自发性细菌性腹膜炎
自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗
自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗自发性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的严重并发症和重要死亡原因之一。
SBP的致病菌多为需氧菌（G-），早期症状不明显，及早诊断和及早应用抗生素治疗是治疗SBP的关键。
本文针对SBP的早期诊断和治疗进行综述。
标签：自发性腹膜炎；诊断；治疗；抗生素自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（spon-taneous bacterial peritonitis,SBP），是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，病死率高[1]，是由致病菌经肠道、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下发生于腹腔的感染。
自发性腹膜炎保持着稳定的发病率和高复发率[2-3]，所以早期诊断和及早治疗至关重要。
1 SBP的诊断SBP的早期诊断对于及时采取有效的治疗措施，提高预后有着重要的意义。
目前，广为接受的SBP的诊断指标为：①病史、症状和（或）体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）计数>0.25×109/L，血性腹水（当腹水中红细胞计数>10×103/mm3，常为恶性肿瘤或结核所致，偶尔也可由穿刺或严重凝血机制障碍所引起）的患者，可致腹水白细胞及PMN升高，可用每250个红细胞减去1个PMN计数的校正方法来计算腹水PMN；④排除继发性感染，出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎，治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者；腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者的腹水有两项下列表现者，即葡萄糖＜50 mg/dl，蛋白浓度＞10 g/L，LDH＞225 U/L[4]。
另外，还有两种类型SBP：培养陰性的中性粒细胞腹水（Culture negative neutrocytic ascites，CNNA）和细菌性腹水（Bacteras-cites），诊断标准分别为，CNNA：①腹水细菌培养；②腹水PMN计数500/mm3；③排除继发性腹膜炎；④30 d内未使用抗生素治疗；细菌性腹水：①腹水细菌培养（+）；②腹水PMN 计数＜250/mm3；③无明显腹腔内感染灶。
自发腹膜炎诊断标准
自发腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎是指腹膜炎的发病与外部因素无关，通常由腹腔
内其他器官的炎症或感染引起。
其诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等
症状。
腹痛通常为剧烈持续性疼痛，且常常加重。
2. 体征，医生在体格检查中可能发现患者腹部压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性等体征。
3. 实验室检查，血液检查可能显示白细胞计数增高、C反应蛋
白和降钙素原水平升高等炎症指标的异常。
4. 影像学检查，腹部超声、CT或MRI检查可以帮助确认腹腔
内炎症的存在，评估病变范围和严重程度。
5. 腹腔穿刺，腹腔穿刺获得的腹水可以进行细菌培养和化验，
有助于确定腹膜炎的病原体和炎症程度。
综合以上几个方面的信息可以帮助医生做出自发性腹膜炎的诊
断。
需要指出的是，诊断自发性腹膜炎时，医生还需排除其他可能引起类似症状的疾病，确保诊断的准确性。
自发性细菌性腹膜炎的抗感染治疗
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的抗感染治疗SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。
区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。
肝硬化腹水患者住院48 h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
01经验性抗感染治疗单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。
由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。
对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。
初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。
对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。
可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。
但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。
研究发现：肝硬化院内SBP患者随机接受美罗培南联合达托霉素比头孢他啶更有效。
因此，院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。
肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗
建议
19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。
20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温>100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。
建议
9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；
10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；
建议
12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g 白蛋白；
13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；
诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。
腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。
腹水检测项目
1. 细胞计数(PMN); 2. 总蛋白； 3. 白蛋白； 4. 细菌培养； 5. LDH；
6. ALP; 7. CEA; 8. 葡萄糖； 9. 细胞学检查； 10. 分枝杆菌培养；
除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、
没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾
功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿
路阻塞，或肾实质病变；
肝肾综合征的治疗
1. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质 平衡；
4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；
腹水的治疗
针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；
自发性细菌性腹膜炎的诊治规范
细菌 培养 阳性 ； 腹水 Ｐ ⑧ ＭＮ计 数 ≥０２ ｘ ０ Ｌ ④ ． １９ ； ５ ／ 排除继 发感染 ， 中（） 是主要 诊断依据 。 其 至③
６ Ｓ Ｐ的鉴 别诊 断 Ｂ Ｓ Ｐ应 与继 发性 腹膜 炎 、 核性 腹膜 炎 、 性 Ｂ 结 癌
腹膜炎及胰 性腹水进行 鉴别 。自发性与继发性腹膜
炎 的鉴别诊断很 重要 ， 因为继发 性细菌性 腹膜 炎除
是 大多数可疑 的 Ｓ Ｐ 通 过常规腹 水涂 片和培 养方 Ｂ，
法 为阴性 ， 故容易漏诊 。 ｕ ｙ ｎ 改用新 的培养方 Ｒ ｎｏ 等
能正 常 者（２ ； 腹 水 补 体 、 维 连 接素 和 免 疫 １％）② 纤 球蛋 白等减 少 ， 去 调理 活性 ， 能杀灭 细菌 。细 失 不 菌进入体循 环 ， 成 自发 性菌血 症 。血 中细菌进入 形
肝 淋 巴液 ， 过 Ｇｉ ｏ 囊 ， 透 ｌ ｓｎ ｓ 接种 到腹 水 ， 成细 菌 形
２ ． 细 菌感染 腹 腔途 径 ．５ ２
① 淋 巴途径 ：肠道 细
菌一 肠淋 巴循 环一 体循 环 ，即细菌从 肠腔 转移到
淋巴结中， 然后发生菌血症和腹水感染 ， 这是主要
途 径 ；② 门静脉途 径 ：肠 道细 菌穿过 肠壁 毛细血
管 门静 脉 系统体 循环 ； 腹膜 途径 ： ③ 肠道 细菌一
克雷 白杆 菌 、 炎链 球 菌及 其他链 球 菌属 ； 他少 肺 其
见 的细 菌 有 葡萄 球 菌 、 肠球 菌 、 粪 产碱 杆菌 、 流感 嗜血 杆菌 、 猪霍 乱 沙 门 氏菌等 ； 厌氧 菌感染 非常罕
见。
胞 的再生提供 条件 和 时间 ，也是 等待 肝移 植 的过
度 疗法 ， 用 于急 、 性 Ｈ ２期 以 上 ＨＥ者 需 慎 可 慢 Ｅ，
自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水，非腹内脏器感染引发的急性自发性细菌性腹膜炎。
可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。
肝硬化门脉高压时，细菌在肝内清除减少，肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。
致病菌多为大肠杆菌，其次为肺炎球菌、链球菌等。
一、发病机制1．肠道细菌侵入腹腔几率增加向发性自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。
正常情况下小肠内只有少量需氧（兼性）革兰阴性杆菌．严或f病时小肠内细菌L移易位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵人的机会而引起肠源性感染＿－一般认为其进人腹腔可经以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠向少数细菌外，其他部位皆无菌。
肝硬化时肠道细菌分布异常，约75％患者回肠甚至空肠／·二指肠内有大量杆菌繁殖。
肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过缓膜上皮进入门静脉系统。
有70％～80％门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进人体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过猪膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏人腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠动膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。
2．宿主防御功能低下①体液免疫异常。
这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子（C3a、C5a、C567）减少。
②细胞免疫功能降低。
③单核一吞噬细胞系统的吞噬功能80％是由肝巨噬细胞完成的。
透射电镜下正常肝组织中20～30个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。
肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。
肝巨噬细胞调理素——纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环。
自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究综述
自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究综述
自发性细菌性腹膜炎是一种严重且常见的腹部感染疾病。
该病病因复杂，诊断和治疗也有一定的难度，因此对其进行研究和综述是非常必要的。
自发性细菌性腹膜炎是指没有明显外源性感染来源，且腹腔内存在广谱耐药细菌引起的腹腔感染。
该疾病常见于肝硬化、肾病综合症等患者，并且容易发生腹部内脏感染，如肝脓肿、脾脓肿等。
临床表现主要包括发热、腹痛、腹胀等，严重时可导致腹腔脓肿、败血症等并发症。
自发性细菌性腹膜炎的诊断主要通过临床症状、体征和实验室检查来确定。
患者的病史和临床表现是诊断的重要依据，如肝硬化患者常出现腹腔感染。
体征包括腹部压痛、反跳痛等。
实验室检查包括血常规、肝肾功能、血培养等指标，可以帮助确定是否存在感染并评估病情的严重程度。
自发性细菌性腹膜炎的治疗主要包括抗感染治疗和液体支持治疗。
抗感染治疗是关键措施，选择适当的抗生素可以有效控制感染的发展。
常用的抗生素包括青霉素类、第三代头孢菌素类、氨基糖苷类等。
液体支持治疗主要通过输液和营养补充来维持患者的水电解质平衡，改善全身情况。
自发性细菌性腹膜炎是一种临床上常见的腹部感染疾病，其病因复杂，诊断和治疗都有一定的难度。
我们需要加强对该疾病的研究和综述，以便更好地认识和治疗这一疾病。
未来可以通过临床研究和实验室实验等方法来提高对自发性细菌性腹膜炎的认识，并探索新的治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
应用白细胞酯酶试纸诊断自发性细菌性腹膜炎
应用白细胞酯酶试纸诊断自发性细菌性腹膜炎陈晨;孔德润;许建明【摘要】自发性细菌性腹膜炎是肝硬化失代偿期的严重并发症之一,早期诊治对改善患者的预后尤为重要,但是现有的检验方法难以满足这一需要.近年来,国内外文献对白细胞酯酶试纸诊断自发性细菌性腹膜炎进行了研究.该文综述了白细胞酯酶试纸应用于腹水检验中的尚存问题及可能的解决方法.%Spontaneous bacterial peritonitis is one of the severe complications in patients with decompensated cirrhosis. Early diagnosis and treatment is particularly important in decreasing its mortality, but the existing tests are not quite satisfying. Recently many articles a-bout leucocyte esterase reagent strips were reported at home and abroad. In this article,the remaining problems of leucocyte esterase reagent strips in diagnosing spontaneous bacterial peritonitis and the possible solutions were reviewed.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2012(016)008【总页数】3页(P1161-1163)【关键词】白细胞酯酶试纸;自发性细菌性腹膜炎;肝硬化【作者】陈晨;孔德润;许建明【作者单位】安徽医科大学第一附属医院消化内科,安徽,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院消化内科,安徽,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院消化内科,安徽,合肥,230022【正文语种】中文自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，在肝硬化患者中的发生率为7% ～30%［1］，其诊断的金标准为腹水多形核白细胞计数(PMN)≥250/mm3。
《自发性细菌性腹膜》课件
自发性细菌性腹膜炎PPT
课件大纲
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目录
01 02 03 04 05 06
添加目录项标题 自发性细菌性腹膜炎概述 自发性细菌性腹膜炎的病理生理 自发性细菌性腹膜炎的治疗 自发性细菌性腹膜炎的预防 自发性细菌性腹膜炎的案例分析
01
添加目录项标题
02
自发性细菌性腹膜炎概述
定义和分类
和可行性
预防策略的研究和改进
疫苗研发：研发针对自发性 细菌性腹膜炎的疫苗，提高 预防效果
加强卫生管理：提高卫生意 识，加强卫生管理，减少细 菌感染风险
药物研发：研发针对自发性 细菌性腹膜炎的有效药物，
提高治疗效果
加强监测：建立自发性细菌 性腹膜炎的监测系统，及时
发现并处理感染病例
国际合作与交流
建立国际合作 平台，促进科
案例分析和讨论
案例一：患者A， 男性，50岁， 因腹痛、发热、 呕吐等症状入院， 诊断为自发性细 菌性腹膜炎，经 治疗后症状缓解， 出院后定期复查。
案例二：患者B， 女性，35岁， 因腹痛、发热、 腹泻等症状入院， 诊断为自发性细 菌性腹膜炎，经 治疗后症状缓解， 出院后定期复查。
案例三：患者C， 男性，60岁， 因腹痛、发热、 呕吐等症状入院， 诊断为自发性细 菌性腹膜炎，经 治疗后症状缓解， 出院后定期复查。
病因和发病机制
病因：细菌感 染，如大肠杆 菌、克雷伯菌
等
发病机制：细 菌通过肠道、 血液、淋巴系 统等途径进入 腹腔，引起腹
膜炎
危险因素：年 龄、性别、免 疫状态、肠道
疾病等
病理生理：细 菌在腹腔内繁 殖，释放毒素， 引起炎症反应，
导致腹膜炎
临床表现和诊断标准
肝硬化的并发症主要有哪些？
肝硬化的并发症主要有哪些？
*导读：现实生活中，有不少人会经常出现营养不良，厌食恶心的症状，其实这是肝硬化发病前期的征兆。
众所周知，肝硬化是……
现实生活中，有不少人会经常出现营养不良，厌食恶心的症状，其实这是肝硬化发病前期的征兆。
众所周知，肝硬化是肝病体系之中最为严重的一种，这种病不仅会破坏肝脏功能，而且还会引起多种并发症。
那么肝硬化会引起哪些并发症呢?
一、自发性细菌性腹膜炎：由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生于腹腔的感染。
是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症。
二、肝癌：肝硬化时因肝细胞损坏严重，出现大量肝细胞增生来代偿肝脏功能，新生的肝细胞会出现异常增生而发生癌变。
三、食管胃底静脉曲张：当门脉压增高到一定程度，大量的门脉血液就分流到食管胃底静脉丛，使食管胃底静脉曲张。
曲张静脉张力达到一定程度时，黏膜就会变薄，加上外界因素的作用，如硬食、便秘等，极容易引发出血。
四、门脉高压症：肝硬化时，因纤维组织形成，肝小叶结构破坏，门脉血流受阻，导致来自胃、肠、脾等处的血大量瘀滞在门脉内，使门脉压力增高，达到一定程度后，形成门脉高压。
五、腹水和浮肿：血浆白蛋白主要在肝脏内合成，肝硬化患者因肝功能严重受损，致使蛋白合成出现障碍。
六、肝性脑病：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流，从而产生的肝性脑病。
以上内容主要介绍了有关于肝硬化在发病后会出现的并发症。
希望能够为广大肝硬化患者提供一定帮助，为了防治肝硬化的病情出现恶化，建议您在被查出有肝硬化症状时立即接受治疗，千万不要错过了肝硬化的最佳治疗时机。
自发性腹膜炎的诊治进展
自发性腹膜炎的诊治进展
王蜀强;杨兴祥
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2016(013)002
【摘要】自发性腹膜炎是肝硬化或者重型肝炎等重症肝损害患者的一种常见并发症，是指无任何邻近组织炎症（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹水感染。
近年研究表明，重症肝损害患者自发性腹膜炎发生率为10％～30％。
细菌移位是自发性腹膜炎发生的关键。
自发性腹膜炎的诊断依据主要来自于诊断性腹腔穿刺后腹水的相关检查。
积极诊断以及有效的抗生素治疗对改善患者预后至关重要。
既往曾发生SBP的患者应长期预防性抗感染治疗。
【总页数】5页(P42-46)
【作者】王蜀强;杨兴祥
【作者单位】四川省医学科学院· 四川省人民医院感染科，四川成都 610072;四川省医学科学院· 四川省人民医院感染科，四川成都 610072
【正文语种】中文
【中图分类】R656.4+1
【相关文献】
1.肝硬化自发性腹膜炎63例诊治体会 [J], 陈武
2.sCD14联合PCT检测在肝硬化并发自发性腹膜炎诊治中的应用 [J], 邹金海;王艳生
3.78例肝硬化腹水并发自发性腹膜炎的诊治体会 [J], 魏小兵;连丽云;牛金朵
4.肝硬化并自发性腹膜炎96例临床诊治探讨 [J], 张天洪;陈婧;万雪梅
5.肝硬化并自发性腹膜炎96例临床诊治探讨 [J], 张天洪; 陈婧; 万雪梅
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自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial periˉtonitis，SBP）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。
1964年，Conn 最先于肝硬化腹水的患者中认识了这一疾病。
肝硬化是发生自发性细菌性腹膜炎的最常见的基础病。
后来，人们逐渐发现自发性细菌性腹膜炎也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者［1］。
近来，国内很多单位先后对终末期肝病开展肝移植，自发性细菌性腹膜炎使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加。
进一步了解自发性细菌性腹膜炎的发病机制和治疗有重要意义。
1 流行病学和病原学肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%～30% ［2］。
合并消化道出血，既往有SBP发作者及腹水蛋白水平低者，其发生率更高。
暴发性肝衰竭的患者SBP发生率为19%。
20世纪60年代，SBP患者病死率高达90%，随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其病死率降为20%～40%。
SBP发生后幸存者1年内复发率为40%～70%。
致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌（49.5%）及非肠源性的链球菌。
最常见的是大肠杆菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厌氧菌较为罕见［3］。
近年来，亦有隐球菌引起SBP的报道。
2 发病机制肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变。
门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损［4］，肠道细菌过度生长［5］，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。
肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力下降［6］。
网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:（1）肝内分流，血液不经过枯伏氏细胞;（2）肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环;（3）枯伏氏细胞数量减少;（4）枯伏氏细胞功能受损。
肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低［7］，抗菌能力下将，不能有效清除腹水中的细菌，易发生SBP。
自发性细菌性腹膜炎发病机制、诊治、预后进展
自发性 腹 膜 炎 （ｓｏｔｎｏｓｂｃ ｒ ｌ ｅ ｔ ｉｓＳ Ｐ）又 ｐｎａｅｕ ａｔ ａ ｐｒｏ ｔ ，Ｂ ｅ ｉ ｎｉ ｉ
Ｓ Ｐ发病机制 有小肠细 菌过度生 长 （ｍ ｌｉｔ ｔ ａ ｂｃ Ｂ ｓ ａ ｎｅ ｉ ｌ ａ— ｌ ｓｎ
ｔｒ ｌ ｖｒｇ ｗｈ ＳＢ ） 肠 黏 膜 通 透性 改 变 ， 菌移 位 （ ａｔ— ｅ ａ ｏｅ．ｒ ｔ，Ｉ Ｏ ， ｉ ｏ 细 ｂｃ ｅ
・
１８ ３ ０・
安 徽 医 药
Ａ ｈｉ ｄｃｌ ｎ ｈ ｒ ｗ ｕｉ ｌ ｏｒａ ２ １ ｅ ； （２ ｎ ｕ Ｍｅｉ ｄＰ ａｔ ｅｔ ａ Ｊｕｎ ｌ ０ ０Ｄ ｃ １ １ ） ａａ ｍ ｃ ４
白发 性 细 菌 性 腹膜 炎 发 病 机制 、 治 、 诊 预后 进 展
吴
（． １安徽省安庆市立 医院感染科 ， 安徽 安庆
Ａｂ ｔ ａ ｔ Ｓ ｏ ｔｎ ｏ ｓｂ ｃｅ ｉｌ ｅ ｔｎ ｔ ｓｔ ｅ ｃ ｍｍｏ ｎ ｅ ｅ ｅｃ ｍｐ ｉａｉ ｎ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｅ ａｉ ｉ ｈ ｓｓａ ｄ ａ ｃｔｓ ｗ ｉｈ ｉ ａ — ｓ ｒ ｃ ： ｐ ｎａ ｅ ｕ ａ ｔｒａ ｐ ｒ ｏ ｉ ｓｉ ｈ ｏ ｉ ｉ ｎ ａ ｄ ｓ ｖ ｒ ｏ ｌ ｔ ａｉ ｔ ｔ ｈ ｐ ｔ ｃｒ ｏ ｉ ｎ ｓ ｉ ，பைடு நூலகம்ｈ ｃ ｌ ｃ ｏ ｅ ｈ ｃ ｒ ｅ ｓ Ｓ ｎ ｆｔｅ ｍａ ｎ ｒａ ｏ ｓｒ ｓ ｌ ｎ ｎ ｄ ａｈ Ｂ ｔ ｔ ａｈ ｇ ｎ ｓｓｉ ｏ ｅ ｎ ｉ ｌ ｌ ａ ． ｈ ｓ ｏ ａｈ ｇ ｎ ｃｂ ｃｅ ａｏ ｏ ｔｎ ｏ ｓ Ｏ ｏ ｅ ｏ ｉ ｅ ｓ ｎ ｅ ｕ ｔ ｇｉ ｅ ｔ ． ｕ ｓｐ ｔ ｏ ｅ ｅ ｉ ｓｎ ｔ ｔ ｔ ｅｙ ｃｅ ｒ Ｔ ｅ ｍｏ ｔ ｆ ｔ ｏ ｅ ｉ ａ ｔｒ ｆ ｐ ｎａ ｅ ｕ ｈ ｉ ｉ ｙ ｅ ｒ ｐ ｉ ｓ ｂ ｃｅ ａ ｅｉ ｎ ｔ ｅ ｏ ｙ ｉｎｉ ， ｎ ｔ ｙ ｔｍｓ ｕ ｕ ｌ ｒ ｏ ｙ ｉａ ． ａ ｌ ｉｇ ｏ ｉ ｓ ｔ ｅ ｋ ｙ ｔ ｒ ａｉｇ ｓ ｏ ｔｎ ｏ ｓ ｂ ｃ ｅｉｌ ａ ｔ ｒ ｌ ｒｔ ｉ ｓａ ｘ ｂ ｏ ｔ ａ ｄ ｉ ｓ ｍｐｏ ｓ ａｌ ａ ｅ ｎ ｔｔｐ ｃ Ｅ ｒ ｄａ ｎ ｓｓ ｉ ｈ ｅ ｏ ｔｅ ｔ ｐ ｎａ ｅ ｕ ａ ｔｒａ ｉ ｐ ｏ ｉｒ ｃ ｓ ｙ １ ｙ ｎ
腹膜炎的抗感染药物治疗
腹膜炎的抗感染药物治疗一、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及其药物治疗：·可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌。
·首选药物：腹水中性粒细胞>250*106/L，经验选择头孢哌酮舒巴坦，一次2g,ivgtt，每8小时一次。
或头孢噻肟钠，一次2g，ivgtt,每12小时一次。
或头孢曲松钠，ivgtt,一次1~2g，一日1次。
·次选药物：哌拉西林他唑巴坦，ivgtt，一次4.5g,每8小时1次。
氨苄西林舒巴坦，ivgtt，，一次1.5g，每8小时一次。
·说明：腹水细菌培养出结果后，立即选择敏感的窄谱抗生素，疗程至少2周。
二、继发性腹膜炎及其药物治疗·可能病原菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌属、拟杆菌属。
·首选药物：上消化道穿孔所致者宜选用二、三代头孢菌素或广谱青霉素类。
下消化道穿孔所致者宜选用替卡西林克拉维酸，ivgtt，一次3.2g,每6小时一次。
或哌拉西林他唑巴坦，ivgtt，一次4.5g,每8小时1次。
·次选药物：重症选用美罗培南，ivgtt，一次1g,一日2~3次。
或亚胺培南西司他汀，一次0.5g,ivgtt,每6~8小时一次。
或头孢吡肟，ivgtt，一次1~2g,每12小时1次；加甲硝唑ivgtt，0.5g,每12小时一次。
·青霉素过敏者使用莫西沙星，ivgtt，一次400g,每日1次，加甲硝唑，ivgtt，一次0.5g，每12小时一次。
三、持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎及其药物治疗·可能病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌。
·首选药物：去甲万古霉素，ivgtt，一次15mg/kg，每12小时一次，加哌拉西林，ivgtt，一次2~4g，每8小时一次。
重度感染可在腹膜透析液中加入抗菌药。
·次选药物：万古霉素，ivgtt, 一次15mg/kg，每12小时一次，加抗铜绿假单胞菌的三代头孢菌素，如头孢他啶，ivgtt，一次2g,每12小时一次。
自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎作者：权海燕来源：《肝博士》 2017年第4期自发性细菌性腹膜炎(简称SBP)，也称原发性腹膜炎，是指致病菌通过肠道、血液或淋巴系统引起的腹腔内感染，但急性胆囊炎坏疽穿孔、急性重症胰腺炎、肠穿孔等继发引起腹腔感染的情况（即继发性腹膜炎）需除外，它是肝硬化伴腹水患者种常见且严重的临床并发症。
自发性腹膜炎一旦发生，若治疗不及时，则预后极差，死亡率极高。
致病因素SBP的致病菌可分为革兰阴性菌和革兰阳性菌，前者以大肠埃希菌最为多见，次之肺炎克雷伯杆菌，后者以肺炎球菌最常见。
也有相关文献报道，金黄色葡萄球菌所占比有明显上升的趋势。
另外，由于肝硬化患者腹水中氧含量高，抗厌氧成分较多以及厌氧菌不易通过胃肠黏膜屏障等因素，故厌氧菌感染的病例较少见。
发病机制目前尚未完全明确，但普遍认为SBP与菌血症有因果关系，即存在细菌和毒素的血液通过和腹腔中的体液相互交换，侵入腹腔导致腹水感染。
现在比较认可的机制主要包括以下三个方面：肠道粘膜的屏障作用减弱、机体本身的免疫力降低和肠道细菌的过度增殖。
一是肠道粘膜的屏障作用减弱，因为门静脉压力高，静脉血液回流入肝受阻导致胃肠血管淤血水肿，肠粘膜因为缺乏营养供给，所以其屏障作用大大减弱：二是机体自身的免疫力下降，由于患者肝脏合成各种免疫蛋白及免疫因子的能力降低，另外，肝内单核巨噬细胞系统的吞噬功能也在下降，导致患者特异性和非特异性免疫功能均出现下降；三是患者肠道菌群的过度繁殖，正常情况下患者肠道内有着少量的革兰阴性杆菌，但肝硬化患者的肠道内菌群失调，乳酸菌及双歧杆菌等有益菌的数量明显减少，肠球菌及肠杆菌属等有害细菌过度生长，各种有害菌及其产生的毒素可通过受损的屏障系统进入腹腔内引起腹水污染。
临床表现症状轻重缓急不一，临床上具有复杂多样、不典型的特点。
主要症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹部压痛及反跳痛、发热、消化道大出血及肝性脑病等，大多数患者起病隐匿，病情进展中出现上述部分或全部症状，少部分患者自始至终没有出现任何症状。
最新：自发性细菌性腹膜炎：症状、诊治和预防要点
最新：自发性细菌性腹膜炎：症状、诊治和预防要点自发性细菌性腹膜炎（SBP）指无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于失代偿肝硬化患者，也见于其他严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、暴发性肝衰竭等。
本文概述了SBP的病因、症状、诊断、治疗和预防方法。
病因和症状在晚期肝病中，当肝脏压力升高（门静脉高压）和肝功能受损时，会形成腹水。
当正常生活在肠道内的细菌进入腹腔导致腹水被感染时，可发生SBP。
大部分SBP感染由革兰阴性菌引起（其中50%为大肠杆菌），其余则是由革兰阳性菌引起（其中19%为链球菌）。
SBP主要发生在晚期肝病中，是因为此时免疫系统反应减弱，肠道中的细菌环境发生了变化。
炎症可导致肠道发生渗漏，并使正常情况下无细菌的身体部位被肠道细菌所感染。
SBP患者最常见的症状是发热、寒战和腹痛，部分患者还可能出现意识模糊。
但有约10%的患者可无症状。
对于晚期肝病伴腹水并因意识模糊和/或肝肾功能障碍住院的患者，应尽快行诊断性腹腔穿刺，以排除SBP的可能。
诊断和治疗SBP的最大风险是败血症，感染会快速进展至全身。
重要的是要快速识别SBP，以便对其进行治疗。
腹水中性粒细胞计数＞250个/mm3是诊断SBP的金标准，其计数结果可通过显微镜下直接计数或使用流式细胞仪对细胞进行自动计数和分类来获得。
SBP的治疗主要为经验性抗菌治疗，传统经验性治疗主要包括三代头孢菌素与喹诺酮类，但抗生素的选择应以当地的细菌耐药特性及其针对性的治疗方案为指导。
对于治疗效果欠佳或怀疑继发性细菌性腹膜炎的患者，应在开始治疗48小时后行第2次诊断性腹腔穿刺，以评估抗生素的疗效。
预防SBP患者有再次发生SBP的风险。
2020年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南在对于肝硬化腹水管理的建议中提到：对于SBP治愈后的患者，应考虑使用诺氟沙星（400 mg，1次/天）、环丙沙星（500 mg，1次/天，口服）或复方新诺明（磺胺甲噁唑800 mg，1次/天和甲氧苄啶160 mg，1次/天，口服）进行治疗，以防止SBP再次进展。
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊治进展
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊治进展
丁明权
【期刊名称】《实用医药杂志》
【年(卷),期】2008(25)8
【摘要】自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹腔内没有内脏穿孔、脓肿等需外科治疗的感染源，而发生的急性弥漫性细菌性腹膜炎症，腹水培养有细菌生长。
而且多形核白细胞（Polymorphonuclear，PMN）≥2．5×109／L（250／mm3），是肝硬化等终末期肝病常见且严重的并发症，
在住院肝硬化腹水患者中发生率8％-30％，可诱发肾功能衰竭、上消化道出血及
严重的肝功能损害而导致病情进一步加重。
发生SBP后的病死率与静脉曲张破裂
出血大致相等，接近30％-50％。
【总页数】2页(P1006-1007)
【作者】丁明权
【作者单位】88医院全军肝病诊治中心,山东泰安,271000
【正文语种】中文
【中图分类】R656.41;R657.31
【相关文献】
1.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的诊治分析 [J], 童德臣;陈传云
2.55例肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的诊治体会 [J], 陈明
3.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的诊治进展 [J], 史映红;冯萍
4.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊治分析 [J], 金花善;蔡英茂
5.肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎47例临床诊治分析 [J], 邓活力
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自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗
也可采用腹腔灌洗治疗SBP，方法：将腹水放出，同时向腹腔补充同等量复方乳酸钠溶液，每次灌洗量3000－5000ml,或使混浊腹水变清为止，（严格无菌技术操作）灌洗完成后将第三代头孢类抗生素注入腹腔，隔1－2天1次；经过腹腔灌洗后局部应用抗生素治疗肝硬化合并SBP，控制感染时间明显优于静脉应用抗生素，病死率也明显降低。
抗菌药物的疗程过去认为治疗SBP的抗生素疗10疗程需要2周。临床试验发现，头孢噻肟治疗5－7天后腹水PMN计数降至<0.25×109/L；而在SBP的治愈率和存活率方面，治疗5天和10天差异无统计学意义。因此，不少学者建议在抗生素治疗5天后重复腹穿、检查，如腹水PMN计数<0.25×109/L时，即可考虑停药。
4预防
积极治疗基础疾病，维持较好的肝功能状态，对肝硬化、重型肝炎患者尽量避免各种创伤性检查，避免频繁地静脉穿刺和治疗，以减少菌血症的发生。积极进行利尿治疗，减少或消除腹水以增加腹水蛋白浓度，有利于预防SBP的发生与复发。
参考文献
[1]全国腹水学术会议.SBP诊断参考标准[J].中华消化杂志，1989，9（6）359.
2 SBP的诊断
诊断肝硬化，重型肝炎类并发腹膜炎的标准有三项：（1）发热、腹痛、腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛等症状和体征；（2）腹水检查白细胞数显著增高，符合急性炎症改变；（3）腹水培养阳性。具备以上任何二项，除外继发性、结核性及癌性腹水即可诊断SBP。
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• 发生1 次SBP 后1 年生存率为30% ～ 50%， 2 年生存率为25% ～ 30%
SBP 的易发因素
• 全身防御和抗感染免疫功能严重减退。 包括单核吞噬系统功能减退，白蛋白合成障碍，营养不良， 脾功能亢进
• 肝脏免疫防御能力减退。 肝硬化患者肝内Kupffer 细胞数量明显减少乃至消失，功 能减退; 从肠道进入的细菌或毒素等直接进入体循环; 肝 细胞功能减退
• 革兰阴性菌36 株, 占56. 3% ; 革兰阳性菌 28 株, 占43. 7%
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
病 原-3
• 2007 年革兰阳性菌占细菌总数的33. 3% • 2008 年革兰阳性菌占细菌总数的45. 0% • 2009 年革兰阳性菌占细菌总数的46. 9% • 革兰阳性菌有逐年递增的趋势。 • 3年革兰阳性菌所占比例无统计学意义
腹水大量或严重腹水，显著的腹部膨隆
治疗 无需治疗 限制钠的摄入和利尿剂 腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂
占国清，等.实用肝脏病杂志.2010，13（6）：414-417
中国SBP的诊断标准-1
• 发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺 激征
• 腹水白细胞计数>0.5×109/L，多形核 白细 胞（PMN）计数>50%，腹水培养有致病菌 生长或涂片阳性者，可确诊为SBP
• 腹水pH<7.30 • 腹水乳酸盐>6.63mmol/L • 腹水鲎试验（测定内毒素）阳性 • SBP血清和腹水IL-6 、TNF-α显著高于非
感染者
欧洲SBP的诊断-1
• 所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔穿 刺术以排除SBP
• 有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、 消化道症状，以及肝功能和/或肾功能恶化、肝性 脑病的患者也应进行诊断性腹腔穿刺
自发性细菌性腹膜炎
• 王文奇 • 山东省千佛山医院
定义
• 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是指由非腹腔 内脏穿孔或损伤引起的腹膜炎
流行病学
• 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP 占 25%，尿路感染占20%，肺炎占15%
• 早年报告SBP 的病死率高达90%，近年病 死率大大下降，但仍高达20%左右
• 郑越超等.SBP 病史、腹水总蛋白、血清总胆红素 和C 反应蛋白4 个因素是肝硬化腹水患者并发SBP 的独立高危因素
• 刘需祥.腹水蛋白≤10 g/L 组SBP 发生率为72.9%； 血清总胆红素>51.3μmol/L 组SBP 发生率为 53.8%；伴有腹泻组SBP 发生率为46.3%；有消 化道出血史组SBP 发生率为81.0%
病 原-1
• 腹水培养显示SBP以单一的细菌感染为主, 厌氧菌感染及混合感染少见
• 革兰阴性与革兰阳性细菌的比例分别为 70%与30%左右
• 革兰阴性菌感染最常见大肠杆菌、肺炎克 雷伯杆菌
• 革兰阳性菌最为常见肺炎链球菌BP 患 者中, 共分离出病原菌27 种, 均为单一细菌
• SBP 的诊断标准是镜下腹水中性粒细胞计数＞ 250 /mm3
• 腹水培养常为阴性，腹水培养并非SBP 诊断所必 需，对指导抗生素治疗有重要意义
• 所有怀疑SBP 的患者在开始抗生素治疗之前都应 进行血培养
欧洲SBP的诊断-2
• 腹水中性粒细胞计数＜ 250/mm3 ,腹水 培养阳性，称为细菌性腹水.如患者有全 身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
病 原-4
• 64 例标本中有59例进行药敏试验 • 未出现耐药者6 株( 10. 2% ) , • 单药耐药者5 株( 8. 5%) , • 多药耐药菌, 有39 株( 66. 1% ) 。
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
临床表现
• 临床上以缓慢 、亚急性起病者多见 • 以发热、腹部胀痛为主.近半数患者起病隐
匿仅有腹部不适、腹痛 • 对利尿剂无反应，腹水持续增长的趋势 • 可出现压痛、反跳痛 ，腹水征阳性
腹水分级 1级 2级
腹水分级和治疗建议
定义 少量腹水，仅通过超声检测到
中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆
3级
郭强.中国医院用药评价与分析.2009，9 （5）：359-360
SBP的发病机制
• 机体防御功能削弱：肝硬化、营养不良、脾功能 亢进，干扰降低了免疫功能
• 肠道细菌分布异常：肝硬化患者的小肠上部、空 肠回肠均有大肠杆菌繁殖，肠黏膜屏障损伤等， 细菌可通过肠壁进入腹腔
• 菌血症：肝静脉流出受阻，肝淋巴流量增加，肝 血窦淤血，门脉压力增加，肠道、门静脉内细菌 与带菌的淋巴液可自淤血的肝窦壁溢出，经肝门 淋巴丛 漏入腹腔；或经门静脉与肝静脉吻合支、 或经门-体循环短路直接进入体循 环，引起菌血 症及腹膜感染
• 凡腹水白细胞计数>0.3×109/L， PMN>50%，结合临床表现，可诊断为SBP
• 凡腹水白细胞计数>0.3×109/L， PMN>25%，既往无临床表现，应视作为菌 腹水症（Bacteriascites），应高度怀疑 SBP， 并按SBP治疗
中国SBP的诊断标准-2
• 如腹水检查不能达到上述标准，下列试验 阳性者，也可诊断为SBP腹水
• 胃肠道屏障功能和抗感染能力减退。 门脉高压性胃肠病变使胃肠道黏膜天然免疫屏障的功能降 低。肝硬化患者通常存在肠道菌群失调，细菌一旦进入腹 腔则很容易建立感染状态
• 侵入性操作。 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝、置管、导尿 、导 管检查等
• 医院感染。
SBP的高危因素
• 肖海刚等.TBIL ＞ 51. 3 μmol /L、ALB ＜ 28 g /L、PTA ＜ 40% 是慢性乙型肝炎肝硬化并发自 发性细菌性腹膜炎的独立的相关高危因素
• 当培养结果阳性时，应再次腹腔穿刺。 如腹水中性粒细胞计数＞ 250/mm3 ，应 按照SBP 治疗; 如中性粒细胞计数仍＜ 250/mm3 ，应继续随访