自发性细菌性腹膜炎
自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗
自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗自发性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的严重并发症和重要死亡原因之一。
SBP的致病菌多为需氧菌（G-），早期症状不明显，及早诊断和及早应用抗生素治疗是治疗SBP的关键。
本文针对SBP的早期诊断和治疗进行综述。
标签：自发性腹膜炎；诊断；治疗；抗生素自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（spon-taneous bacterial peritonitis,SBP），是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，病死率高[1]，是由致病菌经肠道、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下发生于腹腔的感染。
自发性腹膜炎保持着稳定的发病率和高复发率[2-3]，所以早期诊断和及早治疗至关重要。
1 SBP的诊断SBP的早期诊断对于及时采取有效的治疗措施，提高预后有着重要的意义。
目前，广为接受的SBP的诊断指标为：①病史、症状和（或）体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）计数>0.25×109/L，血性腹水（当腹水中红细胞计数>10×103/mm3，常为恶性肿瘤或结核所致，偶尔也可由穿刺或严重凝血机制障碍所引起）的患者，可致腹水白细胞及PMN升高，可用每250个红细胞减去1个PMN计数的校正方法来计算腹水PMN；④排除继发性感染，出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎，治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者；腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者的腹水有两项下列表现者，即葡萄糖＜50 mg/dl，蛋白浓度＞10 g/L，LDH＞225 U/L[4]。
另外，还有两种类型SBP：培养陰性的中性粒细胞腹水（Culture negative neutrocytic ascites，CNNA）和细菌性腹水（Bacteras-cites），诊断标准分别为，CNNA：①腹水细菌培养；②腹水PMN计数500/mm3；③排除继发性腹膜炎；④30 d内未使用抗生素治疗；细菌性腹水：①腹水细菌培养（+）；②腹水PMN 计数＜250/mm3；③无明显腹腔内感染灶。
自发腹膜炎诊断标准
自发腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎是指腹膜炎的发病与外部因素无关，通常由腹腔
内其他器官的炎症或感染引起。
其诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等
症状。
腹痛通常为剧烈持续性疼痛，且常常加重。
2. 体征，医生在体格检查中可能发现患者腹部压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性等体征。
3. 实验室检查，血液检查可能显示白细胞计数增高、C反应蛋
白和降钙素原水平升高等炎症指标的异常。
4. 影像学检查，腹部超声、CT或MRI检查可以帮助确认腹腔
内炎症的存在，评估病变范围和严重程度。
5. 腹腔穿刺，腹腔穿刺获得的腹水可以进行细菌培养和化验，
有助于确定腹膜炎的病原体和炎症程度。
综合以上几个方面的信息可以帮助医生做出自发性腹膜炎的诊
断。
需要指出的是，诊断自发性腹膜炎时，医生还需排除其他可能引起类似症状的疾病，确保诊断的准确性。
自发性细菌性腹膜炎的抗感染治疗
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的抗感染治疗SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。
区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。
肝硬化腹水患者住院48 h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
01经验性抗感染治疗单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。
由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。
对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。
初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。
对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。
可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。
但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。
研究发现：肝硬化院内SBP患者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。
因此，院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。
肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗
建议
19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。
20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温>100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。
建议
9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；
10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；
建议
12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g 白蛋白；
13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；
诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。
腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。
腹水检测项目
1. 细胞计数(PMN); 2. 总蛋白； 3. 白蛋白； 4. 细菌培养； 5. LDH；
6. ALP; 7. CEA; 8. 葡萄糖； 9. 细胞学检查； 10. 分枝杆菌培养；
除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、
没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾
功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿
路阻塞，或肾实质病变；
肝肾综合征的治疗
1. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质 平衡；
4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；
腹水的治疗
针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；
自发性细菌性腹膜炎的诊治规范
细菌 培养 阳性 ； 腹水 Ｐ ⑧ ＭＮ计 数 ≥０２ ｘ ０ Ｌ ④ ． １９ ； ５ ／ 排除继 发感染 ， 中（） 是主要 诊断依据 。 其 至③
６ Ｓ Ｐ的鉴 别诊 断 Ｂ Ｓ Ｐ应 与继 发性 腹膜 炎 、 核性 腹膜 炎 、 性 Ｂ 结 癌
腹膜炎及胰 性腹水进行 鉴别 。自发性与继发性腹膜
炎 的鉴别诊断很 重要 ， 因为继发 性细菌性 腹膜 炎除
是 大多数可疑 的 Ｓ Ｐ 通 过常规腹 水涂 片和培 养方 Ｂ，
法 为阴性 ， 故容易漏诊 。 ｕ ｙ ｎ 改用新 的培养方 Ｒ ｎｏ 等
能正 常 者（２ ； 腹 水 补 体 、 维 连 接素 和 免 疫 １％）② 纤 球蛋 白等减 少 ， 去 调理 活性 ， 能杀灭 细菌 。细 失 不 菌进入体循 环 ， 成 自发 性菌血 症 。血 中细菌进入 形
肝 淋 巴液 ， 过 Ｇｉ ｏ 囊 ， 透 ｌ ｓｎ ｓ 接种 到腹 水 ， 成细 菌 形
２ ． 细 菌感染 腹 腔途 径 ．５ ２
① 淋 巴途径 ：肠道 细
菌一 肠淋 巴循 环一 体循 环 ，即细菌从 肠腔 转移到
淋巴结中， 然后发生菌血症和腹水感染 ， 这是主要
途 径 ；② 门静脉途 径 ：肠 道细 菌穿过 肠壁 毛细血
管 门静 脉 系统体 循环 ； 腹膜 途径 ： ③ 肠道 细菌一
克雷 白杆 菌 、 炎链 球 菌及 其他链 球 菌属 ； 他少 肺 其
见 的细 菌 有 葡萄 球 菌 、 肠球 菌 、 粪 产碱 杆菌 、 流感 嗜血 杆菌 、 猪霍 乱 沙 门 氏菌等 ； 厌氧 菌感染 非常罕
见。
胞 的再生提供 条件 和 时间 ，也是 等待 肝移 植 的过
度 疗法 ， 用 于急 、 性 Ｈ ２期 以 上 ＨＥ者 需 慎 可 慢 Ｅ，
自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水，非腹内脏器感染引发的急性自发性细菌性腹膜炎。
可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。
肝硬化门脉高压时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。
致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎球菌、链球菌等。
一、发病机制1．肠道细菌侵入腹腔几率增加向发性自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。
正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌．严或f病时小肠内细菌L移易位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵人的机会而引起肠源性感染＿－一般认为其进人腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠向少数细菌外，其他部位皆无菌。
肝硬化时肠道细菌分布异常，约75％患者回肠甚至空肠／·二指肠内有大量杆菌繁殖。
肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过缓膜上皮进入门静脉系统。
有70％～80％门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过猪膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏人腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠动膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。
2．宿主防御功能低下①体液免疫异常。
这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、C5a、C567）减少。
②细胞免疫功能降低。
③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能80％是由肝巨噬细胞完成的。
透射电镜下正常肝组织中20～30个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。
肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。
肝巨噬细胞调理素——纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。
自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究综述
自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究综述
自发性细菌性腹膜炎是一种严重且常见的腹部感染疾病。
该病病因复杂，诊断和治疗也有一定的难度，因此对其进行研究和综述是非常必要的。
自发性细菌性腹膜炎是指没有明显外源性感染来源，且腹腔内存在广谱耐药细菌引起的腹腔感染。
该疾病常见于肝硬化、肾病综合症等患者，并且容易发生腹部内脏感染，如肝脓肿、脾脓肿等。
临床表现主要包括发热、腹痛、腹胀等，严重时可导致腹腔脓肿、败血症等并发症。
自发性细菌性腹膜炎的诊断主要通过临床症状、体征和实验室检查来确定。
患者的病史和临床表现是诊断的重要依据，如肝硬化患者常出现腹腔感染。
体征包括腹部压痛、反跳痛等。
实验室检查包括血常规、肝肾功能、血培养等指标，可以帮助确定是否存在感染并评估病情的严重程度。
自发性细菌性腹膜炎的治疗主要包括抗感染治疗和液体支持治疗。
抗感染治疗是关键措施，选择适当的抗生素可以有效控制感染的发展。
常用的抗生素包括青霉素类、第三代头孢菌素类、氨基糖苷类等。
液体支持治疗主要通过输液和营养补充来维持患者的水电解质平衡，改善全身情况。
自发性细菌性腹膜炎是一种临床上常见的腹部感染疾病，其病因复杂，诊断和治疗都有一定的难度。
我们需要加强对该疾病的研究和综述，以便更好地认识和治疗这一疾病。
未来可以通过临床研究和实验室实验等方法来提高对自发性细菌性腹膜炎的认识，并探索新的治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
应用白细胞酯酶试纸诊断自发性细菌性腹膜炎
应用白细胞酯酶试纸诊断自发性细菌性腹膜炎陈晨;孔德润;许建明【摘要】自发性细菌性腹膜炎是肝硬化失代偿期的严重并发症之一,早期诊治对改善患者的预后尤为重要,但是现有的检验方法难以满足这一需要.近年来,国内外文献对白细胞酯酶试纸诊断自发性细菌性腹膜炎进行了研究.该文综述了白细胞酯酶试纸应用于腹水检验中的尚存问题及可能的解决方法.%Spontaneous bacterial peritonitis is one of the severe complications in patients with decompensated cirrhosis. Early diagnosis and treatment is particularly important in decreasing its mortality, but the existing tests are not quite satisfying. Recently many articles a-bout leucocyte esterase reagent strips were reported at home and abroad. In this article,the remaining problems of leucocyte esterase reagent strips in diagnosing spontaneous bacterial peritonitis and the possible solutions were reviewed.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2012(016)008【总页数】3页(P1161-1163)【关键词】白细胞酯酶试纸;自发性细菌性腹膜炎;肝硬化【作者】陈晨;孔德润;许建明【作者单位】安徽医科大学第一附属医院消化内科,安徽,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院消化内科,安徽,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院消化内科,安徽,合肥,230022【正文语种】中文自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，在肝硬化患者中的发生率为7% ～30%［1］，其诊断的金标准为腹水多形核白细胞计数(PMN)≥250/mm3。
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• 发生1 次SBP 后1 年生存率为30% ～ 50%， 2 年生存率为25% ～ 30%
SBP 的易发因素
• 全身防御和抗感染免疫功能严重减退。 包括单核吞噬系统功能减退，白蛋白合成障碍，营养不良， 脾功能亢进
• 肝脏免疫防御能力减退。 肝硬化患者肝内Kupffer 细胞数量明显减少乃至消失，功 能减退; 从肠道进入的细菌或毒素等直接进入体循环; 肝 细胞功能减退
• 革兰阴性菌36 株, 占56. 3% ; 革兰阳性菌 28 株, 占43. 7%
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
病 原-3
• 2007 年革兰阳性菌占细菌总数的33. 3% • 2008 年革兰阳性菌占细菌总数的45. 0% • 2009 年革兰阳性菌占细菌总数的46. 9% • 革兰阳性菌有逐年递增的趋势。 • 3年革兰阳性菌所占比例无统计学意义
腹水大量或严重腹水，显著的腹部膨隆
治疗 无需治疗 限制钠的摄入和利尿剂 腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂
占国清，等.实用肝脏病杂志.2010，13（6）：414-417
中国SBP的诊断标准-1
• 发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺 激征
• 腹水白细胞计数>0.5×109/L，多形核 白细 胞（PMN）计数>50%，腹水培养有致病菌 生长或涂片阳性者，可确诊为SBP
• 腹水pH<7.30 • 腹水乳酸盐>6.63mmol/L • 腹水鲎试验（测定内毒素）阳性 • SBP血清和腹水IL-6 、TNF-α显著高于非
感染者
欧洲SBP的诊断-1
• 所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔穿 刺术以排除SBP
• 有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、 消化道症状，以及肝功能和/或肾功能恶化、肝性 脑病的患者也应进行诊断性腹腔穿刺
自发性细菌性腹膜炎
• 王文奇 • 山东省千佛山医院
定义
• 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是指由非腹腔 内脏穿孔或损伤引起的腹膜炎
流行病学
• 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP 占 25%，尿路感染占20%，肺炎占15%
• 早年报告SBP 的病死率高达90%，近年病 死率大大下降，但仍高达20%左右
• 郑越超等.SBP 病史、腹水总蛋白、血清总胆红素 和C 反应蛋白4 个因素是肝硬化腹水患者并发SBP 的独立高危因素
• 刘需祥.腹水蛋白≤10 g/L 组SBP 发生率为72.9%； 血清总胆红素>51.3μmol/L 组SBP 发生率为 53.8%；伴有腹泻组SBP 发生率为46.3%；有消 化道出血史组SBP 发生率为81.0%
病 原-1
• 腹水培养显示SBP以单一的细菌感染为主, 厌氧菌感染及混合感染少见
• 革兰阴性与革兰阳性细菌的比例分别为 70%与30%左右
• 革兰阴性菌感染最常见大肠杆菌、肺炎克 雷伯杆菌
• 革兰阳性菌最为常见肺炎链球菌BP 患 者中, 共分离出病原菌27 种, 均为单一细菌
• SBP 的诊断标准是镜下腹水中性粒细胞计数＞ 250 /mm3
• 腹水培养常为阴性，腹水培养并非SBP 诊断所必 需，对指导抗生素治疗有重要意义
• 所有怀疑SBP 的患者在开始抗生素治疗之前都应 进行血培养
欧洲SBP的诊断-2
• 腹水中性粒细胞计数＜ 250/mm3 ,腹水 培养阳性，称为细菌性腹水.如患者有全 身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
病 原-4
• 64 例标本中有59例进行药敏试验 • 未出现耐药者6 株( 10. 2% ) , • 单药耐药者5 株( 8. 5%) , • 多药耐药菌, 有39 株( 66. 1% ) 。
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
临床表现
• 临床上以缓慢 、亚急性起病者多见 • 以发热、腹部胀痛为主.近半数患者起病隐
匿仅有腹部不适、腹痛 • 对利尿剂无反应，腹水持续增长的趋势 • 可出现压痛、反跳痛 ，腹水征阳性
腹水分级 1级 2级
腹水分级和治疗建议
定义 少量腹水，仅通过超声检测到
中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆
3级
郭强.中国医院用药评价与分析.2009，9 （5）：359-360
SBP的发病机制
• 机体防御功能削弱：肝硬化、营养不良、脾功能 亢进，干扰降低了免疫功能
• 肠道细菌分布异常：肝硬化患者的小肠上部、空 肠回肠均有大肠杆菌繁殖，肠黏膜屏障损伤等， 细菌可通过肠壁进入腹腔
• 菌血症：肝静脉流出受阻，肝淋巴流量增加，肝 血窦淤血，门脉压力增加，肠道、门静脉内细菌 与带菌的淋巴液可自淤血的肝窦壁溢出，经肝门 淋巴丛 漏入腹腔；或经门静脉与肝静脉吻合支、 或经门-体循环短路直接进入体循 环，引起菌血 症及腹膜感染
• 凡腹水白细胞计数>0.3×109/L， PMN>50%，结合临床表现，可诊断为SBP
• 凡腹水白细胞计数>0.3×109/L， PMN>25%，既往无临床表现，应视作为菌 腹水症（Bacteriascites），应高度怀疑 SBP， 并按SBP治疗
中国SBP的诊断标准-2
• 如腹水检查不能达到上述标准，下列试验 阳性者，也可诊断为SBP腹水
• 胃肠道屏障功能和抗感染能力减退。 门脉高压性胃肠病变使胃肠道黏膜天然免疫屏障的功能降 低。肝硬化患者通常存在肠道菌群失调，细菌一旦进入腹 腔则很容易建立感染状态
• 侵入性操作。 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝、置管、导尿 、导 管检查等
• 医院感染。
SBP的高危因素
• 肖海刚等.TBIL ＞ 51. 3 μmol /L、ALB ＜ 28 g /L、PTA ＜ 40% 是慢性乙型肝炎肝硬化并发自 发性细菌性腹膜炎的独立的相关高危因素
• 当培养结果阳性时，应再次腹腔穿刺。 如腹水中性粒细胞计数＞ 250/mm3 ，应 按照SBP 治疗; 如中性粒细胞计数仍＜ 250/mm3 ，应继续随访