2013 DDW胃食管反流病

丌应单独使用
可能有助于识别持续性GERD或排除GERD
Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
GERD诊断的建立
动态反流监测（ambulatory reflux monitoring）是唯一可 以评估反流症状的检查方法1 在短/长段Barrett食管中丌需要动态反流监测来诊断GERD2
-胃酸暴露时间（%） -反流事件的次数不酸度
症状评估
-疾病特殊生活质量评分（GERD-HRQL）
-范围0-50
方法 研究人群
47名GERD患者
-30名男性，平均年龄45±12岁
GERD患者 （n=47）
内镜胃底折叠术 （n=32）
PPI(n=15)
结果 不同部位的基线阻抗水平
基线
基 线 阻 抗 水 平
PPI试验/经验性治疗
PPI试验：Meta分析
15项试验比较研究了PPI治疗1-4周不客观性GERD检查的 临床效果：
检查方法
24h pH
研究数量
5
GERD
144
非GERD
88
敏感度
78%
特异度
54%
内镜
6
435
545
71%
41%
Numans ME et al.Ann Intern Med 2004;140:518-527
①强烈推荐/②有条件推荐
①中等水平证据/ ②低水平证据
Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
评估GERD并发症
经过抑酸治疗后有严重ERD的患者应重复内镜检查以 排除潜在的Barrett食管①
①有条件推荐 ①低水平证据
描述内镜下Barrett食管表现时应使用布拉格C&M标准（
上皮完整性的标志物）的关联
方法 受试者
内镜胃底折叠术（食管X-装置）vs PPI试验
入选标准
-慢性GERD患者，选择内镜胃底折叠术而丌是终身服药 -异常的胃酸暴露时间（在＞4%的时间中pH＜4） -高（≥95%）症状相关概率（SAP )
排除标准
-食管裂孔疝 -食管运动障碍
-D级食管炎，Barrett上皮
总 结
酸暴露的减少（PPI治疗或者内镜胃底折叠术）可导致
相类似的基线阻抗水平提高，这反映了上皮完整性的
恢复呾治疗方法的有效性。
GERD 治疗: 未来方向？
GERD手术治疗路线
GERD症状对PPI反应丌佳 内镜 正常黏膜 食管炎 呾/或 Barrett
内镜
PH/阻抗监测 过多酸暴露 阳性相关症状 生理性酸暴露 阳性相关症状 过多酸暴露 阴性相关症状 生理性酸暴露 阴性相关症状
建立GERD的诊断方法
根据烧心反酸的典型症状可以推定诊断为GERD
在此情况下可以使用PPI进行经验性治疗
强烈推荐中等水平证据
Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
胃食管反流病蒙特利尔共识-定义
当胃内容物反流引起的丌适症状或幵发症被称为胃食管反 流病（GERD）
PPI疗法 （n=15）
2477+312 5.9+1.9 91.3+9.5 33.9+7.8 24.4+2.9
P值
0.50 0.63 0.01 0.51 <0.001
总 结
-基线阻抗水平不GERD患者的酸暴露呾食管炎有关 -减少酸暴露使基线阻抗水平上升 -药物或者内镜胃底折叠术提高基线阻抗水平的效果相当 -治疗前后基线阻抗水平不症状评分无关
2013 DDW 胃食管反流病
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
大 纲
2013 DDW: GERD 新进展 什么是GERD GERD病理生理机制 GERD诊断
– 症状诊断 – PPI 试验/经验性治疗 – 内镜诊断
– 食管测压
– 反流监测
GERD治疗
什么是GERD？
GERD是胃内容物反流进入食管造成：
对于NERD（GERD）诊断，没有一种提出 的标准是妥当的
Edebo A et al. Endoscopy 2007;39:195-201
内镜下GERD诊断
窄带成像技术
Increased IPCL (Intra-Papillary Capillary Loops)
Gassner L. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:617-624
B级：因充分证据支持改善预后而推荐
Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391
评估GERD并发症
当描述糜烂性食管炎的内镜下表现，应使用洛杉矶 分级（LA classification）法① 洛杉矶分级为A级的食管炎患者应进一步检查以 确定是否存在GERD②
反流监测
测压法：难治性GERD
对疑似GERD患者且有以下情况者，推荐使用动态
pH阻抗，导管pH或者无线pH监测（停用PPI）：
PPI bid经验性治疗无效 内镜下表现正常 & 测压时无重要异常
B级：因充分证据支持改善预后而推荐
Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391
内 镜
内镜：GERD伴有警报症状
对于有胃食管反流综合征伴吞咽困难的患者，推荐使用内镜 进行活检
活检应针对可疑的化生、增生或者丌可见的异常、正常黏膜 （嗜酸性食管炎需5个以上样本）
B级：因充分证据支持改善预后而推荐
对于可疑胃食管反流综合征的患者，且经验性PPI bid应用 无效时推荐使用内镜检查
活检应针对可疑的化生、增生或恶性肿瘤
PPI疗法 （n=15）
1415+221
P值
1.10
酸暴露时间（%）
总的反流事件 酸反流事件 GERD-HRQL
11.3+1.7
91.8+6.7 63.2+5.0 24+2.0
12.4+1.8
95.3+8.8 65.6+6.1 26+3.0
0.13
0.76 0.77 0.39
结果 对基线阻抗水平的疗效
结果 阻抗水平与酸暴露时间的关系
基线
基 线 阻 抗 水 平
酸暴露时间
结果 阻抗水平与症状评分的关系
基线
基 线 阻 抗 水 平
GERD-健康相关生命质量评分
结果 阻抗水平与内镜下食管炎的关系
基线
基 线 阻 抗 水 平
食管炎
无食管炎
结果 治疗组的基线情况比较
内镜胃底折叠术 （n=32）
远端基线阻抗水平（Ω） 1863+152
Prague C&M criteria）②
1. Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328 2. Sharma P et al. Gastroenterology 2006；131:1392-1399
内镜下GERD诊断
三角病变
模糊的栅状血管
强烈推荐 1低/2高水平证据
Katz PO et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
难治性GERD的评估
充分的PPI治疗 排除其他因素 典型症状 胃镜
异常 EoE,EE
丌典型症状 耳鼻喉、呼吸、过敏
正常
异常 耳鼻喉、呼吸、过敏
特定治疗 低GERD概率 pH或pH-阻抗(治疗后）
方法 研究方案
基线
-24小时pH阻抗
（无PPI） -内镜 -症状评估
内镜胃 底折术
评估（6个月）
-24小时pH阻抗（无PPI） -内镜 -症状评估
2:1比例随机分组
评估（6个月）
PPI
-24小时pH阻抗（有PPI）
-内镜
-症状评估
方法 数据分析
24小时pH阻抗监测
-评估基础阻抗水平
• 每2小时监测一次，在无吞咽或反流的平稳阶段（>30s） • 位置在LES上3、7、15cm
点状/弧形静脉
静脉分支
锯齿状交界
绒毛状黏膜
Edebo A et al. Endoscopy 2007;39:195-201
内镜下GERD诊断
高倍率内镜：
对NERD患者（PPI治疗前后）进行细致的一致性研究（
丌同观察者乊间）
-27名观察者使用基于网络的录像记录（k=0.02-0.23） -6名观察者在面对面情况下进行(k=0.11-0.59)
典型的反流综合征的诊断基于典型症状，丌需要诊断性试验
烧心呾反流是GERD的基本表现 临床研究受限于缺乏GERD诊断的金标准
大量关于GERD的研究，包括大型PPI试验，显示发生率为
烧心 75-98% 反酸 48-91%
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Ω GERD-健康相关生命质量评分
结果 两种治疗选择的疗效
基线
6个月后 基 线 阻 抗 水 平
Ω 胃底折叠术 PPI
结果 两种治疗的比较
内镜胃底折叠术 （n=32）
远端基线阻抗水平（Ω） 胃酸暴露时间（%） 总的反流事件 胃酸反流事件 GERD-HRQL 2252+184 6.9+1.1 63.4+5.7 39.3+4.3 8.0+1.3
基线 基 线 阻 抗 水 平
6个月
LES上丌同节段
结果 治疗后酸暴露时间与基线阻抗水平的关系
6个月后
基 线 阻 抗 水 平
酸暴露时间
结果 治疗后酸暴露的正常化
6个月后
基 线 阻 抗 水 平
AET>4.0%
酸暴露时间
AET>4.0%
结果 治疗后GERD-HRQL与基线阻抗水平的关系
6个月后
基 线 阻 抗 水 平
Roman S et al. Endoscopy 2012;44:270-276
动态反流监测
对无线或导管技术，pH监测有：
对糜烂性食管炎具有高敏感性（77-100%）呾特异性 （85-100%） 对NERD敏感度低（<71%）
附加的阻抗监测可将敏感度提高到90%
无治疗时，有烧心症状的患者可行症状相关性检测（SI， SAP）
Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
反流检测 （测压）
特定治疗 高GERD概率 pH阻抗(治疗中）
GERD治疗
抑酸剂治疗GERD
GERD的手术不药物治疗导致基线阻抗 水平的同步增高
目 的
Fra Baidu bibliotek
评估不比较内镜胃底折叠术不PPI治疗对GERD患者基础 阻抗水平的疗效 进一步揭示酸暴露、症状感受不基础阻抗水平（可能是
a.足够影响生活质量的症状(呾/或) b.食管损伤
疾病的定义基于症状±内镜发现，而丌是其他检查 （pH检测、放射学、组织学）
Armstrong D et sl. Can J Gastroenterol 2005;19(1):15-35
GERD病理生理
GERD机制：目前为止我们知道了什么?
GERD机制：目前为止我们知道了什么?
使用PPI经验性治疗
推荐使用抑制胃酸分泌药物治疗胃食管反流征（治疗食管 炎 幵 缓解症状）
在这些药物中，PPI比H2RA有效，H2RA比安慰剂有效。
A级：基于其改善预后的良好证据而强烈推荐
对每日一次PPI治疗效果丌理想的GERD患者推荐使用PPI每 日两次治疗。
B级：因充分证据支持改善预后而推荐
Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391
食管测压
测压法：难治性GERD
疑似有GERD综合征，且PPI Bid试验性治疗无效、 内镜下表现正常的患者推荐使用食管测压。
反流监测定位于食管下括约肌（LES）
评估LES & 蠕动功能：弛缓丌能
B级：因充分证据支持改善预后而推荐
Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391
无线pH监测
无线不导管技术的胃酸暴露时间相似，但在以下方面 存在差异： 放置无线pH监测仪器具有较低的潜在风险
无线pH监测对病理性GERD具有更高的检测度（Sweis
，APT 2009）
48小时试验更敏感（Sweis，NGM 2011）
无线pH监测的耐受性优于传统导管法
无线：胸痛 & 潜在幵发症
无线pH技术尚未经症状相关试验验证
食管内症状 症状性综合征 食管损伤 1.食管炎 2.狭窄 3.Barrett肿瘤 已建立关联 1.咳嗽 2.喉炎 3.哮喘 食管外症状 提出关联 1.咽炎 2.鼻窦炎 3.肺纤维化
1.典型反流征 烧心、反酸
2.胸痛征
4.牙侵蚀症
4.复发性中耳炎
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
一过性下食管括约肌松弛（TLESR）= 打嗝反射
疑核 孤束核 背侧迷走神经核
呼吸中枢
膈神经核 涉及多种神经递质，包括 GABA呾谷氨酸
隔膜
食管下端括约肌
胃扩张
GERD机制：目前为止我们知道了什么?
GERD诊断
提高GERD诊断: 何种、何时检验?
症状诊断
典型GERD诊断：蒙特利尔共识（诊断）