报告 • 多种影像检查综合诊断报告书写 • 影像诊断报告示例
影像报告书写规范.ppt
大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
意见：胸部CT扫描未见异常。
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨
出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间 隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观 察L3-S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生 理弯曲存在。
二、CT报告书写
头颅CT扫描 平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小
﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观 察颅骨骨质未见异常。 意见：头颅CT扫描未见异常。
胸部CT扫描
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，
肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，
气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿
头颅正侧位
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破
坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管
压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
。 意见：头颅平片未见异常
支气管肺炎
双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，
双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边 界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双 侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：支气管肺炎
一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患 者病史、临床诊及相关辅助检查结果；
二，认真审核影像图像；
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质 量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样， 大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影 像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。
影像诊断报告的写作技巧ppt课件
• 如;女，31岁，餐后腰背部疼痛1月； • 其父亲、姐妹多人有胰腺多发囊肿。
55
56
57
58
VHL综合征 (Von Hippel-Lindau Syndrome)
59
• 随访建议 • A. 凡是以前经过影像检查的，一定要与 上次检查对照（图像的对照，书写方式的 对照，不要因写法差异，导致误解） • B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出 对照，也要查一下有无上次检查，以免误 诊或者因书写差异造成误解。
（强化） （大小）
22
2、相关改变的描述
• • • • • • • 首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现： 例如： 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； 远端有无阻塞性改变； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。
23
相关改变的描述
• 上叶后段支气管被肿块截断 • 第一：提供是肿瘤的证据； • 第二：提供鉴别中心型与周围型 肺癌的证据； • 这些与病灶本身的描述一样，都 是在为最后诊断提供依据
52
• 适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性 诊断 • 如右肺中叶病灶，考虑炎性病变，需密切随访， 除外疤痕性肺癌 • 右肺中叶病灶，考虑炎性病变，基本可排除肿瘤 性病变，注意复查
53
• 两种病同时存在时： • 重的先写，轻的后写 • 肯定的先写，不肯定的后写
54
多种疾病合并存在时，要考虑相互 之间有没有内在联系
16
• • • • • •
邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 病灶在对比增强前后的变化 包括 强化类型、 强化组织形态分布、 强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、 与周围正常强化组织对照
17
• 对临床特别需要观察的问题进行回答 • 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质 脏器的关系等 • 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述 • 意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现 骨软骨瘤
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VHL综合征 (Von Hippel-Lindau Syndrome)
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• 随访建议 • A. 凡是以前经过影像检查的，一定要与 上次检查对照（图像的对照，书写方式的 对照，不要因写法差异，导致误解） • B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出 对照，也要查一下有无上次检查，以免误 诊或者因书写差异造成误解。
（强化） （大小）
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2、相关改变的描述
• • • • • • • 首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现： 例如： 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； 远端有无阻塞性改变； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。
23
相关改变的描述
• 上叶后段支气管被肿块截断 • 第一：提供是肿瘤的证据； • 第二：提供鉴别中心型与周围型 肺癌的证据； • 这些与病灶本身的描述一样，都 是在为最后诊断提供依据
52
• 适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性 诊断 • 如右肺中叶病灶，考虑炎性病变，需密切随访， 除外疤痕性肺癌 • 右肺中叶病灶，考虑炎性病变，基本可排除肿瘤 性病变，注意复查
53
• 两种病同时存在时： • 重的先写，轻的后写 • 肯定的先写，不肯定的后写
54
多种疾病合并存在时，要考虑相互 之间有没有内在联系
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• • • • • •
邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 病灶在对比增强前后的变化 包括 强化类型、 强化组织形态分布、 强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、 与周围正常强化组织对照
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• 对临床特别需要观察的问题进行回答 • 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质 脏器的关系等 • 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述 • 意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现 骨软骨瘤
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大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
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左侧髋关节正位
•
左侧股骨骨质结构完整，密度正常，
未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质
异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位
良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变
窄。相邻软组织未见异常。
• 意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节 的Ｘ线报告格式与此大致相同）
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• 头颅正侧位
•
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，
未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，
未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝
无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
•
意见：头颅平片未见异常。
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• 支气管肺炎
• 双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺
• 一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患 者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；
• 二，认真审核影像图像；
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二、规范化医学影像学诊断报告的格式
• 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量 保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大 小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像 学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。
医学影像报告书写规范
医学影像科
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一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用 的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊 断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因 此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程 中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见
受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。
•
意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）
椎间盘CT未见异常。
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• 上腹部CT扫描
•
平扫显示肝内未见异常密度灶，表面
光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆
血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧
肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。
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• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯
曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、
腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；
各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、 CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
• 2、检查名称与检查方法或技术。
• 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。
• 4、影像学诊断结论及建议。
• 5、书写报告与审核报告医师签名。
门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双 下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下 肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧 膈面光整，双侧肋膈角锐利。 • 意见：支气管肺炎
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二、CT报告书写
• 头颅CT扫描 • 平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑
室系统大小﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽， 脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见 异常。 • 意见：头颅CT扫描未见异常。
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结论
• 印象或意见是诊断报告的结论部分，应与 “表现” 一致，要特别注意其真确性，但 也要把握好诊断的 “度”，既不能诊断不 足，也不能诊断过度。
8
•
具体示例演示
9
一、普通Ｘ线片报告
• 胸部正侧位
•
两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异
常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性
病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充
同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无 特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的 另一面。 • （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因 造成假象。要说明不能肯定的原因。 • （5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查 等等．
管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密
度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质
明确这些表现的意义。
6
四、影像学诊断结论
• 为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医 师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这 一检查结论。一般分为以下5种情况
• （1）正常或未见异常； • （2）病变肯定，性质肯定； • （3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断 有其局限性，同病异影异影同病，
3
三，报告内容
• 思维清晰，条理分明； • 布局合理，重点突出； • 描述全面，术语准确； • 结论严谨，建议合理；
4
三、报告内容
影像学表现
• （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即
阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如 “未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描 述未见异常的组织结构或器官； 如“见到”异常 则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、 密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到” 征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做 到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象）， 后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步 检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。
5
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发
现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以 外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然 发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c） 成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之 作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情 况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以
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• 胸部CT扫描
•
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分
布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。
纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，
强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
•
意见：胸部CT扫描未见异常。
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• 腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
•
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
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左侧髋关节正位
•
左侧股骨骨质结构完整，密度正常，
未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质
异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位
良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变
窄。相邻软组织未见异常。
• 意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节 的Ｘ线报告格式与此大致相同）
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• 头颅正侧位
•
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，
未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，
未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝
无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
•
意见：头颅平片未见异常。
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• 支气管肺炎
• 双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺
• 一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患 者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；
• 二，认真审核影像图像；
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二、规范化医学影像学诊断报告的格式
• 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量 保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大 小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像 学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。
医学影像报告书写规范
医学影像科
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一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用 的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊 断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因 此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程 中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见
受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。
•
意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）
椎间盘CT未见异常。
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• 上腹部CT扫描
•
平扫显示肝内未见异常密度灶，表面
光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆
血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧
肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。
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• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯
曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、
腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；
各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、 CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
• 2、检查名称与检查方法或技术。
• 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。
• 4、影像学诊断结论及建议。
• 5、书写报告与审核报告医师签名。
门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双 下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下 肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧 膈面光整，双侧肋膈角锐利。 • 意见：支气管肺炎
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二、CT报告书写
• 头颅CT扫描 • 平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑
室系统大小﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽， 脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见 异常。 • 意见：头颅CT扫描未见异常。
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结论
• 印象或意见是诊断报告的结论部分，应与 “表现” 一致，要特别注意其真确性，但 也要把握好诊断的 “度”，既不能诊断不 足，也不能诊断过度。
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•
具体示例演示
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一、普通Ｘ线片报告
• 胸部正侧位
•
两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异
常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性
病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充
同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无 特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的 另一面。 • （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因 造成假象。要说明不能肯定的原因。 • （5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查 等等．
管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密
度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质
明确这些表现的意义。
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四、影像学诊断结论
• 为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医 师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这 一检查结论。一般分为以下5种情况
• （1）正常或未见异常； • （2）病变肯定，性质肯定； • （3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断 有其局限性，同病异影异影同病，
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三，报告内容
• 思维清晰，条理分明； • 布局合理，重点突出； • 描述全面，术语准确； • 结论严谨，建议合理；
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三、报告内容
影像学表现
• （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即
阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如 “未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描 述未见异常的组织结构或器官； 如“见到”异常 则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、 密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到” 征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做 到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象）， 后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步 检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。
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（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发
现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以 外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然 发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c） 成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之 作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情 况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以
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• 胸部CT扫描
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平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分
布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。
纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，
强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
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意见：胸部CT扫描未见异常。
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• 腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
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平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见