护理查房

• 血气分析：FIO240%,PH7.38， SPO295%，Glu:13.mmol/L,乳 酸15mmol/L,HCO3-:13mmol/L 、BE-B：-10.9mmol/L
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2017-10-10 15:30 微循
环障
碍，
可予
• 血气分析：FIO260%,PH7.42，SPO299%， Glu:4.1mmol/L,乳酸13.1mmol/L,HCO3-:15.6mmol/L
去甲 肾上 腺素
• DIC全套：Plt:48x109/l,PT:17.36s,TT18.46s，
升压
APTT:55.7s,fg:1.01/L,三P试验++，FDP+++,D二聚体
3.72ug/ml
警惕
• B超：胆囊炎、胆囊结石、胆囊壁增厚、脾肿大 • 无创心排：心排量正常、外周阻力降低
DIC， 已使用 低分子
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其他
• 既往史：无 • 过敏史：无 • 家族史：无
• 月经婚育史：144-- 5 2017-09-19,1-0-0-1
•
26-28
• 配偶及子女体健
8
体格检查
• T36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压106/59mmHg. • 神志清，精神萎靡，诉烦渴，营养中等，黏膜干燥，四肢
末梢紫绀，双瞳直径4mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸 音粗，可闻及少量湿性啰音，腹平坦，全腹软，右上腹有 压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音存在。
肝素抗
凝
17
2017-10-11
• 03:30 休克合并低蛋白血症， 输注B型RH阳性血浆325ml
• 07:00 神志清楚诉口渴，无创呼 吸机辅助通气，模式
S/T,FIO250%,f20次/分 IPAP16cmH2O,EPAP6cmH2O，脱 水量50ml/h,患者呼吸24~30次/分， SPO2 100%,偶有咳嗽、咳痰，痰 液黄白粘稠，量不多，自行咳出， 体温最高39℃，留取血培养，与药 物及物理降温，晨体温36.9℃.血压 仍与去甲肾上腺素维持
诊断
• 修正诊断 1. 胆道感染 2. 脓毒性感染 3. 多脏器功能不全 4. 肺部感染 5. 胆囊结石
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诊疗计划
• 心电监护 • 无创呼吸机辅助通气 • 抗感染、化痰、清除氧自由基、抑酸保护胃黏膜、抗凝、
纠酸、营养支持，床边血液透析维持内环境及清除炎症介 质等
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辅助检查
• 心电图：窦性心动过速，V3-V6导联T波低平； • 肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，两肺斑片影、结
15.84ug/ml
15
2017-10-10
• 02:00 乳酸持续大于 15mmol/L行右股静脉置管 行持续血液透析治疗。
• 血常规：WBC： 6.56x109/L,N78.6%,淋巴细胞 6.1%，血小板计数70X109/L, 血红蛋白88g/l
符 合 感 染
• 13:15 休克合并低蛋白血 • PCT:7.03ng/ml
• 血气分析：PH7.21，乳酸 15mmol/L，HCO310.4mmol/L，BE-B-
16mmol/L
• 血常规 WC:10.57X109/L,N82.3%, 淋巴细胞9.5%
• 粪隐血试验：阳性
• 生化：TNT23.74ng/ml\葡 萄糖1.6mmol/L，
LDH>9000u/L
• 凝血常规：D二聚体
护理查房
1
• 病例介绍——刘萍 • 护理计划——刘绮嫣 • DVT预防与护理——刘萍 • 抗凝药物应用及护理——刘绮嫣
内容
2
查房目的
• 了解胆道感染、感染性休克患者的护理措施 • 掌握DVT的预防与护理 • 了解抗凝药物应用及护理
3
病例介绍
刘萍
4
基本资料
• 姓名：李翠红 • 性别：女 • 年龄：46岁 • 住院号：1383164 • 主诉：间断咳嗽伴胸闷气喘11月余，再发伴加重10余天 • 入院时间：2017年10月9日
6
现病史（入院时）
• 入抢救室时神志清楚，HR140次/分， BP97/70mmHg,SPO296%,RR21次/分，T36.5℃，血气 分析示PH7.07、SPO290%、Glu1.9mmol/L、乳酸 >15mmol/L、HCO3-:3.8mmol/L、BE-B：24.3mmol/L， 急诊立即予补液、升糖及纠酸维持内环境等对症治疗。腹 部CT示胆囊结石、胆囊炎、胆汁淤积，查体肝区叩击痛， 墨菲征阳性,普外科会诊考虑暂无手术指征，建议予禁食、 抗感染维持内环境治疗。经补液后复测血气乳酸无下降， 并出现血压进一步下降，呼吸急促，病情危重，转入我科 治疗。
节影，感染可能； • 全腹部CT：肝小低密度影，胆囊内密度增高：胆囊结石、
胆汁淤积、胆囊炎可能，后腹膜腔见小淋巴结影。
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病程
14
2017-10-09
• 20:40：入院
• 22:30：行右锁骨下静脉 置管，补液监测中心静脉 压。
• 23:15：危急值报告血糖 1.6mmol/L,高糖持续静脉 泵入。
诊
症，输注B型RH阳性血浆 • 尿常规：酮体+，潜血+
断
•
325ml 15:30 体温最高腋下38℃，
• •
T3、T4、TSH↓
病情危重考虑低 T3综合征
生化：白蛋白15g/l,LDH4974u/l,
行院内联合会诊，明确脓 • 前脑利尿钠肽：865pg/ml
毒症诊断，继续给予CRRT 治疗，抗真菌及革兰氏阴 性菌、生理量剂激素治疗
9
• 疼痛评分：5点口述法：0分 • bathel评分：15分，重度依赖 • braden评分：13分，中度危险 • 坠床评分：2分 • autar评分：7分 低危 • 身体约束评分：12分 预防性约束 • 导管滑脱风险评估：11分 II度
护理评分
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• 初步诊断 1. 肺部感染 2. 胆道感染 3. 脓毒性休克 4. 多脏器功能不全 5. 胆囊结石
5
现病史（wk.baidu.com前）
• 患者11月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声 咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白粘痰，痰液可自行咳出， 胸部CT示两肺多发磨玻璃影，相关抗原检查均未见异常， 予积极抗感染、化痰等治疗后好转出院，出院后长期服用 “泼尼松片”，后多次因咳嗽咳痰住院治疗，症状好转后出 院。10余天前患者受凉后出现咳嗽加重，白粘痰为主，夜 间干咳明显，胸部CT示两肺多发高密度影，考虑感染 （机遇性？）于抗感染抗真菌等治疗，住院过程中间断发 热，最高体温38.5℃。昨日夜间患者突然出现胸闷气喘症 状加重，伴少许干咳，病情危重转我院治疗。