自发性腹膜炎的诊治进展

自发性腹膜炎的诊治进展
自发性细菌性腹(bacterialperitonitis,sbp)又称原发性腹膜炎,是发生在肝硬化基础上得腹水感染.此种感染是在没有明确得腹腔内病变来源如内脏穿孔或脓肿下发生得.发生率约为8％～27％,死亡率高达48％～57％,为肝硬化重要致死缘故之一.因此早期发觉、及时治疗sbp有非常重要得临床意义.本文就近几年对sbp得研究进展作一综述,旨在拓宽临床工作中得治疗思路.
1 概述
自发性腹膜炎感染得病原菌以肠道革兰阴性杆菌为主,约占全部病例得2／3.由革兰阳性细菌引起者不到1／3.由于腹膜具有较高得氧电位,故厌氧菌引起者非常少,文献报道约占2％～5％.
2 sbp得发病机制
自发性腹膜炎感染细菌得来源要紧为胃肠道,但其侵入腹腔感染得机制尚未完全清晰.肠道细菌可经血流、淋巴系统,或直截了当穿透肠壁进入腹腔而引起感染.此外,肝硬化患者因肝脏受损明显,其单核吞噬细胞系统得功能亦相应下落.具体表现在枯弗细胞得吞噬活性下落,对外源物质包括细菌得吞噬清除减低.因而经门脉来得肠道细菌亦可经肝而侵入血循环引起菌血症或败血症.然后细菌随血流被带回腹膜引起腹腔感染.此外,在肝硬化腹水患者发生自发性腹膜炎得危险因素除与基础疾病得严峻程度有关外,高龄、高血清胆红素水平、消化道出血、腹水中蛋白水平低均为重要得易患因素.其中腹水蛋白水平为判定自发性腹膜炎发生或复发,以及患者预后得重要预测因素.文献报道如腹水蛋白>10g／l得患者,非常少发生自发性腹膜炎.即使在腹水蛋白<10g／l得患者中,患者对抗生素得治疗反应及预后亦与蛋白水平呈正相关.腹水蛋白高得患者,在自发性腹膜炎操纵后,医学上亦较少再次复发.
3 自发性腹膜炎得临床表现
肝硬化腹水并发得sbp临床表现不典型,大约1/2-2/3得病人可有发热,半数病人有腹痛.一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水得迅速增长、对利尿剂治疗反应差.大约10%得病人仅表现为肝性脑病.体格检查：部分病人可发觉腹部有轻重不等得压痛,腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见.
4 自发性腹膜炎得诊断
大多数sbp有提示腹膜感染得症状和/或体征,专门是腹痛、发热和胃肠动力改变.部分病人得sbp能够表现为肝功能减退(如出现肝性脑病) 或肾功能衰竭作为要紧或唯一得表现.也能够没有症状或仅有非常轻得症状,故诊断要紧依靠腹水检查,腹水检查得重点是细胞计数及细菌培养.细胞计数可受到原有大量腹水得妨碍,而细菌培养即使在临床症状明显或腹水细胞明显增高得患者中,阳性率亦仅30％～60％.因此,自发性腹膜炎得诊断应该要紧建立在局部炎症反应证据得确定上,例如腹水白细胞明显升高.依照国际腹水专家小组得推举(internationalascites club iac),并依照新近资料分析显示,如腹水中性多核粒细胞(pmn)>250×10.／l,诊断自发性腹膜炎敏感性最高,而当pmn>500×10.／l时,则诊断得特异性最高.在国内临床诊断自发性腹膜炎仍要紧依靠腹水细胞计数.
5 自发性腹膜炎得治疗
5．1一般治疗
严格卧床休息,给予足量得热量及维生素,防止负氮平衡和水电解质紊乱；加强保肝、支持和对症治疗；提高血中蛋白得浓度,应用利尿剂以利尿、减少腹水.
52抗菌药物得选用由于腹水培养需一定时刻才能获得细菌学及抗生素敏感试验得结果,加之阳性率不高,自发性腹膜炎依靠腹水pmn>250 x 10 ／l作出诊断后,应马上开始经验性得抗菌治疗.鉴于感染腹水得细菌要紧来自肠道革兰阴性杆菌及少数肠道阳性球菌,要求选用抗生素应有较广得抗菌作用和较高得腹水药物浓度,临床报道推举首选3代头孢菌素.多数文献
推举有效得药物为头孢噻肟(cefotaxime).通过随机对比研究证实,单用头孢噻肟不仅
较氨苄青霉素联合妥布霉素操纵自发性腹膜炎更有效,而且没有明显肾毒性,亦未发生二重感染.剂量和疗程得随机对比研究显示,头孢噻肟2g／6h与2g／12h比较,在操纵腹膜炎和存活率上是相似得.而5d疗程与10d疗程比较,从感染得操纵,住院中自发性腹膜炎得复发,住院得病死率等,亦显示相同得疗效.采纳较小剂量短疗程头孢噻肟治疗自发性腹膜炎,不仅可获得中意得疗效,极低得副作用,而且治疗费用亦可获得有效得操纵.
氨基糖苷类明显得肾毒性,氨曲南对球菌得疗效较差,故均不推举用于开始得经验性抗菌治疗.广谱半合成青霉素类,如阿莫西林、哌拉西林等,专门是联合酶抑制剂,对治疗自发性腹膜炎亦有较高得疗效.口服抗生素仅限于用在没有其它并发症得自发性腹膜炎患者.抗菌治疗对自发性腹膜炎得疗效可达90％,其评价得标准包括腹膜炎得症状和体征消逝和腹水pmn计数减少,外周血白细胞恢复正常,以及腹水培养阴转.推举对自发性腹膜炎患者抗菌治疗48小时后应再作腹水穿刺检查.其pmn计数得变化是初步判定抗生素疗效得最佳指标.
53 尽快得操纵和消除腹水,对感染得操纵有重要作用.有报道采纳大量穿刺放腹水配合抗菌治疗,获得迅速操纵腹膜炎得疗效.如患者肾功正常,亦可在抗菌治疗得同时,加强利尿以尽量消除腹水,有助于感染得操纵.但在处理腹水时应专门注意维持患者得有效血容量,以免进一步加重肾脏损害.专门是大量放腹水要求一次穿刺引流腹水4升以上.为此必须按照每升腹水给予(8～10)g白蛋白静脉输入,并注意操纵排放腹水得速度,幸免发生循环衰竭,肾血流灌注明显减少得严峻后果. 54 调节sbp患者得免疫功能
有研究表明胸腺肽d 能促进t细胞成熟和妨碍免疫调节细胞功能.可调节肝硬化并发sbp患者t淋巴细胞亚群,提高机体免疫功能,抑制有害炎症介质得产生,还可促进肝
细胞得再生和肝组织得重建.中草药在调节免疫功能方面也有非常好得效果,如血必净注射液具有对抗细菌毒素、落低内毒素水平．对抗单核一巨噬细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞等释放内源性得炎症介质得作用.其优势在于：①阻断或减弱内毒素及其诱导产生得细胞因子得毒害损伤作用(解毒)；②救治急性虚症与恢复机体得自我调节机制(扶正)；③更有效地防治弥散性血管内凝血(活血化瘀)ⅲ].
55益生菌预防肝硬化自发性腹膜炎得疗效
自发性腹膜炎是指肝硬化腹水患者腹腔无脏器穿孔得腹膜急性细菌感染,是晚期肝硬化患者常见得严峻并发症之一.国外报道其占住院肝硬化腹水患者得9．7％一35．4％_2 j,国内报道约10％一30％,6个月复发率为43％,12个月复发率为69％,2 年内复发率达74％,病死率高达50％～90％.肝硬化时,小肠细菌过生长(sibo)是引起自发性腹膜炎得要紧缘故,sibo时(尤其是革兰阴性菌)可使小肠黏膜通透性增加,肠道屏障功能障碍
,进而导致菌群易位和内毒素血症,随门脉系统进入肝脏得内毒素可激活肝脏得巨噬细胞．kupffer细胞释放细胞因子,如il-2、il-6、tnf一和氧自由基等,使组织缺血、缺氧、细胞代谢障碍,加重肝脏损伤l2 j,严峻者甚至并发肝性脑病.肝硬化患者发生sbp要紧是由于细菌移位.肝硬化合并sibo时,由于肠道细菌过度生长、免疫力低下和肠壁通透性得改变,患者肠道细菌可通过淋巴系统或直截了当通过屏障作用减弱得肠壁进入腹腔而导致自发性腹膜炎；另外,由于门一体侧支循环开放,肠道细菌可躲避肝脏枯否细胞得吞噬作用而入血,引起菌血症,甚至败血症,形成血源播散性sbp.针对其发病机制,预防方面要紧在于调节肠道细菌,纠正小肠细菌过生长引.有学者通过选择性清除肠道革兰阴性杆菌,显著落低sbp得发生率,以往建议诺氟沙星400 mg,口服,每el 1次,直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡,可预防sbp复发¨引.据文
献报道,口服喹诺酮类抗生素能明显落低sbp复发率j,该药不易被肠道汲取,对革兰阴性菌有高度活性,抑制肠道细菌得同时,可显著增加患者腹水和血清中补体 c 得浓度,增加杀菌力,且不良反应较少.最近另有文献报道,肝硬化腹水患者在常规护肝、利尿等治疗得基础上,加用益
生菌类制剂进行干预,可减少sbp得发生率¨ .其机理在于,益生菌能分泌有益活性成分,减少其他细菌得底物,产生得过剩发酵产物妨碍有害菌群生长,可汲取有害细菌产生得毒素,还能增强胃肠道局部免疫功能、促进肠道蠕动、竞争性定植,抑制肠道有害菌得过度生殖和迁移,抵制外来微生物得入侵l ,发挥明显得抗感染作用,从而预防sbp.因此,选择有效方法防止sbp发生,关于延长肝硬化患者得生命具有重要意义.小剂量诺氟沙星与双歧三联活菌胶囊在预防sbp得发生上具有同样效果,复发率低,两组与对比组相比,差异均有统计学意义.益生菌及抗生素均能有效落低肝硬化自发性腹膜炎小肠细菌过生长得阳性率.因此,临床上一旦诊断肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎应马上给予第三代头孢菌素和第三代喹诺酮类抗生素联合治疗,疗程为l0～14 d.关于预防sbp得发生,笔者认为,可选用第三代喹诺酮类抗生素(诺氟沙星200 mg,每日1次,连用6个月)预防肝硬化腹水并自发性腹膜炎.本药疗效确信,用药安全、方便、经济实惠,复发率低,依从性好,值得临床推广.益生菌对操纵小肠细菌过生长更有效.小肠细菌过生长与肝硬化患者血清内毒素水平有显著相关性¨.内毒素是存在于革兰阴性(g一)细菌细胞壁内得脂多糖(lps),肝硬化患者易发生内毒素血症,而内毒素水平得高低是门脉高压形成及持续存在得重要因素_l .因此,推测通过操纵sibo能达到减轻或操纵内毒素血症得目得.在肝硬化患者中,注意维持肠道微生态平衡,保持大便畅通,应用有利于调节肠道菌群得微生态制剂,对预防sbp及落低门脉高压有一定价值,应用微生态制剂(如双歧杆菌和乳酸杆菌等)后,患者血氨及内毒素水平明显下落j.可见微生态制剂对肝硬化及其内毒素血症、自
发性腹膜炎、肝性脑病有一定得治疗作用.。