侵袭性念珠菌感染的早期治疗ppt课件
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《念珠菌病治疗指南》PPT课件培训讲学
• Strong comparative data in Candida infections positions CANCIDAS as a FIRST-LINE THERAPY option for invasive candidiasis while voriconazole was only recommended as second-line therapy for esophageal candidiasis. 有力的念珠菌属感染治疗的对比数据证明科赛斯在侵入性念珠菌血症可以作 为一线的治疗药物，而同时伏立康唑仅被推荐作为食道念珠菌感染的二线治 疗药物
《念珠菌病治疗指南》 PPT课件
内容
• 念珠菌是引起真菌感染的最常见因素。 • 指南主要涉及四个主题:
– 微生物实验室的作用 – 侵入性念珠菌病的治疗 – 粘膜与皮肤念珠菌病的治疗 – 侵入性念珠菌病的预防
微生物实验室检测
• 与其他真菌相比，念珠菌的体外敏感性试验可以指导念珠 菌病的治疗
• 但是在许多实验室真菌敏感检测不是常规的程序 • 敏感性检测对于处理深部的非白念感染具有非常重大意义 • 微生物的耐药必须予以考虑，尤其是病人之前使用过某种
• Echinocandins are different because the strength of the data available to support its recommendation. Evidence based medicine suggests that CANCIDAS should be the preferred echinocandin. 由于强有力的数据支持棘白菌素作为推荐的药物。寻证医学表明科赛斯应该 是优少症患者
• 两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/天
《念珠菌病治疗指南》 PPT课件
内容
• 念珠菌是引起真菌感染的最常见因素。 • 指南主要涉及四个主题:
– 微生物实验室的作用 – 侵入性念珠菌病的治疗 – 粘膜与皮肤念珠菌病的治疗 – 侵入性念珠菌病的预防
微生物实验室检测
• 与其他真菌相比，念珠菌的体外敏感性试验可以指导念珠 菌病的治疗
• 但是在许多实验室真菌敏感检测不是常规的程序 • 敏感性检测对于处理深部的非白念感染具有非常重大意义 • 微生物的耐药必须予以考虑，尤其是病人之前使用过某种
• Echinocandins are different because the strength of the data available to support its recommendation. Evidence based medicine suggests that CANCIDAS should be the preferred echinocandin. 由于强有力的数据支持棘白菌素作为推荐的药物。寻证医学表明科赛斯应该 是优少症患者
• 两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/天
侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗 ppt课件
• 患者因素：
• A、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、 糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创 伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。
• B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持 续定植。
• 持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养为阳性
• 多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株 不同。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？
• 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/11/29
4
真菌
• 是一种真核生物，分为单细胞真菌（主要为 酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多 细胞真菌（又称霉菌）。
2020/11/29
11
侵袭性真菌病（IFD）
• 指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长 繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反 应的病理改变及病理生理过程。
2020/11/29
12
侵袭性真菌感染的高危因素
• 与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解 剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔 和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患 者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此 使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病 真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组 织和血液。
2020/11/29
18基础疾病患者（如血液系统恶 性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、 存在移植物抗宿主病等），当出现体温＞38℃或＜36℃ ，满足下列条件之一的属于高危人群：
• （1）存在免疫功能抑制的证据 • （2）高危的实体器官移植受者 • （3）满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所
《念珠菌感染的治疗》PPT课件
究,或专家委员会报道
流行病学
ARTEMIS China （2002年）
764株受试菌株构成
念珠菌属是侵袭性真菌感染 最常见的病原真菌
白色念珠菌---最常见
轻者
皮肤黏膜感染
重者
器官侵袭性感染
念珠菌感染最常见的危险因素有:
使用广谱抗菌药物 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU 患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 植入人造装置 接受免疫抑制 剂治疗(包括糖皮质激素、
Trichophyton 发癣菌
Microsporum 小孢子菌
Epidermophyt on
表皮癣菌
2008年 IDSA曲霉病临床实用指南 要点解读
协和医院67株曲霉 的种类
侵袭性曲霉病
• 最常见依次为： 烟曲霉—黄曲霉—黑曲霉—土曲霉
• 土曲霉通常对AMB耐药 • 分为：侵袭性，慢性，腐生性，过敏性 • 易发展为预后极差的致死性肺炎
以菌始在病 作对治两、 为氟疗性心
在侵袭性念珠菌病高发的 新生儿科病房，氟康唑作为 的预防用药仅限于有高危因 素（出生体重＜1000g
更新要点：八
念珠菌血症的患者必须早期治疗。 血培养阳性24h内必须抗真菌治疗 随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血 培养结果阴性。
延期治疗会增加死亡率。
念珠菌血症的治疗
强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患 者拔除静脉置管(A-Ⅱ) 。
念珠菌血症治疗
二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗
建议使用棘白菌素类
卡泊芬净
首日70 mg ,以后50 mg ;
米卡芬净
每日100mg
阿尼芬净
首日200 mg ,以后100 mg
两性霉素B 含脂制剂
侵袭性真菌感染ppt课件
理想的选择
氟康唑特点
抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好； 对隐球菌很好； 对光滑念珠菌剂量依赖; 对克柔耐药； 对曲菌无效。
可穿透血脑屏障，可透入眼球。 半衰期长：30小时左右，每日用药一次。 口服、静脉用药，效价相同。 为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药
氟康唑剂量
系统性念珠菌病：400mg/day 严重者：800mg/day 隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day，后400mg/day。
侵袭性真菌感染诊治
一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类）
1．霉菌组（molds）： 曲菌、毛霉菌 2．酵母菌（yeasts）： 隐球菌属 3．类酵母样菌（yeast-like fungi）： 念珠菌属 4．双相样菌（dimorphic fungi）： 组织胞浆菌 5．细菌样菌： 放线菌
IFI 的特点 •肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染 •全身播散 真菌败血症 •症状多严重、死亡率高达50%～90%
二、临床流行病学
近30年来人类 生活显著变革
社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建
深部真菌感染 是我们面临的 新 的 挑 战！
新型抗真菌药物－棘白霉素
➢-(1,3)-D-葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成。 ➢目前已进入临床研究的有3种
科赛斯（卡泊芬净）：2001年上市 米卡芬净（Micafungin）： 2005年3月上市 阿尼芬净（Anidulafungin）： FDA审批中
新的抗真菌药物－卡泊芬净
卡泊芬净-作用机制 • 卡泊芬净特异性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性 • 真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，细胞溶解 • 人类细胞中无β(1-3)-D-葡聚糖合成，故无细胞毒性
氟康唑特点
抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好； 对隐球菌很好； 对光滑念珠菌剂量依赖; 对克柔耐药； 对曲菌无效。
可穿透血脑屏障，可透入眼球。 半衰期长：30小时左右，每日用药一次。 口服、静脉用药，效价相同。 为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药
氟康唑剂量
系统性念珠菌病：400mg/day 严重者：800mg/day 隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day，后400mg/day。
侵袭性真菌感染诊治
一、一般概念
真菌分类 （按病原菌生长形态特性分类）
1．霉菌组（molds）： 曲菌、毛霉菌 2．酵母菌（yeasts）： 隐球菌属 3．类酵母样菌（yeast-like fungi）： 念珠菌属 4．双相样菌（dimorphic fungi）： 组织胞浆菌 5．细菌样菌： 放线菌
IFI 的特点 •肺、肝、脾、脑、肾等 系统性真菌感染 •全身播散 真菌败血症 •症状多严重、死亡率高达50%～90%
二、临床流行病学
近30年来人类 生活显著变革
社会老年化 广谱抗生素 抗肿瘤药 免疫抑制剂 介入技术 器官移植 HIV/AIDS 频繁城市改建
深部真菌感染 是我们面临的 新 的 挑 战！
新型抗真菌药物－棘白霉素
➢-(1,3)-D-葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成。 ➢目前已进入临床研究的有3种
科赛斯（卡泊芬净）：2001年上市 米卡芬净（Micafungin）： 2005年3月上市 阿尼芬净（Anidulafungin）： FDA审批中
新的抗真菌药物－卡泊芬净
卡泊芬净-作用机制 • 卡泊芬净特异性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性 • 真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，细胞溶解 • 人类细胞中无β(1-3)-D-葡聚糖合成，故无细胞毒性
侵袭性念珠菌感染和定植PPT培训课件
ICU患者的定植状况
ICU患者念珠菌定植的发生率很高（50% to 70% or more），而感染率相对较低，所以定植 的预计价值有限
但当定植伴有不明原因的发热、白细胞减少、和 低血压时 可能提示存在侵袭性念珠菌病
2019/11/25
Ostrosky-Zeichner L. Crit Care Med. 2006;34:857-863 Eggimann P. Lancet Infect Dis. 2003;3:685-702
念珠菌定植增加患者死亡率、延长治疗时间
重症患者念珠菌定植将增加患者死亡率，并延长治疗时间。
死
念珠菌定植增加患者治疗时间
亡
率
(
念珠菌定植使患者死亡率显著增高
%
P = 0.006
)/
治
P = 0.003
疗
时
P = 0.08
P = 0.06
间
(
P = 0.06
P = 0.07
天
)
n=27 n=86
n=24 n=73
真菌定植影响细菌的生理状态
真菌可以影响细菌的行为能力和生存状态1。
细菌或真菌的毒力作用受到多重微生物的综合作用影响。例如，分泌型生物分子(如 金合欢醇)可以介导多重细菌和真菌之间的作用2。
真菌
细菌
1. Carneiro HA,et al. World J Surg.2011 Dec;35(12):2650-9. 2.Davis-Hanna A,et al.Mol Microbiol. 2008 Jan;67(1)47-62.
多次送检的意义
镜检假菌丝或菌丝的意义
• 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相
侵袭性真菌感染指南-PPT课件
四、重症患者IFI的诊断 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管 内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。 ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一： I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上； Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 (口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)； Ⅳ．长期应用糖皮质激素
侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT
病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才 被诊断出来。 真菌感染病情进展迅速---变化快
编辑版ppt
7
• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
编辑版ppt
8
侵袭性真菌感染的诊断
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
编辑版ppt
6
真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
编辑版ppt
1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
编辑版ppt
32
抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
细胞壁合成 棘白菌素类:
天津医科大学总医院编血辑液科版2p0p0t5-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析
编辑版ppt
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• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
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8
侵袭性真菌感染的诊断
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
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6
真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
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1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
编辑版ppt
32
抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
细胞壁合成 棘白菌素类:
天津医科大学总医院编血辑液科版2p0p0t5-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析
侵袭性念珠菌感染的早期治疗PPT课件
内眼炎（Endophthalmitis）
肺炎（Pneumonia）
精选ppt课件最新
17
临床表现－复杂多变/无特异性
发热
皮疹
多关节痛
出血-呼吸道、消化道、尿道
腹泻-念珠菌被选择成优势菌群（菌群失调、CDAD）
内眼炎
器官功能障碍
-不能解释的精神和意识改变
-不明原因的肝功不全
-不能解释的心功不全
肠球菌
念珠菌
(%)
2. Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10
念珠菌感染的危险因素
• 中心静脉插管 • 导尿管 • 广谱抗菌素的使用 • 气管插管 • 腹部手术 • 胃肠外营养 • 营养不良 • 住院时间过长
念珠菌定植往往是感染的先兆
Rangel-Frausto, 1999; Pappas, 1998
念珠菌血症（Candidemia ）
骨髓炎（Osteomyelitis）
腹膜炎（Peritonitis）
心内膜炎（Endocarditis）
脑膜炎（Meningitis）
内眼炎（Endophthalmitis）
肺炎（Pneumonia）
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11
Pharynx, Candidiasis (Thrush)
念珠菌病
皮肤念珠菌病
粘膜念珠菌病
口腔念珠菌病（Laryngeal candidiasis）
食道念珠菌病（Esophageal candidiasisl ）
外阴阴道念珠菌病（Vulvovaginal candidiasis）
系统性念珠菌病
泌尿道念珠菌病（Urinary candidiasis）
侵袭性念珠菌病的治疗52页PPT
侵袭性念珠菌病的治疗
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
侵袭性真菌感染的药物治疗 PPT课件
• 当一个疗程的总剂量大于5g时可引起永久性的肾功
能损害。 • 本药与许多药物有配伍禁忌，因此宜单独滴注。 • 本药宜缓慢避光滴注，常规制剂每次静脉滴注时间 为4至6小时或更长。
16
注意事项
• 两性霉素B可增加其他药物的肾毒性，与 环孢菌素、氨基糖苷类药物合用时需密切 监测肾功能。
17
注意事项
• 本药不可用氯化钠注射液稀释，因可产生沉 淀，故应用5%葡萄糖注射液稀释，pH值应在 6.0至6.5，浓度不超过1mg/ml。 • 本药治疗如中断7日以上者，需重新从小剂 量（0.25mg/kg）开始，逐渐增至所需量。
• 嘧啶类为5- 氟胞嘧啶，其与两性霉素 B 及三唑类联合应用有协同作用
22
氮唑类
• 又分为咪唑类和三唑类，
• 咪唑类：酮康唑，但因其有显著的肝毒性，
目前已较少使用。
• 三唑类：临床常用的有氟康唑、伊曲康唑
和伏立康唑等
23
• 与真菌的细胞色素P450结合、抑制真菌细 胞色素P450介导的14α-去甲基酶（将羊毛 甾醇转化为麦角固醇）的活性。 • 麦角固醇缺乏、羊毛甾醇和其他14α甲基固 醇的堆积，使真菌细胞膜的通透性、膜结 合酶活性（如内源性呼吸）和角质素合成 异常，终致细胞生长受抑、细胞死亡。
12
• 是治疗许多危重深部真菌感 染的首选药物之一。
两性 霉素B
• 抗真菌谱:念珠菌属、新型隐 球菌、球孢子菌属、皮炎芽 生菌、孢子丝菌属、组织胞 浆菌、曲霉属、毛霉属等。
13
药代动力学特点:
• 几乎不被肠道吸收,静脉给药较为理想。 • 血浆蛋白结合率高达91%－95%,可通过胎盘 屏障,血浆半衰期为24h,肾脏清除很慢。 • 本药不易被透析清除。 • 在碱性尿液中药物排泄增多。
侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗ppt课件
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侵袭性真菌病（IFD）
• 指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长 繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反 应的病理改变及病理生理过程。
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侵袭性真菌感染的高危因素
• 与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解 剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔 和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患 者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此 使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病 真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组 织和血液。
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危险（宿主）因素
• 治疗相关因素：
• A、各种侵入性操作：气管插管、机械通气＞48小时、 留置血管内导管、留置尿管等 • B、药物治疗：长时间应用3种或3种以上抗生素、多成 分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。 • C、高危腹部外科手术：消化道穿孔＞24小时、消化道 瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性破坏的手 术及急诊再次腹腔手术灯
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临床特征次要特征
• 2、腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状 或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠 功能异常等），可有或无全身感染表现；腹 腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生 化或常规检查异常。
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临床特征次要特征
• 3、泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿 路刺激症状：下腹触痛或肾区叩击痛等体征 ，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及 尿沉渣细胞数异常（男性WBC＞5个/HP，女 性＞10个/HP） ；对于留置尿管超过7天的患 者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮 状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。
-
侵袭性真菌感染诊断
• 1、拟诊：至少符合1项危险因素，具有可能感染部位的1 项主要或2项次要临床特征，或者具备1项微生物学检查 的阳性结果。 • 2、临床诊断：至少符合1项危险因素，具有可能感染部 位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项 微生物学检查的阳性结果。
侵袭性真菌感染的治疗幻灯片
定殖：真菌寄生于人体浅表部位〔粘膜、皮肤〕。 如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。
如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。
诊断
• 比较困难－病症体征无特异性,与细菌感染 不易区别
• 临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用 广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。
prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547.
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经历治疗、早期积极治疗和确诊治疗
• 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
• 预防性用药的问题：
•
滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，
这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感
染的真正病原菌。
• 经历性治疗的合理性：
• 1.念珠菌在高危病人中发病率高。
• 2.定殖预测侵袭性感染很重要。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 到达充分的认识。
侵袭性真菌感染的特点
两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情开展快
易感因素
• 长期不合理应用广谱抗生素 • 恶性肿瘤的化疗 • 激素的应用不合理 • 器官移植 • 艾滋病
诊断
定殖〔colonization〕和侵入性感染〔invasive infectio〕
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。
如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。
诊断
• 比较困难－病症体征无特异性,与细菌感染 不易区别
• 临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用 广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。
prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547.
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经历治疗、早期积极治疗和确诊治疗
• 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
• 预防性用药的问题：
•
滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，
这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感
染的真正病原菌。
• 经历性治疗的合理性：
• 1.念珠菌在高危病人中发病率高。
• 2.定殖预测侵袭性感染很重要。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 到达充分的认识。
侵袭性真菌感染的特点
两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情开展快
易感因素
• 长期不合理应用广谱抗生素 • 恶性肿瘤的化疗 • 激素的应用不合理 • 器官移植 • 艾滋病
诊断
定殖〔colonization〕和侵入性感染〔invasive infectio〕
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念珠菌病的临床特点
念珠菌血症 38℃以上高热（发生率75%）， 广谱抗生素治疗无效
播散性念珠菌病 持续发热，肌肉疼痛，肾功能 障碍和心衰等，CT扫描可见实 质脏器的真菌性损害
预后：一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80％
念珠菌病致病菌谱的变迁
W. Hope, et al. Journal of Hospital Infection.2002;50:56-65
.
12
•念珠菌性食管炎
•内窥镜
.
13
Diseases Caused by Candida
食管炎:
• 吞钡:
结节样充盈缺损 黏膜表面粗糙
.
14
Vulvovaginal candidiasis
.
15
念珠菌血症 Candidemia皮肤损害
•密集分布于躯干和四肢腹侧 •多见于胸腹部、大腿和上臂前面 •半透明，直径0.5~2mm •刮诊真菌阴性 •有效抗真菌1～2日消失 •表面不留痕迹
肠球菌
念珠菌
2. Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10
念珠菌感染的危险因素
• 中心静脉插管 • 导尿管 • 广谱抗菌素的使用 • 气管插管 • 腹部手术 • 胃肠外营养 • 营养不良 • 住院时间过长
念珠菌定植往往是感染的先兆
Rangel-Frausto, 1999; Pappas, 1998
念珠菌血症（Candidemia ）
骨髓炎（Osteomyelitis）
腹膜炎（Peritonitis）
心内膜炎（Endocarditis）
脑膜炎（Meningitis）
内眼炎（Endophthalmitis）
肺炎（Pneumonia）
.
11
Pharynx, Candidiasis (Thrush)
.
16
念珠菌病
皮肤念珠菌病
粘膜念珠菌病
口腔念珠菌病（Laryngeal candidiasis）
食道念珠菌病（Esophageal candidiasisl ）
外阴阴道念珠菌病（Vulvovaginal candidiasis）
系统性念珠菌病
泌尿道念珠菌病（Urinary candidiasis）
－血管内导管
－胃肠道手术
－大面积烧伤
－粘膜炎 －TPN
• 粒缺
念珠菌属
.
3
念珠菌感染的病原学
是临床上最重要的真菌，其中又以白念珠 菌为最常见
正常情况下与人类共生，在体内微生物平 衡被打破的情况下，成为机会性病原菌
可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染
念珠菌病的致病菌分布
白念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
(%)
念珠菌血症的高危因素
血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素
100%
念 珠 80% 菌 血 60% 症 的 40% 发 病 20% 率
0%
89% 88%
血管内插管 重症监护
56% 45%
28%
15%
使用广谱抗生素 外科手术
实体肿瘤
激素治疗
Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304
热带念珠菌 17%
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
念珠菌血症的发病率和病死率
院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率
50%
发病率 死亡率
45%
40%
百 分 30% 比
20%
23%
(%)
10.3%
10%
33.2% 33%
30% 25.6%
11.3%
0%
凝固酶阴性 金黄色葡萄球菌 葡萄球菌
气道分泌物分离出念珠菌属？
－人类口腔定植;正常人20～55％痰可以分离出念珠菌属
－念珠菌肺炎发病率低：0.32~4.5% －25例ICU 患者尸检：10例（40％）念珠菌培养阳性，
只有2例（8％）念珠菌肺炎[1]
－PSB和保护性BALF念珠菌定量培养对念珠菌肺炎诊断意义? [2]
28例疑诊肺炎的非粒缺者行PSB定量培养（≥103cfu/ml） 24例（85.7％）达标，但是没有一例是念珠菌肺炎
侵袭性念珠菌感染的早期治疗
.
1
念珠菌病 Candidiasis
.
2
侵袭性念珠菌的常见原因
Common Factors That Predispose Patients to Invasive Fungal Infections
侵袭性念珠菌病危险因素－屏障破坏
• 广谱抗菌药物
－念珠菌定植
• 屏障功能丧失
念珠菌血症（Candidemia ）
骨髓炎（Osteomyelitis）
腹膜炎（Peritonitis）
心内膜炎（Endocarditis）
脑膜炎（Meningitis）
内眼炎（Endophthalmitis）
肺炎（Pneumonia）
.
17
临床表现－复杂多变/无特异性
发热
皮疹
多关节痛
Байду номын сангаас 出血-呼吸道、消化道、尿道
19
.
20
念珠菌性脉络膜视网膜炎
.
21
侵袭性念珠菌病的诊断
－微生物学
•无菌体液－真菌学检查 •血培养－酵母菌阳性 •尿培养－2次培养酵母菌阳性（无尿管情况下） •尿沉渣－念珠菌管型（无尿管情况下） •鼻窦吸引物－直接镜检或培养 •LRTI相关的可能致病菌培养－均阴性
.
22
呼吸道标本分离出致病真菌的解释
－限制报告[3]
只报告隐球菌和丝状真菌(ilinois 大学微生物科)
住院时间、花费和不必要的抗真菌治疗显著下降/住院病死率下降
1、el-Ebiary M, et al. significance of the isolation of candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med,1997,156(2 pt 1)：583～590
腹泻-念珠菌被选择成优势菌群（菌群失调、CDAD）
内眼炎
器官功能障碍
-不能解释的精神和意识改变
-不明原因的肝功不全
-不能解释的心功不全
.
18
-无哮喘者出现哮喘样发作
念珠菌病
肝脾型念珠病 （HepatosplenicCandidiasis）:
• CT 显示高密度的充盈缺损
• MRI 最敏感
.
念珠菌病
皮肤念珠菌病
粘膜念珠菌病
口腔念珠菌病（Laryngeal candidiasis）
食道念珠菌病（Esophageal candidiasisl ）
外阴阴道念珠菌病（Vulvovaginal candidiasis）
系统性念珠菌病
泌尿道念珠菌病（Urinary candidiasis）