影像报告书写规范精品PPT课件

• 意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节 的Ｘ线报告格式与此大致相同）
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• 头颅正侧位
•
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，
未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，
未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝
无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
•
意见：头颅平片未见异常。
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• 支气管肺炎
• 双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺
门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双 下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下 肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧 膈面光整，双侧肋膈角锐利。 • 意见：支气管肺炎
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二、CT报告书写
• 头颅CT扫描 • 平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑
室系统大小﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽， 脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见 异常。 • 意见：头颅CT扫描未见异常。
医学影像报告书写规范
医学影像科
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一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用 的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊 断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因 此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程 中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
• 一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患 者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；
• 二，认真审核影像图像；
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二、规范化医学影像学诊断报告的格式
• 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量 保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大 小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像 学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。
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结论
• 印象或意见是诊断报告的结论部分，应与 “表现” 一致，要特别注意其真确性，但 也要把握好诊断的 “度”，既不能诊断不 足，也不能诊断过度。
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•
具体示例演示
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一、普通Ｘ线片报告
• 胸部正侧位
•
两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异
常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性
病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充
脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见
受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。
•
意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）
椎间盘CT未见异常。
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• 上腹部CT扫描
•
平扫显示肝内未见异常密度灶，表面
光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆
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（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发
现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以 外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然 发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c） 成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之 作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情 况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以
明确这些表现的意义。
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四、影像学诊断结论
• 为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医 师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这 一检查结论。一般分为以下5种情况
• （1）正常或未见异常； • （2）病变肯定，性质肯定； • （3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断 有其局限性，同病异影异影同病，
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• 胸部CT扫描
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平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分
布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。
纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，
Байду номын сангаас
强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
•
意见：胸部CT扫描未见异常。
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• 腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
•
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见
同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无 特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的 另一面。 • （4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因 造成假象。要说明不能肯定的原因。 • （5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查 等等．
大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
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左侧髋关节正位
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左侧股骨骨质结构完整，密度正常，
未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质
异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位
良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变
窄。相邻软组织未见异常。
管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密
度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质
血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧
肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。
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• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯
曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、
腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；
各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、 CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
• 2、检查名称与检查方法或技术。
• 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。
• 4、影像学诊断结论及建议。
• 5、书写报告与审核报告医师签名。
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三，报告内容
• 思维清晰，条理分明； • 布局合理，重点突出； • 描述全面，术语准确； • 结论严谨，建议合理；
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三、报告内容
影像学表现
• （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即
阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如 “未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描 述未见异常的组织结构或器官； 如“见到”异常 则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、 密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到” 征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做 到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象）， 后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步 检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。