2016IDSA侵袭性念珠菌病临床实践指南解读
2016年IDSA念珠菌治疗指南
念珠菌尿路感染
有症状上行感染念珠菌肾盂肾炎
氟康唑：敏感，口服200mg （3mg/kg）qd，2周（强/低）
光滑念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天，可加用口服氟胞嘧啶（强/低） 或可单用qid x 2周（弱/低）
克柔念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天（强/低）
光滑念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid 7-10天（强/低）
克柔念珠菌：两性B0.3-0.6mg/kg/天， 1-7天（强/低）
其他治疗措施
念珠菌尿路感染
01 强烈建议拔除导尿管（强/低）
局部治疗 针对氟康唑耐药的念珠菌如光滑和克柔，
02 脱氧胆酸两性B 50mg+灭菌注射用水 共1L，连续膀胱冲洗5天（弱/低）
光滑念珠菌感染的治疗
对氟康唑或伏立康唑敏感时， 用更高剂量氟康唑或伏立康 唑（强/低）
氟康唑：800mg（12mg/kg） 伏立康唑：200-300mg（3-4mg/kg）
非粒细胞减少念珠菌血症
药敏检测（强/低）
唑类敏感性检测 推荐所有血源性感染及临床 分离菌株
唑类敏感性检测 前期使用过一种棘白菌素，感 染光滑或近平滑念珠菌患者
2016IDSA念珠菌病管理的临床实践指南
非粒细胞减少念珠菌血症的治疗建议
初始治疗
棘白菌素类（强/高）
棘白菌素类： 卡泊芬净：负荷剂量 70mg，后50mg qd 米卡芬净：100mg qd 阿尼芬净：负荷剂量 200mg，后100mg qd
（强/高）：推荐级别/证据质量
替代治疗
非粒细胞减少念珠菌血症
02 一直未找到侵袭性念珠菌病的证据 高阴性预测值的非培养方法
2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南
2016年IDSA念珠菌病管理临床实践指南(一)非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗(二)非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？(三)中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗(四)慢性播散性念珠菌病的治疗(五)经验性治疗在ICU非中性粒细胞减少患者中疑似侵袭性念珠菌病中的地位(六)ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？(七)新生儿念珠菌病(含中枢神经系统感染)的治疗(八)腹腔内念珠菌病的治疗(九)呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？(十)血管内念珠菌感染(包括心内膜炎和心脏植入物感染)的治疗(十一)念珠菌骨关节感染的治疗(十二)念珠菌眼内炎的治疗(十三)中枢神经系统念珠菌病的治疗(十四)念珠菌尿路感染的治疗(十五)外阴阴道念珠菌病的治疗(十六)口咽部念珠菌病的治疗(十七)食管念珠菌病的治疗(一)非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗1、推荐初始治疗方案选用棘白菌素类(卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d)[强推荐高级别证据]2、静脉或口服氟康唑，首剂800mg(12mg/kg)，继以400mg/d (6mg/kg)，可以作为棘白菌素类初始治疗的替代方案,但仅限于非危重症及考虑不可能为氟康唑耐药念珠菌感染的患者[强推荐高级别证据]3、推荐对所有血源性和其他临床相关念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测；对于先前使用过棘白菌素类药物和感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测[强推荐低级别证据]4、对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)，初始抗真菌治疗后复查血培养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑(通常在5-7天内)[强推荐中级别证据]5、对于光滑念珠菌感染者，只有当分离株对氟康唑或伏立康唑敏感时，才考虑将治疗方案调整为更高剂量的氟康唑800mg/d(12mg/kg)或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg)bid[强推荐低级别证据]6、无法耐受、无法获得其他抗真菌药物或对其他抗真菌药物耐药，选用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg作为替代治疗方案是合理的[强推荐高级别证据]7、对于临床症状稳定，分离株对氟康唑敏感，初始抗真菌治疗后复查血培养转阴的患者，推荐两性霉素B脂质体治疗5-7天后调整为氟康唑[强推荐高级别证据]8、对于疑似唑类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染，推荐选用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg[强推荐低级别证据]9、伏立康唑400mg(6mg/kg)bid使用两剂，继以200mg(6mg/kg)bid 可以有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势[强推荐中级别证据]；推荐口服伏立康唑作为兊柔念珠菌感染菌血症的降阶梯治疗方案[强推荐低级别证据]10、所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者应在诊断后的一周内进行细致的眼科检查，最好由一名眼科医生执行[强推荐低级别证据] 11、血培养应每日或隔日进行，以明确念珠菌血症被清除的时间[强推荐低级别证据]12、推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为2周，自血培养转阴和症状消失后开始计算[强推荐中级别证据](二)非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？13、若考虑中心静脉导管为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除中心静脉导管。
IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南
对于确诊为 IPA 的患者，可考虑使用伏立康唑 和棘白菌素的联合抗真菌治疗（较弱推荐；证
据级别中等）。
不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药（强烈推荐；证据
级别中等）；
当唑类和多烯类抗真菌药禁用时，可使用棘白菌素（米卡 芬净或卡泊芬净）治疗（较弱推荐；证据级别中等）。
建议持续治疗 IPA 至少 6～12 周，治疗时间很大程 度上取决于免疫抑制程度及持续时间、病灶部位和 病情改善的证据（强烈推荐；证据级别低）。
如何正确解读和应用曲霉菌培养及药敏试 验结果
不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌
药敏试验，而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药 治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方
法（强烈推荐；证据级别中等）。
理由：唑类药物在美国耐药率低于3%；
侵袭性曲霉菌病IPA（肺组织存在曲霉
菌感染（可见菌丝））推荐治疗方案 和辅助治疗方法都有哪些？
对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良 反应者，推荐改为替代类别的抗真菌药，或使用不
会造成不良反应叠加的替代药物（强烈推荐；证据
级别低）。
补救治疗可选药物包括两性霉素 B 脂质制剂、米卡芬净、
卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑类药物进行补
救治疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因
学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比
痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性；
但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA；
而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没 有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭； 同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性
侵袭性念珠菌病临床诊断之认知课件
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2021/5/29
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真菌涂片有现实的诊断价值
涂片镜检最简便、最经济 较培养快速，能在早期为感染的诊断驱动和干预、治
疗提供重要信息，如 ICU、危急重病人 临床诊断：痰、肺泡灌洗液、支气管毛刷涂片阳性 确证：无菌病灶处、病理切片涂片阳性
不同标本找到念珠菌的临床意义
老年患者2
❖ 危险因素包括：年龄增长、免疫功能减退、呼吸系统消除痰液功能降低、住院时间长、 多种基础疾病、各种有创侵袭性操作、反复应用抗生素和糖皮质激素
ICU患者3
❖ 危险因素包括：高龄、广谱抗生素、基础疾病、侵入性操作、肠外营养、机械通气、 激素的应用、免疫功能低下
1. Wheat LJ, et al. Semin Respir Infect. 2002;17:156 2. 刘神幼等. 中国综合临床. 2009;25(1):57-9. 3. 蔡兴俊等. 现代预防医学. 2008;35(19):3835-6.
采样方法 PSB
BALF
TA
Sputum
临床意义
++++
+++
++
+
诊断、病情、预后 从量变到质变的综合临床意
侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅
• 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴
深部念珠菌感染的念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病1
• G试验操作性强、可用于早期诊断的重要非培养诊断技术 血培养
侵袭性念珠菌病 临床诊断实践之认知
乌鲁木齐市友谊医院 杜湘琳
重要医学酵母菌分类
条件致病酵母菌
美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读
美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读袁莉莉;李光辉【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》【年(卷),期】2016(016)004【总页数】8页(P521-528)【关键词】念珠菌病;美国感染病学会;指南;更新【作者】袁莉莉;李光辉【作者单位】复旦大学附属华山医院医院感染管理科,上海200040;复旦大学附属华山医院医院抗生素研究所,上海200040【正文语种】中文【中图分类】R518.7编者按：为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案，美国感染病学会（IDSA）组织相关学科的专家对2009年版念珠菌病处理临床实践指南进行了更新。
该指南发表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。
尽管该指南的更新乃是基于大量新的循证医学证据，对念珠菌病处理进行了更为详尽的介绍，对指导临床正确合理诊断处理念珠菌病具有重要参考价值，但由于国情的差异，在临床应用中应该结合本国实际情况加以运用。
念珠菌属引起的侵袭性感染很大程度上与医疗相关操作有关，是医院感染的主要病原真菌之一，病死率高。
至少有15种念珠菌能引起人类疾病，但超过90 %侵袭性感染通常由5种常见的病原真菌所致，分别为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。
2004年1月美国感染病学会（IDSA）发布侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的诊疗指南，2009年在2004年版的基础上予以修订，2016年IDSA发布新的念珠菌临床实践指南，内容包括念珠菌血症、重症监护病房（ICU）念珠菌病、新生儿念珠菌病、中枢神经系统感染以及黏膜感染等，推荐意见共140条。
指南中涉及的儿科相关内容均得到美国儿科学会（APP）和儿科感染病学会（PID）的审阅和认可，同时指南也得到美国真菌病研究组（MSG）的支持。
指南的循证证据分级依据的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法将证据质量分为四级：高、中、低和极低，将推荐等级分为强或弱。
2016IDSA念珠菌病指南解读
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):409-17.
念珠菌病、念珠菌血症在院内具有重要地位
• 念珠菌感染严重威胁人类健康，从皮肤感染、黏膜感染到侵袭性感染，是一系列感染性疾病的重要病因
念珠菌血症流行
US医院中最常见的护理相关血流感染 念珠菌也是最常见的血流感染致病菌。
念珠菌血症危害
临床归因死亡率高达47%，在脓毒 性休克患者中比例更高。 死亡率与治疗起始时间和病因控制 密切相关。
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
侵袭性念珠菌病
通常指的不是一种疾病，而是多种疾病，与念珠菌基 本特点，侵犯部位，侵袭力、抗菌敏感性有关。
真菌感染的诊断
血培养作为一个参考指标，并不敏感。 非培养技术的应用，同样值得临床关注。
侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅
• 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴深部念珠菌感染的 念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病
血培养
血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准 血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50%
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读(最全版)
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读（最全版）美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。
今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称"新指南")、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。
念珠菌病是临床常见感染。
IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。
新指南2015年12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得()。
该指南题目是Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016升级版》。
值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。
Management不翻译为"管理"，在医学领域里翻译为"处置"更为贴切准确。
新指南正文50页，引文560条。
从17个角度，给出推荐共计140条，是公认的大型指南。
与第3版15个角度、72条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。
新指南的发布，除包括IDSA撰写与批准Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。
首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(AmericanAcademy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册)、美国儿科感染性疾病学会(Pediatric Infectious Diseases Society，PIDS)的参与，这说明新指南适用于儿科。
IDSA念珠菌病指南中文翻译
2016年由美国沾染病学会更新的念珠菌病治理临床实践指南【1 】布景念珠菌属造成的侵袭性沾染很大程度上与医疗进展相干,并被普遍以为是造成院内沾染发病及逝世亡的重要原因.至少有15种不合的念珠菌属引起人类疾病,但超出90%的侵入性沾染是由5种罕有的病原造成,它们是白色念珠菌.滑腻念珠菌.热带念珠菌.近腻滑念珠菌和克柔念珠菌.这些生物有同一的的潜在毒性.抗真菌药物迟钝性和风行病学,但分解来说,由这些有机体造成的有意义的沾染统称为侵袭性念珠菌病.不属于典范的侵袭性疾病的粘膜念珠菌沾染,特殊是那些涉及口咽.食道和阴道的沾染,这项指南也将他们涵盖在内.自比来2009年对指南的修订至今,根据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断.预防和治疗等方面的新数据,我们对治疗建议进行了重要修正.以下是2016年对念珠菌病治理的修订建议.因为与儿科的联系关系,指南得到了美国儿科学会和儿科沾染疾病协会的核阅和承认.指南同样得到了真菌病研讨组的支撑.研讨组在制订指南的进程中一向遵守IDSA采取的指南制订流程,包含证据的质量分级（平常低,低,中,高）和推举强度（弱或强）的体系办法.指南其实不是打算替代个别病人治理的临床断定.对办法,布景和证据总结的具体描写均能在指南中找到全文.I．非中性粒细胞削减患者念珠菌血症的治疗建议1.棘白菌素类药物被推举作为初始治疗（卡泊芬净：负荷剂量70 mg,然后天天50毫克;米卡芬净：每日100毫克;阿尼芬净：负荷剂量200毫克,然后100毫克天天）（强烈推举;高等别证据）.2.静脉打针或口服氟康唑,800毫克（12毫克/公斤）负荷剂量,然后400毫克（6毫克/公斤）天天,是可以接收的.棘白菌素作为初始治疗的替代计划,限于那些病情不轻微和那些被以为不成能有氟康唑耐药的念珠菌属沾染的患者（强烈推举;高等别证据）.3.推举对所有血源性和其他临床相干的念珠菌分别菌株进行唑类迟钝性检测.对于前期运用一种棘白霉素类药物治疗的患者.沾染滑腻念珠菌或近腻滑念珠菌的患者,应当进行棘白菌素类药敏检测（强推举;低级别证据）.5. 滑腻念珠菌沾染的患者,只有当分别株对于氟康唑或伏立康唑迟钝时,应斟酌将药物改换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(3-4mg/kg) 每日两次（强推举;低级别证据）.6. 假如不克不及耐受.无法获得其他抗真菌药物或耐药,两性霉素B脂质体（AmB）（3-5mg/kg/d）是一个合理的选择（强推举;高等别证据）.7.运用两性霉素B脂质体治疗5-7天后,对氟康唑迟钝的念珠菌沾染患者,临床症状稳固,且在抗真菌治疗后反复血造就均为阴性时,推举改换为氟康唑中断治疗（强推举;高等别证据）.8. 对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌沾染患者,推举运用两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）（强推举;低级别证据）.9. 赐与伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次,然后200mg（3mg/kg）q12h保持可有用治疗念珠菌血症,但作为初始治疗较氟康唑没有显著优势（强推举;中级别证据）.伏立康唑口服制剂被推举为因为克柔念珠菌沾染的菌血症降阶梯治疗计划（强推举;低级别证据）.11. 血造就应当天天进行或隔日进行,以肯定念珠菌血症被终止的时光点（强推举;低级别证据）.12. 推举无显著的转移性并发症念珠菌血症治疗时光为2周,应从记载念珠菌从血液中被消除和因为念珠菌所致症状经治疗缓解后开端盘算（强推举;中级别证据）.II．非中性粒细胞削减念珠菌血症患者是否该铲除中间静脉导管？13. 念珠菌菌血症患者斟酌沾染为中间静脉导管起源及导管可以被安然铲除时,中间静脉导管应当尽早铲除;但这一做法需根据患者个别差别而定（强推举;中级别证据）.III．中性粒细胞削减念珠菌血症患者的治疗建议14.随意率性一种棘白菌素类药物被推举用于初始治疗（卡泊芬净：首剂70mg,保持剂量50mg/d;米卡芬净：100mg/d;阿尼芬净：首剂负荷200mg,保持量100mg /d）（强推举;中级别证据）.15. 两性霉素B脂质体（3-5mg/kg/d）是一个有用的计划,但因为其潜在毒性其实不被青睐（强推举;中级别证据）.16. 氟康唑,负荷剂量800mg（12mg/kg）,保持剂量400mg/d（6mg/kg）,可用作非危重症患者和未运用唑类药物治疗患者的替代治疗计划（弱推举;低级别证据）.17. 氟康唑400mg/d（6mg/kg）,可以或许作为中断中性粒细胞削减且病情稳固患者降阶梯治疗的选择,这些患者均为迟钝菌株沾染且血流的病原菌已被消除（弱推举;低级别证据）.18. 伏立康唑第一个24h赐与400mg（6mg/kg）两次,然后200mg（3mg/kg）q12h保持可用于须要笼罩曲霉的情形（弱推举;低级别证据）.中性粒细胞削减的念珠菌血症患者,病情稳固.念珠菌已经在血液中被消除,并且分别的念珠菌对伏立康唑迟钝,伏立康唑被推举作为降阶梯治疗计划（弱推举;低级别证据）.19. 对于克柔念珠菌沾染的念珠菌血症患者,棘白霉素类药物,两性霉素B脂质体,或伏立康唑均被推举（强推举;低级别证据）.20. 推举无显著的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时光为2周,应从记载念珠菌从血液中被消除.念珠菌所致中性粒细胞削减的症状经治疗缓解后开端盘算（强推举;低级别证据）.21. 当中性粒细胞削减恢复,眼科检讨能发明的脉络膜和玻璃体沾染是渺小的;是以,在中性粒细胞削减恢复今后的一周内应散瞳行眼底镜检讨（强推举;低级别证据）.22. 中性粒细胞削减患者,念珠菌血症患者的沾染源并不是重要来自中间静脉导管（如：胃肠道起源）.中间静脉导管是否铲除需根据患者个别差别而定（强推举;低级别证据）.23. 对于中断性念珠菌血症患者,当估量会产发展期中性粒细胞削减可斟酌输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推举;低级别证据）.IV．慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗建议24.两性霉素B初始治疗,3-5mg/Kg天天或棘白菌素类药物（米卡芬净：每日100毫克;卡泊芬净：70 mg负荷剂量,然后天天50毫克;阿尼芬净：200 mg负荷剂量,然后天天100毫克）,推举运用几个礼拜,然后序贯口服氟康唑,400毫克（6毫克/公斤）天天,重要用于那些不成能有氟康唑耐药的念珠菌病沾染患者（强烈推举;低级别证据）.25.治疗应中断到影像学病变接收,这平日须要几个月.抗真菌治疗过早中止可导致复发（强烈推举;低级别证据）.26.假如患者须要接收化疗或造血干细胞移植,慢性播散性念珠菌病应当实时治疗,抗真菌治疗应当在高风险期中断运用以预防复发（强烈推举;低级别证据）.27.那些虚弱的中断发烧患者,可斟酌短期（1-2周）运用非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗（弱推举;低级别证据）.V．经验性治疗在ICU非中性粒细胞削减患者疑似侵袭性念珠菌病中扮演的脚色？28.对于有侵袭性念珠菌病高危身分以及不明原因发烧的危重患者,应当根据临床安全身分和侵袭性念珠菌沾染的标记物和/或无菌部位的造就成果等进行评估,实时赐与经验性治疗（强烈推举;中等级别证据）.对于有上述安全身分和有沾染性休克的临床症状患者应尽可能早的开端经验性抗真菌治疗（强烈推举;中等级别证据）.29.在ICU非中性粒细胞削减患者疑似念珠菌病的首选经验性治疗是棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量70 mg,然后天天50毫克;米卡芬净：每日100毫克;阿尼芬净：负荷剂量200毫克,100毫克天天）（强烈推举;中等级别证据）.30.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的负荷剂量,然后400毫克（6毫克/公斤）天天,对那些比来没有三唑类药物吐露史和那些没有氟康唑耐药的念珠菌菌株定植的患者是可以接收的替代计划（强烈推举;中等级别证据）.31.两性霉素B脂质制剂,每日3-5mg/Kg,是不克不及耐受其他抗真菌药物患者的一种选择（强烈推举;低级别证据）.32.对疑似侵袭性念珠菌病经验性治疗有改良的患者推举治疗时光为2周,与念珠菌血症的治疗雷同（弱推举;低级别证据）.33.对那些经验性抗真菌治疗4-5天无临床应答的患者,以及那些开端抗真菌治疗后始终没有侵袭性念珠菌沾染的证据,或者有非依附造就的高度阴性猜测价值的诊断检测阴性,应斟酌停滞抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.VI．在ICU预防侵袭性念珠菌沾染的措施34.氟康唑800毫克（12毫克/公斤）的负荷剂量,然后400毫克（6毫克/公斤）每日,可用于具有侵袭性念珠菌病高产生率的成人ICU中具有高危身分的患者（弱推举;中等级别证据）.35.棘白菌素类药物可作为替代治疗计划（卡泊芬净：70 mg负荷剂量,然后天天50毫克;净：200 mg负荷剂量,然后天天100毫克;或米卡芬净：每日100毫克）（弱推举;低级别证据）.36.推举ICU患者用洗必泰每日洗澡,这已被证实是可以削减包含念珠菌血症的血流沾染产生率（弱推举;中等级别证据）.VII．新生儿念珠菌病包含中枢神经体系沾染若何治疗？侵袭性念珠菌病.念珠菌血症的治疗办法是什么？37.两性霉素B脱氧胆酸,1mg/Kg天天,建议用于新生儿播散性念珠菌病（强烈推举;中等级别证据）.38.静脉打针或口服氟康唑,12mg/Kg天天,对没有接收过氟康唑预防的患者是一个合理的替代治疗计划（强烈推举;中等级别证据）.39.两性霉素B脂质制剂,每日5mg/Kg,是一种替代计划,但应谨严运用,尤其是在泌尿体系受累患者（弱推举;低级别证据）.40.棘白菌素应谨严运用,一般仅限于挽救治疗或因为耐药或者毒性无法运用两性霉素B脱氧胆酸或氟康唑的情形（弱推举;低级别证据）.41.对于血或尿液念珠菌造就阳性的患者,推举腰椎穿刺和视网膜检讨（强烈推举;低级别证据）.42.对于中断血造就念珠菌阳性的患者推举CT或超声检讨泌尿生殖道.肝脏和脾脏（强烈推举;低级别证据）.43.强烈推举去除深静脉置管（强烈推举;中等级别证据）.44.对于没有显著转移病灶的念珠菌血症患者推举治疗时光为念珠菌从血流中消除并且消除了造成念珠菌血症的病灶后2周（强烈推举;低级别证据）.新生儿中枢神经体系念珠菌沾染的治疗办法45.初始治疗,推举两性霉素B脱氧胆酸钠静脉点滴,1mg/Kg每日（强烈推举;低级别证据）.46.另一种替代计划是两性霉素B脂质体,5mg/Kg天天（强烈推举;低级别证据）.47.此外,氟胞嘧啶,25mg/Kg,每日4次,可作为挽救治疗用于对初始AMB治疗无临床反响的患者,但副感化产生很频仍（弱推举;低级别证据）.48.对初始治疗有应答的患者的降阶梯治疗,推举氟康唑,每日12mg/Kg,推举用于对氟康唑迟钝菌株的治疗（强烈推举;低级别证据）.49.治疗应中断到所有的症状.体征.脑脊液和影像学平常均得到好转（强烈推举;低级别证据）.50.沾染中枢神经体系（CNS）的装备,包含脑室切开引流和分流装配,应当尽可能的移除（强烈推举;低级别证据）.新生儿ICU的预防措施有哪些建议？51.在侵袭性真菌病产生率高（> 10%）的护理机构,对于体重低于1公斤的新生儿,推举静脉打针或口服氟康唑预防,3–6mg/kg,1周2次,中断 6周（强烈推举,高等别证据）.52.口服制霉菌素,10万单位,每日3次,中断6周,对出生体重小于1500克的新生儿,假如可以运用制霉素或因为耐药而无法运用氟康唑,可作为替代治疗计划,（弱推举;中等级别证据）.53.口服乳铁蛋白（100mg/d）可能是对体重＜1500 g的新生儿有用,但在美国的病院今朝不成用（弱推举;中等级别证据）.VIII．对于腹腔内念珠菌沾染的治疗建议54.对有腹腔内沾染临床证据以及有念珠菌沾染高危身分的患者,包含比来的腹部手术,吻合口漏或坏逝世性胰腺炎的患者,应斟酌经验性抗真菌治疗（强烈推举;中等级别证据）.55.腹腔内念珠菌沾染的治疗应包含泉源掌握.恰当的引流和/或清创（强烈推举;中等级别证据）.56.抗真菌治疗的选择同于念珠菌血症或ICU非中性粒细胞削减患者的经验性治疗（见第I和V节）（强烈推举;中等级别证据）.57.治疗时光应以泉源掌握的充分性和临床治疗应答情形来决议（强烈建议;低级别证据）.IX.从呼吸道分别的念珠菌须要治疗吗？58.分别于呼吸道排泄物的念珠菌平日为定植菌,很少须要抗真菌治疗（强烈推举;中等级别证据）.若何治疗念珠菌心内膜炎？59.对于自体瓣膜心内膜炎,初始治疗推举两性霉素B脂质体 3-5mg/kg 每日1次,可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次,或者大剂量的棘白菌素类药物（卡泊芬净 150mg 每日1次,米卡芬净150mg 每日1次,或者阿尼芬净 200mg 每日1次）（强烈推举;低级别证据）.60.对于氟康唑迟钝的念珠菌沾染的病人,若已临床稳固,且已消除血流中的念珠菌,推举运用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次,作为降阶梯治疗计划（强烈推举;低级别证据）.61. 对于分别出伏立康唑和泊沙康唑迟钝而对于氟康唑不迟钝的念珠菌,也可口服伏立康唑200-300mg（3-4mg/kg）每日2次,或者泊沙康唑片 300mg 每日1次,作为降阶梯治疗（弱推举,平常低级别证据）.62. 推举行瓣膜置换术;术后抗真菌治疗至少中断6周以上,对于有瓣周脓肿或者其它并发症的病人抗真菌治疗时光应当更长（强烈推举;低级别证据）.63. 对于不克不及行瓣膜置换术的患者,若菌群对氟康唑迟钝,推举长期运用氟康唑 400-800mg（6-12mg/kg）每日1次,以克制沾染（强烈推举;低级别证据）.64. 对于人工瓣膜心内膜炎,推举按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌计划进行治疗（强烈推举;低级别证据）.为预防沾染复发,推举运用氟康唑（400-800mg/kg 每日1次）长期抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.若何治疗心内植入物相干的沾染？65. 对于起搏器和植入式心脏除颤器相干沾染,应移除植入装配（强烈推举;中级别证据）.66. 抗真菌治疗计划和自体瓣膜心内膜炎的抗真菌治疗计划雷同（强烈推举;低级别证据）.67. 对于局限于产生器囊袋的沾染,建议移除植入装配后中断赐与4周的抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.68. 对于侵及导线的沾染,建议移除导线后至少中断抗真菌治疗6周以上（强烈推举;低级别证据）.69. 若心室帮助装配不克不及被移除,推举按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌计划进行治疗（强烈推举;低级别证据）.假如菌群对于氟康唑迟钝,只要植入装配未被移除,建议运用氟康唑长期抗真菌治疗（强烈推举;低级别证据）.若何治疗念珠菌化脓性血栓性静脉炎？70. 假如可以的话,建议铲除导管,切开引流,或者行静脉切除术（强烈推举;低级别证据）.71. 假如有念珠菌血症,血流中念珠菌消除后,中断赐与两性霉素B脂质体（3-5mg/kg 每日1次）,或者氟康唑[400-800mg（6-12mg/kg）每日1次],或者棘白菌素类（卡泊芬净 150mg 每日1次;米卡芬净 150mg 每日1次;或者阿尼芬净 200mg 每日1次）至少治疗2周以上（强烈推举;低级别证据）.72. 对于初始治疗运用两性霉素B或者棘白菌素类药物的病人,待临床状态稳固之后,若念珠菌对于氟康唑迟钝,应斟酌降阶梯治疗,改用氟康唑 400-800mg （6-12mg/kg）每日1次（强烈推举;低级别证据）.73. 假如临床症状和造就成果皆转为阴性,血栓的完整治愈可以作为停用抗真菌治疗的根据（强烈推举;低级别证据）.念珠菌骨髓炎的治疗建议74.氟康唑400毫克（6毫克/公斤）天天中断6-12个月,或棘白菌素类药物（卡泊芬净50-70mg天天中断12个月或米卡芬净每日100毫克,或阿尼芬净每日100毫克）运用至少2周,序贯氟康唑400毫克（6mg/Kg）天天,中断6-12个月（强烈推举;低级别证据）.75.两性霉素B脂质制剂,每日3-5mg/Kg,运用至少2周,序贯氟康唑,400mg （6mg/Kg）,中断6-12个月是一个较有吸引力的替代计划（弱建议;低级别证据）.76.在部分病例推举进行手术清创术（强推举,低级别证据）脓毒性关节炎的治疗建议77.氟康唑400mg（6mg/Kg）天天,中断6周或棘白菌素类药物（卡泊芬净50-70mg天天,米卡芬净100mg天天,或阿尼芬净100mg天天）运用2周,后序贯氟康唑,400mg（6mg/Kg）天天,至少运用4周（强烈推举;低级别证据）.78.两性霉素B脂质制剂,5mg/Kg天天,中断2周,序贯氟康唑,400mg（6mg/kg）天天,至少4周是较有吸引力的替代计划（弱推举;低级别证据）.79.所有化脓性关节炎病例推举外科引流（强推举.中等级别证据）.80.对假肢装配相干的化脓性关节炎,推举移除装配（强烈推举;中级证据）.81.假如假体装配无法移除,分别菌是迟钝的,推举氟康唑,400mg（6mg/Kg）天天（强烈推举;低级证据）.XII．念珠菌眼内炎的治疗建议念珠菌眼内炎的平日处理建议性粒细胞削减患者须要在治疗的第一周内是否消失眼内炎（强烈建议;低级别证据）;对于中性粒细胞削减的患者,建议推迟到中性粒细胞恢复后在进行眼底检讨（强烈推举;低级别证据）.83.眼部沾染程度（脉络膜视网膜炎,伴或不伴黄斑受累,伴或不伴玻璃体炎）应当由眼科大夫来剖断（强烈推举;低级别证据）.84.抗真菌治疗和外科干涉的决议应当由眼科大夫和传染病医师配合制订（强烈推举;低级别证据）.不伴玻璃体炎的念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗建议85.氟康唑/伏立康唑迟钝株,氟康唑,负荷剂量800毫克（12mg/Kg）,然后400–800mg（6–12mg/Kg）天天或伏立康唑,负荷剂量第一天400mg（6mg/kg）静脉运用2次,然后300mg（4mg/Kg）静脉或口服,每日2次（强烈推举;低级别证据）.86.氟康唑/伏立康唑耐药株,两性霉素B脂质体,3-5 mg/kg天天静脉运用,结合或不结合氟胞嘧啶,25mg/Kg,每日4次（强烈推举;低级别证据）.87.有黄斑受累的,抗真菌药物如上所述,同时须要进行玻璃体腔打针两性霉素B脱氧胆酸盐,5-10µg/ 0.1ml无菌打针用水,或伏立康唑,100µg/ 0.1ml无菌水或心理盐水,以确保实时高程度的抗真菌活性（强烈推举;低级别证据）.88.治疗时光至少应为4-6周时光,最终须要经由过程反复的眼科检讨肯定毁伤得到治愈（强烈推举;低级别证据）.伴玻璃体炎的念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗建议89.伴随玻璃体炎的脉络膜视网膜炎抗真菌治疗如上所述计划加上玻璃体腔打针两性霉素B脱氧胆酸盐,5-10µg/ 0.1ml无菌打针用水或伏立康唑,100µg/ 0.1毫升无菌水或心理盐水（强烈推举;低级别证据）.90.应斟酌行玻璃体切除术以削减病原体负载,不合适体系抗真菌制剂治疗的真菌性脓肿应实时移除（强烈推举;低级别证据）.91.治疗时光至少应为4-6周时光,最终疗程取决于反复的眼科检讨肯定毁伤得到治愈（强烈推举;低级别证据）.XIII．中枢神经体系念珠菌沾染的治疗建议5mg/kg 每日1次,可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次（强烈推举;低级别证据）.400-800mg（6-12mg/kg）每日1次,作为降阶梯治疗（强烈推举;低级别证据）.94.治疗应中断到症状.体征.脑脊液和影像学检讨皆恢复正常为止（强烈推举;低级别证据）.95.假如可能,建议移除被沾染了的中枢神经体系内置入物,包含脑室引流管.分流管.脑深部电刺激器.神经假体重建装配和释放化疗药物的高分子聚合晶片（强烈推举;低级别证据）.96.若脑室内置入物不克不及被移除,可将0.01mg-0.5mg脱氧胆酸两性霉素B消融在2mL的5%葡萄糖溶液中,经由过程脑室置入物通路直接脑室内给药（弱推举;低级别证据）.XIV.念珠菌导致的尿路沾染治疗建议无症状的念珠菌尿治疗建议97. 只要前提许可,建议去除诱因,如铲除膀胱留置导尿管（强烈推举;低级别证据）.98. 不推举抗真菌治疗,除非病人归并有以下导致沾染播散的高危身分,如粒细胞削减,极低体从新生儿（小于1500g）或需行泌尿系手术（强烈推举;低级别证据）.99. 粒细胞削减病人和极低体从新生儿的治疗可参照念珠菌血症的治疗（见III和VII节）（强烈推举;低级别证据）.100. 需行泌尿系手术的病人建议手术前后数天赐与口服氟康唑 400mg（6mg/kg）每日1次,或者两性霉素B脱氧胆酸盐每日1次（强烈推举;低级别证据）.有症状的念珠菌膀胱炎治疗建议101. 对于氟康唑迟钝的菌群,建议口服氟康唑 200mg（3mg/kg）每日1次疗程2周（强烈推举;中级别证据）.102. 针对氟康唑耐药的滑腻念珠菌,建议脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天,或者口服氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次疗程7-10天（强烈推举;低级别证据）.103. 针对克柔念珠菌,建议脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天（强烈推举;低级别证据）.104. 假如可能,强烈建议铲除膀胱留置导尿管（强烈推举;低级别证据）.105. 针对氟康唑耐药菌属导致的膀胱炎,如滑腻念珠菌和克柔念珠菌,每日赐与50mg脱氧胆酸两性霉素B用灭菌打针用水配成1L,中断膀胱冲洗5天可能有用（弱推举;低级别证据）.有症状的上行沾染念珠菌肾盂肾炎治疗建议106.对于氟康唑迟钝的菌群,推举口服氟康唑 200-400mg（3-6mg/kg）每日1次疗程2周（强烈推举;低级别证据）.107. 针对氟康唑耐药的滑腻念珠菌,推举脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天,可加用氟胞嘧啶 25mg/kg 每日4次（强烈推举;低级别证据）.108. 针对氟康唑耐药的滑腻念珠菌,可以斟酌单用氟胞嘧啶口服25mg/kg 每日4次疗程2周（弱推举;低级别证据）.109. 针对克柔念珠菌,推举脱氧胆酸两性霉素B 每日1次疗程1-7天（强烈推举;低级别证据）.110. 强烈建议解除尿路梗阻（强烈推举;低级别证据）.111.对于留置肾盂造瘘管或输尿管支架的病人,假如可行,应斟酌移除或者改换（弱推举;低级别证据）.伴真菌球形成的念珠菌尿路沾染治疗建议112.对于成人患者,强烈建议手术治疗（强烈推举;低级别证据）113. 抗真菌治疗建议按照上文提到的膀胱炎或者肾盂肾炎的治疗计划（强烈推举;低级别证据）.114. 假如有肾盂造瘘管,建议25-50mg两性霉素B脱氧胆酸盐参加200-500mL灭菌打针用水中进行冲洗（强烈推举,低级别证据）.XV．念珠菌外阴阴道炎的治疗建议115.对于无并发症的念珠菌外阴阴道炎治疗,外用抗真菌药物,没有一剂优于另一个的建议（强烈推举,高等别证据）.116.别的,对于无并发症的念珠菌外阴阴道炎治疗,推举单次口服150mg剂量的氟康唑（强烈推举;高等别证据）.117.对于轻微的外阴阴道炎,推举氟康唑150mg,每72小时赐与2-3次（强烈推举;高等别证据）.118.对滑腻念珠菌外阴阴道炎,平日对口服唑类药物无效,推举阴道局部外用硼酸,将药品置入凝胶胶囊给药,天天600mg,中断14天是一种替代治疗计划（强烈推举;低级别证据）.119.针对滑腻念珠菌沾染的另一个替代计划是制霉素阴道栓剂,天天10万单位中断14天（强烈推举;低级别证据）.120.针对滑腻念珠菌沾染的第三个选择计划是天天单独外用17%氟胞嘧啶霜或与3%两性霉素B霜剂合用,中断14天（弱推举;低级别证据）.121.复发性外阴阴道念珠菌病,推举外用或口服氟康唑10–14天引诱治疗,然后序贯氟康唑,每周150 mg中断6个月（强烈推举;高等别证据）.XVI．口咽部念珠菌病的治疗建议122.对于稍微的疾病,推举克霉唑片剂,10mg,每日5次,或咪康唑口腔粘膜粘着片剂50mg粘附犬齿窝黏膜概况,每日1次,中断7-14天（强烈推举;高等别证据）.123.对于病情较轻的替代治疗计划包含制霉菌素混悬液（10万U/ml）4–6毫升,每日4次,或1–2片制霉素锭剂(每次20万U )天天4 次,中断7–14 天（强烈推举;中等级别证据）.。
念珠菌指南ppt课件
---IDSA
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2016版指南
-560篇文献为指南提供证据 -179篇发表于2010年之后
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2016版指南
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2016版指南
1.对于非粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 2.非粒缺患者发生念珠菌血症时，中心静脉导管是否应当去除？ 3.对于粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 4.对于慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗措施？ 5.非粒缺患者中发生疑似侵袭性念珠菌病时的经验性抗真菌治疗措施？ 6.为避免侵袭性念珠菌病，是否对于ICU入住患者预防性抗真菌治疗？ 7.新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗措施？ 8.对于腹腔内念珠菌病的治疗措施？ 9.呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？ 10.血管内念珠菌感染（包括心内膜炎与心脏植入物感染）的治疗措施？ 11.骨关节念珠菌感染的治疗措施？ 12.眼内念珠菌感染的治疗措施？ 13.中枢神经系统念珠菌感染的治疗措施？ 14.泌尿系统念珠菌感染的治疗措施？ 15.外阴阴道念珠菌感染的治疗措施？ 16.口咽念珠菌感染的治疗措施？ 17.食道念珠菌感染的治疗措施？
5可、选光治滑疗念：珠伏菌立感康染唑的的患使者用，推只荐有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将 药物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(34mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据）
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I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
6、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）
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III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
岂止于大–新旧IDSA念珠菌病对比
“岂止于大”–新旧IDSA念珠菌病指南对比（四）2016-06-21《IDSA念珠菌病治疗临床实践指南》对比解读：（四）非粒缺患者念珠菌病2016年IDSA指南关于非粒缺患者念珠菌病的治疗主要分为念珠菌血症及可疑念珠菌病展开阐述。
I . 对于非粒缺患者念珠菌血症的治疗，指南最大变化是一线药物的推荐初始治疗：推荐棘白菌素进行初始治疗(卡泊芬净：首剂70mg, 维持剂量50mg/d; 米卡芬净：100mg/d; 阿尼芬净：首剂200mg, 维持剂量100mg/d)。
(强烈推荐，高质量证据)初始替代治疗：对于特定人群(非重症患者，氟康唑耐药菌株可能性小的患者)，口服或静脉氟康唑可作为起始棘白菌素药物的替代治疗：首剂800mg(12mg/kg) ，维持剂量400mg/d (6mg/kg) 。
(强烈推荐，高质量证据)如果患者不耐受，药物获取受限或耐药，LAMB(3–5mg/kg/d)可作为替代治疗选择。
(强烈推荐，高质量证据)对于可疑唑类及棘白菌素耐药菌株的感染，推荐使用L-AMB(3–5mg/kg/d)。
(强烈推荐，低质量证据)2016版指南专家委员会特别指出∙过去的指南建议氟康唑作为近平滑念珠菌的首选药物，是基于棘白菌素类药物的体外敏感性下降而做出的，但是目前没有临床研究证明，氟康唑在近平滑念珠菌的疗效优效于棘白菌素类药物。
∙任何推荐氟康唑首选的建议均是基于理论上的考虑，而不是临床研究的数据。
∙棘白菌素是否适用于近平滑念珠菌，仍然存在争议，这是因为棘白菌素对于近平滑念珠菌的MIC值高于其他念珠菌。
但是棘白菌素类药物对于近平滑念珠菌的疗效(临床反应、微生物学反应)与对照药物并无明显的差异。
序贯治疗：新版指南也对序贯治疗的启动时机做了更明确的说明。
对于病情稳定，分离株对氟康唑敏感(如白念珠菌)的患者，在起始抗真菌治疗后若血培养出现两次以上阴性，则推荐从棘白菌素换药到氟康唑(通常在棘白菌素治疗5-7天)。
(强烈推荐，中等质量证据)对于病情稳定，抗真菌治疗后反复培养阴性的患者，可在AMB用药5-7天后换用氟康唑。
2016念珠菌治疗指南2
可选治疗：伏立康唑的使用推荐 5光滑念珠菌感染的患者，只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将药 物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(34mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据）
2016指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
6如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）（35mg/kg/d）是一个合理的选择（强推荐；高级别证据）
7使用两性霉素B脂质体治疗5-7天后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，临床症状稳 定，且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强推 荐；高级别证据）
可选治疗：伏立康唑的使用推荐 8对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B脂质 体（3-5mg/kg/d）（强推荐；低级别证据）
2016指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
19对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白霉素类药物，两性霉素B脂质体，或 伏立康唑均被推荐（强推荐；低级别证据）
20推荐无明显的转移性并发症的念珠菌血症治疗最短时间为2周，应从记录念珠菌从 血液中被清除、念珠菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始计算（强推荐； 低级别证据）
中被清除和由于念珠菌所致症状经治疗缓解后开始计算（强推荐；中级别证据）
非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？
13念珠菌菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除时，中心 静脉导管应该尽早拔除；但这一做法需依据患者个体差异而定（强推荐;中级别证据） 可选治疗：伏立康唑的使用推荐
21当中性粒细胞减少恢复，眼科检查能发现的脉络膜和玻璃体感染是微小的；因此， 在中性粒细胞减少恢复以后的一周内应散瞳行眼底镜检查 （强推荐；低级别证据）
IDSA2016曲霉菌病诊治指南
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如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
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现代诊断观念倡导分级诊断
拟诊
临床诊断
确诊
二 曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。
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曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
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选用何种抗真菌药治疗及 预防侵袭性曲霉菌病？
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抗真菌谱
抗抗菌菌药药 真菌
白念 热带 近平滑
两性 霉素 B
克柔 光滑
新型隐球菌
荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌
氟康唑 伊曲康 伏立康 泊沙康
唑
唑
唑
拉夫康 唑
卡泊芬 米卡芬
净
净
阿尼芬 净
制霉菌
素脂质 体
卡氏肺孢子菌 烟曲霉
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查 血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）。
2016年IDSA念珠菌指南
一致，首选棘白菌素，而氟康唑可作为替换治疗方案。
对于经验性治疗4-5天无临床改善，无持续侵袭性真菌感染的证
据或者是非培养辅助检查的高阴性预测结果的患者，应停用抗真 菌治疗。
对于疑似侵袭性念珠菌病经抗真菌治疗病情好转者，推荐疗程为
2周。
五、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？
静脉注射每天一次。
除了眼部、CNS、尿液，棘白菌素在各个部位的浓度相似。
棘白菌素不经酶代谢，在肾功能不全或透析时不需要调整剂量。
卡泊芬净是唯一一个在轻中度肝功能受损时需要减少剂量的棘白
菌素。
一、抗真菌药物分类及特性---氟胞嘧啶
本资料仅供辉瑞内部使用
氟胞嘧啶是对于大部分的念珠菌菌种（除克柔念珠菌外）均有
所有非粒缺的念珠菌血症患者在诊断的2周内至少要进行1次眼
科专科检查。对于粒缺念珠菌血症患者，一旦粒细胞数量恢复就 应该进行眼科检查。
治疗上须采用全身给药。首选两性霉素B联合氟胞嘧啶；病情不
太严重可选用氟康唑。对两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑治疗无 效或不耐受者可选用两性霉素B脂质体或伏立康唑，全身给药疗 程至少4-6周。
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2016年+IDSA临床实践指南
李倩琴
目录
本资料仅供辉瑞内部使用
一、抗真菌药物分类及特性 二、非粒缺患者念珠菌血症的治疗 三、粒缺患者念珠菌血症的治疗 四、经验性治疗在ICU非粒缺患者发生可疑侵袭性念珠菌感染的地位 五、ICU是否需要预防侵袭性念珠菌病？ 六、怎样治疗腹腔念珠菌感染 七、如何治疗念珠菌血管内感染，包括心内膜炎和心内植入物相关的感染？
2016年的指南中推荐对非危重症和非氟康唑耐药的念珠菌感染
2016年IDSA念珠菌病管理指南解读幻灯
2011 2012
2015
2016
• 多种新型抗真菌药物上市
• 念珠菌流行病学及耐药模式发生改变 • 新的循证医学证据
中国：念珠菌病诊 断与治疗专家共识
ECIL-6指南：白血病和造血肝 细胞移植患者侵袭性念珠菌 病，曲霉病和毛霉菌病的治疗
念珠菌相关研究
3000 2500 2000 1500 1000
思考一： 为什么提高棘白菌素类药物的推荐级别？
• 2016年IDSA指南强烈推荐棘白菌素类药物治疗念珠菌血症优于氟康唑，是基于 “唯一”一项阿尼芬净与氟康唑的对照研究结果
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
指南引用的“唯一”研究存在一定局限性
ห้องสมุดไป่ตู้
1. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35. 2. Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
内容内提容要提要
2016年IDSA念珠菌病 管理指南的再思考
Jocelyn Qi-Min Teo et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2017;6:27.
而关注念珠菌病的脚步从未停止
IDSA 首次颁 布念珠菌感 染管理指南
2004
IDSA 对念 珠菌感染 管理指南 进行更新
2009
• 众多权威机构对念珠菌关注；念珠菌相关 循证医学证据日渐增多
• 但指南所依据的临床研究存在一定的局限性，其结果仅证实阿尼芬净治 疗念珠菌血症疗效不劣于氟康唑
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目标治疗：念珠菌血症药物选择
IDSA 2009 IDSA 2016
起始治疗
强烈推荐，高质量证据
棘白菌素
1. 起始治疗 A-I 2. 重症患者或近期唑类暴露史 A-III 3. 光滑念珠菌优选 B-III
1. 起始治疗 A-I 2. 轻症患者或无唑类暴露史 A-III 3. 近平滑念珠菌优选 B-III
I
治疗疗程
首次血培养阴性治疗 两周A-III
1. 隔天或每天血培养明确念珠菌血症转阴的 2. 念珠菌清除后治疗两周 强烈推荐，中等质量证据
卡泊芬净是IDSA侵袭性念珠病一线推荐
抗菌谱广，耐药少
杀菌剂
生物被膜活性高 安全性好 药物相互作用少
卡泊芬净对念珠菌敏感性高
1997-2007年全球91个医疗中心，5346株念珠菌，检测其对棘白菌素的MIC值。
卡泊芬净的药物相互作用最少
卡泊芬净独特的抗真菌作用机制，不是细胞色素P450酶可评估的底物、 抑制剂或诱导剂，药物相互作用最少
药物 环孢霉素 他克莫司 西罗莫司 硝苯地平 利福平 卡泊芬净 ↑ 卡泊芬净AUC (35%) ↓他克莫司AUC0-12 (20%), Cmax (16%), C12hr (26%);
IDSA2016 vs IDSA2009
侵袭性念珠菌病临床实践指南解读
2016IDSA侵袭性念珠菌病诊治指南发表
为什么要修订指南
• IDSA 2009
棘白菌素及广谱三唑类抗真菌药物的上 市，以及相关临床研究的陆续发表是 IDSA2009年指南修订的主要原因。
IDSA2016
2015年 艾沙康唑 IDSA2009 2005年 米卡芬净 1995-1997 年两性霉素 B脂质体剂 型 1990年 氟康唑
Kuhn et al AAC 2002 46:1773
2012ESCMID念珠菌血症导管管理
• 念珠菌血症中，强烈推荐移除静脉导管。 • 当无法移除静脉导管，则优选棘白菌素或两性霉素B含脂制剂。
患者人群
中心静脉导管可移除
治疗干预
移除留置导管（勿用导丝） 棘白菌素类、脂质体两性霉素B或两性霉素B脂质 复合体 唑类、或两性霉素B去氧胆酸盐
卡泊芬净对真菌生物被膜的活性强
• 传统药物(FLC and AMB) 与新型药物 (Casp and ABLC)抗生物被 膜活性存在较大差异。
氟康唑
XTT Activity
两性霉素B
L-AMB
L-AMB
两性霉素B脂质体 卡泊芬净
不同浓度的FLC, AMB, Casp, and ABLC对 C. albicans (strain M61) 生物被膜的抑菌活性(用 XTT 标记) 。
2200 2000 1800 1600 1400
卡泊芬净
1200
1000 800 600 400 200 0 <=0.007 0.015 0.03 白念 光滑 0.06 热带 0.12 克柔 0.25 近平滑 0.5 高里念珠菌 1 其他 2 >2
Pfaller et al. JCM 2008;46:150.
IDSA 2009
具有感染侵袭性念珠菌病风险和不
明原因发热的危重症患者，应结合 临床危险因素、侵袭性念珠菌病指 标物和（或）无菌部位的培养结果
IDSA 2016
1、具有侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者， 应结合临床危险因素、侵袭性念珠菌病指标物和（或）
无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。
减低CD20单抗的肿瘤杀伤作用 延长QT间期风险，尖端扭转型室速（TdP）风险 抑制苯二氮卓类代谢，导致过度镇静。需降低镇定剂用量，伊曲康唑禁止与咪唑安定和 三唑仑合用 极大降低唑类药物的血中暴露
#：Adapted from fluconazole US Prescribing Information; Itraconazole US Prescribing Information; Voriconazole US Prescribing Information; Posaconazole US Prescribing Information. Dodds Ashley ES, Pharmacotherapy 2010;30(8):842 –854 *Gubbins PO, Expert Opin Pharmacother, 2005; 6(13):2231-2243
唑类药物与其他药物的药物相互作用
免疫抑制剂 糖皮质激素 化疗药 心血管药物 胃肠药 增加所有免疫抑制剂血中暴露，需严密监测免疫抑制剂的毒副反应并减量或避免合用 增加糖皮质激素血中暴露，与库欣综合症或肾上腺皮质功能不全发生有关
增加化疗药血中暴露，避免长春新碱和伊曲康唑同时给药，蒽环类抗肿瘤药化疗结束 24h后，才开始唑类治疗
增加心血管药物血中暴露，伊曲康唑禁止与洛伐他汀和辛伐他汀合用，奎尼丁禁止与伊 曲康唑, 伏立康唑合用 与H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂具有相互作用。避免抗酸剂和伊曲康唑胶囊同时给药， 奥美拉唑剂量减半
抗组胺药
单克隆抗体 氟喹诺酮抗生素 镇定剂 利福霉素
增加抗组胺药血中暴露，禁止与特非拉定，阿司咪唑等合用
8
4 3 3 2 2 1
接合酵母菌
链状念珠菌 葡萄牙念珠菌 清酒念珠菌 乳酒念珠菌 埃切毕赤念珠菌 产朊念珠菌
1
1 1 1 1 1 1
单纯白念 40.2%
非白念 >50%
Data is publishing
中国念珠菌感染流行病学：CHIF-NET
• 2009年-2010年，中国12家医院，血液及无菌体液标本，分离到814 株酵母菌，其中念珠菌占90.5%，隐球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%
2006年 阿尼芬净 泊沙康唑 2002年 卡泊芬净 伏立康唑 1992年 伊曲康唑
• IDSA 2016
自2009年IDSA指南发表以来，侵袭性念 珠菌病的流行病学、诊断技术、预防和 治疗均有新的研究数据发表，这是推动 指南修订的原动力。
中国念珠菌感染流行病9.11.1- 2011.4.30 ，18个月期间共收集ICU符合确诊的侵袭性念珠菌感染 306 例。 95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据。
经验性治疗：疑似念珠菌血症
IDSA 2009 IDSA 2016
对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病患者，推荐经验
治疗疗程
/
性治疗的疗程为 2 周，与念珠菌血症的疗程相同。
弱推荐，低质量证据
1. 经验治疗4-5天
2. 临床无改善
何时停止
/
3. 侵袭性念珠菌诊断证据不足 4. 具有基于较高阴性预测值的非培养诊断的患者 强烈推荐，低质量证据
No data
No data ↓卡泊芬净稳态血药浓度
Adapted from Caspofungin US Prescribing Information; Micafungin US Prescribing Information. J Clin Pharmacol 2005; 45: 954-60
卡泊芬净对念珠菌是杀菌剂
抗真菌药物
AmB 抗真菌效果 念珠菌 杀菌剂 曲霉 杀菌剂
氟康唑
伏立康唑
抑菌剂
抑菌剂
不覆盖
杀菌剂 抑菌剂
棘白菌素
杀菌剂
1.Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(6): 927-935. 2.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 805–812.
菌株数 300 250 200 150 100 50 0
白念 近平滑
非白念株菌感染占半数以上
34.6%
21.1% 15.5% 11.3% 7.7% 2.2%
热带 光滑 克柔
4.7% 1.5%
葡萄牙 其他念珠 隐球菌
1.7%
非念珠酵母菌
J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.01130-12
真菌生物膜的定义
•
定义：指细(真)菌吸附于机体腔道或生物材料表面，分泌多糖基质、纤维蛋 白等多种细胞外基质成分，将自身包绕其中形成的膜样多细(真)菌复合体1
A：来自患者的导尿管的切面，显 示生物膜像蠕虫一样附着在腔内2
B：低倍扫描电镜显示被阻塞导管 的冷冻断裂截面2
1. Davey ME, O'toole GA. Microbiol Mol Biol Rev. 2000 Dec;64(4):847-67. 2. Donlan RM, Costerton JW, et al. Clin Microbiol Rev. 2002 Apr;15(2):167-93. .
IDSA 2016
临床症状稳定，对氟康唑敏感（如白念），复查血培
（通常在 5-7 天内）强烈推荐，中等质量证据
棘白菌素换药 氟康唑
患者，且病情稳定 A- 养结果转阴的患者，推荐将棘白菌素类更换为氟康唑
AMB换药 氟康唑
病情稳定，抗真菌治疗后反复培养阴性，可在AMB 用药5-7天后换用氟康唑。强烈推荐，高质量证据
SoR
A B D
QoE
Ⅱr Ⅱr Ⅱr
中心静脉导管无法移除
干预治疗旨在清除念珠菌血症并改善生存率。 r: 随机对照研究的Meta分析或系统回顾
Cornely et al. Clin Microb Infect 2012; DOI: 10.1111/1469-0691.12039
唑类的药物相互作用多
特殊人群用药 –肝肾功能不全
药物 肾功能 不全 剂量调整 卡泊芬净 氟康唑 肌酐清除率 <50ml/min （未透析）， 减少 50%剂量 伏立康唑 静脉制剂需要调整剂量 原因：中度到重度肾功能损害者（肌酐 清除率<50ml/min），可发生赋形剂磺 丁倍他环糊精钠（SBECD）的蓄积 轻至中度肝硬化患者需调整剂量 原因：单剂口服伏立康唑200mg后，轻 度到中度肝硬化患者（Child-pugh A和B） 的AUC较肝功能正常者高233%