念珠菌病临床诊疗指南

念珠菌病临床诊疗指南(IDSA，2009年增补版)美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于2004年的《Clinical Infectious Diseases》杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。

2004年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。

缩写AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐LFAmBs：两性霉素B的含脂复合制剂，包括：L-AmB：两性霉素B脂质体ABLC：两性霉素B脂质复合体ABCD：两性霉素B胆固醇复合体注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。

摘要2004年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。

棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。

比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。

摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。

念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。

或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A—Ⅰ）。

对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，专家更倾向于推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(A-III)。

对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗(A-III)。

小儿病人可以使用相同的治疗策略，但需要调整给药剂量。

2．病人接受棘白菌素类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(A-II)。

3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。

在确定光滑念珠菌对吡咯类药物敏感之前，不推荐使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素类药物继续治疗(B-III)。

如果病人初始治疗时使用氟康唑、伏立康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。

4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗(B-III)。

如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的(B-III)。

5．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(A-I)。

注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3—5mg/kg/d。

病人接受两性霉素B类药物治疗后，如果致病念珠菌对氟康唑敏感（如白色念珠菌），并且病人病情趋于稳定，建议使用氟康唑替代两性霉素B类药物继续治疗(A-I)。

6．治疗念珠菌血症时，伏立康唑是有效的治疗药物(A-I)，其给药剂量为400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。

随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次。

但是，与氟康唑比较，伏立康唑的优势是有限的，对于某些念珠菌病病人，如果致病微生物为克柔念珠菌、伏立康唑敏感的光滑念珠菌，考虑给予病人口服伏立康唑的降阶梯治疗（stepdown）(B-III)。

7．念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，再给予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。

8．非粒细胞缺乏病人发生念珠菌血症后，如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。

念珠菌菌血症，粒细胞缺乏病人1．对于绝大多数病人，建议给予棘白菌素类药物或者两性霉素B含脂复合制剂治疗。

给药方法为：卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d（A-II）；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d(A-III)。

两性霉素B含脂复合制剂，3—5mg/kg/d（A-II）。

2．对于病情较轻，近期没有接受过吡咯类抗真菌药物治疗的病人，可以使用氟康唑治疗，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）(B-III)。

如果需要覆盖可能（多细胞的）真菌(mold，与酵母菌相对应的)感染时，建议使用伏立康唑进行治疗(B-III)。

3．光滑念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类药物进行治疗(B-III)。

两性霉素B含脂复合制剂也是有效治疗药物，但医生似乎不太积极使用这种药物(B-III)。

如果病人初始治疗时使用伏立康唑、氟康唑，如果病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用吡咯类药物完成治疗是合理的(B-III)。

4．近平滑念珠菌引起感染时，推荐使用氟康唑治疗或者两性霉素B含脂复合制剂进行初始治疗(B-III)。

如果病人初始接受棘白菌素类药物治疗，病人感染症状得到控制，并且随后进行的血培养为阴性结果，继续使用棘白菌素类药物完成治疗是合理的。

克柔念珠菌引起感染时，推荐使用棘白菌素类、两性霉素B含脂复合制剂、伏立康唑进行治疗(B-III)。

5．念珠菌血症病人，如果没有发现明确的播散感染灶，经过初始抗真菌治疗后，血培养转阴，念珠菌血症相关感染症状缓解，粒细胞减少得到纠正，再给予病人2周的针对性抗真菌药物治疗(A-III)。

6．考虑拔除病人留置的血管内导管(B-III)。

对怀疑发生系统念珠菌病的非粒细胞缺乏病人的经验治疗1．非粒细胞缺乏病人怀疑发生系统性念珠菌病，治疗策略与已确诊的念珠菌病的治疗相似。

推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。

或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）(B-III)。

对于病情严重程度为中重度的病人，或者病人近期内接受过吡咯类抗真菌药物治疗，或者感染光滑念珠菌、克柔念珠菌的可能较大，推荐使用棘白菌素类抗真菌药物(B-III)。

2．如果病人不能耐受其他抗真菌药物，或者其他抗真菌药物不能获得，推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）或者两性霉素B含脂复合制剂进行治疗(B-III)。

注射用两性霉素B （去氧胆酸盐）的给药剂量是0.5—1.0mg/kg/d，两性霉素B含脂复合制剂的给药剂量是3—5mg/kg/d。

3．危重病人，如果存在发生系统性念珠菌病的危险，存在原因不明的发热，可以考虑给与经验性的抗真菌治疗。

根据以下因素制定给药方案：感染危险因素，系统性念珠菌病的血清标志物，非无菌部位的病原学检查结果等(B-III)。

对怀疑发生系统念珠菌病的粒细胞缺乏病人的经验治疗1．推荐用药方法为：两性霉素B含脂复合制剂，3—5mg/kg/d；卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d (A-I)；伏立康唑，400mg/次（6mg/kg/次），一日二次，两次。

随后200mg/次（3mg/kg/次），一日二次(B-I)。

2．氟康唑（负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d））或者伊曲康唑（200mg/次或者3mg/kg/次，一日二次）也是可以选择的药物(B-I)。

3．注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）也是一种有效的治疗药物，但与两性霉素B含脂复合制剂比较，毒性大(A-I)。

4．如果病人近期曾使用吡咯类药物预防真菌感染，如果怀疑病人已经发生系统性念珠菌病，不要再使用吡咯类药物进行经验治疗(B-II)。

新生儿念珠菌病的治疗1．推荐使用注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗新生儿播散性念珠菌病(A-II)。

如果排除泌尿系统感染，可以使用两性霉素B含脂复合制剂(B-II)。

氟康唑也可作为治疗药物，给药剂量为12mg/kg/d (B-II)。

抗感染的推荐疗程为3周。

2．如果新生儿无菌体液和/或尿培养检出念珠菌属真菌，建议进行腰穿查脑脊液、散瞳查眼底（眼科医生操作）(B-III)。

如果无菌体液中持续或者反复检出念珠菌，建议做泌尿生殖系统、肝脏、脾脏的影像学检查(B-III)。

3．如果念珠菌对氟康唑、注射用两性霉素B（去氧胆酸盐）耐药，或者病人不能耐受上述药物，可以谨慎使用棘白菌素类药物(B-III)。

4．如果血管内导管与感染相关，强烈建议拔除血管内留置导管(A-II)。

5．如果婴儿病房系统性念珠菌病发病率高，建议给予出生体重在1000g以下的新生儿氟康唑预防感染(A-I)。

用药过程中，注意观察抗真菌药物耐药性变化、药物毒性反应和病人神经发育等情况(A-III)。

抗真菌药物预防系统性念珠菌病适用范围：实体脏器移植病人，ICU病人，接受化疗的粒细胞缺乏病人，造血干细胞移植病人，上述病人存在发生（系统性）念珠菌病的危险因素时可考虑预防用药。

1．实体脏器移植病人，如果存在发生念珠菌病的高危因素，可在术后使用氟康唑（200—400mg/d）、两性霉素B含脂复合制剂（1—2mg/kg/d，7—14天）预防感染，推荐等级为肝移植(A-I)，胰脏移植(B-II)，小肠移植(B-III)。

2．成人ICU病房，如果病房系统性念珠菌病发病率高，对于存在感染高危因素的病人，推荐使用氟康唑（400mg/d或者6mg/kg/d）预防感染(B-I)。

3．化疗引起的粒细胞缺乏病人，化疗诱导期出现粒细胞减少时，推荐使用氟康唑（400mg/d 或者6mg/kg/d）(A-I)、泊沙康唑（200mg，3次/d）(A-I)、卡泊芬净（50mg/d）(B-II)预防系统性念珠菌感染。

口服伊曲康唑（200mg，2次/d(292条原始文献给药方法为200mg 静滴，2/d，2天，随后200mg/d)）也是一种有效方法(A-I)，但较其它药物无明显优势，且耐受性较差。