念珠菌指南解读-念珠菌血症
IDSA念珠菌病管理临床实践指南简介
2009年IDSA念珠菌病管理临床实践指南简述一、治疗路线1、治疗路线图-1：可疑或确诊念珠菌病的非中性粒细胞减少患者推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
2、治疗路线图-2 确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者注：LFAmB：脂质体剂型两性酶素B推荐疗程：除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。
可考虑拔除静脉内导管（B-III）。
3、治疗路线图-3 可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞感染者二、治疗药物选择1、一般人群治疗药物选择2、心血管系统念珠菌感染患者治疗药物选择3、光滑、近平、克柔念珠菌感染治疗药物选择4、新生儿念珠菌病的治疗新生儿播散性念珠菌病推荐使用脱氧胆酸两性霉素B（1mg/kg每日）治疗（A-II）。
若排除泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日）。
同样也可以选择氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。
推荐治疗疗程三三个星期（Ｂ-II）。
对于无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐进行腰椎穿刺及散瞳视网膜检查（Ｂ-III）。
若无菌体液培养持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进行检查（Ｂ-III）。
棘白菌素类的使用应该谨慎，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B出现耐药或毒性反应时考虑（Ｂ-III）。
强烈推进拔除静脉导管（A-II）。
在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推荐用于体重低于1000g的新生儿的预防治疗（A-I）。
用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育（A-III）。
三、可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗四、念珠菌病高危患者的预防性真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实体器官移植受者⏹肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑200~400 mg(3~6 mg/kg/d)–L-AmB 1~2 mg/kg/d–疗程7-14 d成人ICU高危患者⏹氟康唑400mg(6 mg/kg/d) (B-I)化疗诱导中性粒细胞减少患者 在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I)–泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)–卡泊芬净50 mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少⏹氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I) ⏹泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)⏹米卡芬净50 mg /d(A-I)。
2016IDSA念珠菌病指南解读
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):409-17.
念珠菌病、念珠菌血症在院内具有重要地位
• 念珠菌感染严重威胁人类健康，从皮肤感染、黏膜感染到侵袭性感染，是一系列感染性疾病的重要病因
念珠菌血症流行
US医院中最常见的护理相关血流感染 念珠菌也是最常见的血流感染致病菌。
念珠菌血症危害
临床归因死亡率高达47%，在脓毒 性休克患者中比例更高。 死亡率与治疗起始时间和病因控制 密切相关。
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-e50.
侵袭性念珠菌病
通常指的不是一种疾病，而是多种疾病，与念珠菌基 本特点，侵犯部位，侵袭力、抗菌敏感性有关。
真菌感染的诊断
血培养作为一个参考指标，并不敏感。 非培养技术的应用，同样值得临床关注。
侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅
• 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴深部念珠菌感染的 念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病
血培养
血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准 血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50%
念珠菌血症
（三）发病机制
念珠菌是人体的正常菌群，通常寄生于正常人 的皮肤、口腔、胃肠道及泌尿生殖道等部位粘膜 上，在正常情况下，机体对念珠菌有完善的防御 系统，包括完整的粘膜屏障、非特异性免疫(补体 C3a、C3b的调理趋化作用，中性粒细胞、巨噬细 胞的吞噬作用)、特异性细胞免疫(细胞因子、干 扰素等)和体液免疫（产生胞质抗体、抗芽管抗体 等）。
白念珠菌能激活抑制性T细胞，可非特异地抑制IL-1、IL-2和α干扰 素的产生，及自然杀伤细胞的分化，而且对细胞毒性细胞的活性也有抑 制作用，此外，还能抑制中性粒细胞的趋化、吸附及吞噬作用，因而导 致机体防御功能减弱。白念珠菌表面的补体受体(CR3)是白念珠菌的毒力 因子，可与补体片段iC3b结合，介导其粘附到血管内皮细胞，对念珠菌 的粘附性具有重要作用。而CR3与吞噬细胞上的整合素，由于在抗原性、 结构、功能上的同源性，可抑制补体的调理趋化作用，有利于念珠菌逃 避吞噬作用。
（二）流行病学
1.传染源
念珠菌病患者、带菌者以及 被念珠菌污染的食物、水、医院 等环境贮源是本病的传染源。
2.传播途径
①内源性：多见，
主要是由于定植体内的念珠菌，在一定的条件下大量增殖 并侵袭周围组织引起自身感染，常见部位为消化道。
②外源性：
A. 直接接触感染:性传播、母婴垂直传播、亲水性作业等； B. 医院环境获得感染:通过医护人员的手、医疗器械等间接接
第十四节 深部真菌感染
内容提要
根据侵犯部位分为:
浅部真菌 深部真菌感染
浅部真菌病由皮肤癣菌侵犯皮肤、毛 发和指（趾）甲，寄生或腐生于表皮 角质、毛发和甲板的角蛋白组织中所 引起的一类疾病，简称为癣。
深部真菌病指侵犯角质层以下的皮肤、 皮下组织或全身各系统组织器官的真 菌感染。
念珠菌感染治疗指南介绍
➢ 治疗持续至所有症状消失、体征正常、脑脊液正常、 影像学正常。
（强推荐，低质量证据）
精选ppt
26
14 尿路念珠菌感染的治疗
14.1 无症状性念珠菌尿的治疗
建议尽可能消除诱因，如留置的膀胱导管。 （强推荐，低质量证据）
精选ppt
5
1 非中性粒细胞减少病人念珠菌血症的治疗
➢对于分离出念珠菌的病例，推荐进行唑类抗真菌药物敏 感性检测；对于既往接受过棘白菌素类药物治疗的患者 和分离出光滑念珠菌、近平滑念珠菌的患者，需要考虑 进行棘白菌素类抗真菌药物敏感性检测。 （强推荐，低质量证据）
➢对氟康唑敏感的念珠菌感染病例，经棘白菌素类初始治疗 5~7天，临床病情稳定，血培养连续2次阴性，改为 氟康唑继续治疗。
➢ 呼吸分泌物中假丝酵母的生长通常提示定植，
很少需要用抗真菌治疗！！
（强推荐，中等质量证据）
精选ppt
19
1炎的治疗
➢ 自然瓣膜心内膜炎，推荐两性霉素B脂质联合或者
不联合氟胞嘧啶，或者高剂量棘白菌素初始治疗。 （强推荐，低质量证据） ➢ 对氟康唑敏感的念珠菌感染，经初始治疗，临床病情 稳定，血流念珠菌被清除，改为氟康唑降阶梯治疗。 （强推荐，低质量证据） ➢ 对氟康唑不敏感的念珠菌感染，根据药敏使用
血症病人，可以氟康唑800mg（12mg/kg）负荷剂量， 然后每天400mg（6mg/kg）作为初始治疗替代方案。 （弱推荐，低质量证据） ➢ 对于氟康唑敏感念珠菌感染、持续中性粒细胞减少但是 临床病情稳定的病人，血念珠菌清除以后，可以使用 氟康唑每天400mg（6mg/kg）降阶梯治疗。 （强推荐，中等质量证据）
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读(最全版)
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读（最全版）美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。
今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称"新指南")、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。
念珠菌病是临床常见感染。
IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。
新指南2015年12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得()。
该指南题目是Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016升级版》。
值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。
Management不翻译为"管理"，在医学领域里翻译为"处置"更为贴切准确。
新指南正文50页，引文560条。
从17个角度，给出推荐共计140条，是公认的大型指南。
与第3版15个角度、72条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。
新指南的发布，除包括IDSA撰写与批准Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。
首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(AmericanAcademy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册)、美国儿科感染性疾病学会(Pediatric Infectious Diseases Society，PIDS)的参与，这说明新指南适用于儿科。
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》(2020)要点
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》（2020）要点念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。
近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病发病率呈明显上升趋势。
其中，念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，常预后不佳。
早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后。
1 病原学念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。
临床上以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其中以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。
2 念珠菌病的危险因素侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到发病的连续过程，多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。
虽然不同区域、不同医疗机构、不同病种、不同患者侵袭性念珠菌病的易感因素各不相同，但危险因素评估对促进念珠菌病的早期诊断和及时治疗意义重大。
3 流行病学侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。
侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。
4 病原学诊断4.1 直接镜检可直接镜检的标本包括无菌体液、痰、尿、粪便、分泌物或脓液及活检组织等。
4.2 真菌培养与鉴定由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。
4.3 念珠菌体外药敏试验念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基（如RPMI1640）。
念珠菌病临床诊疗指南教案
念珠菌病临床诊疗指南(IDSA，2009年增补版)美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于2004年的《Clinical Infectious Diseases》杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。
2004年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。
缩写AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐LFAmBs：两性霉素B的含脂复合制剂，包括：L-AmB：两性霉素B脂质体ABLC：两性霉素B脂质复合体ABCD：两性霉素B胆固醇复合体注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。
摘要2004年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。
棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。
比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。
摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。
念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。
或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A—Ⅰ）。
美国感染病学会念珠菌病治疗指南
微生物实验室的作用 与其他真菌病不同， 念珠菌病的治疗可以参考 体外药敏试验结果， 根据试验结果可以高度预测其 敏感度， 并指导治疗。药敏试验主要用于指导非白 念珠菌深部感染的治疗， 尤其适于已经用吡咯类抗 真菌药物治疗而可能产生耐药的病例。 以 2!!?5 :!* 6@ 方法 （ 现在更新为 :!* 6@! 方 法） 为标准， 可重复与临床相关的酵母菌药敏试验 方法。该方法的判断标准仅用于测定念珠菌属对氟 康唑、 伊曲康唑、 氟胞嘧啶的敏感度。 抗真菌药敏试验并非诊疗的标准， 亦未广泛应 用， 且获知试验结果需耗时数日。药敏试验常用于 评价临床治疗反应不佳的原因； 也可为从各种静脉 制剂改为口服氟康唑提供依据， 此对于门诊治疗和 需长程治疗的感染 （ 如脑膜炎、 心内膜炎和骨髓炎） 者尤为重要。 治疗指南概述 两性霉素 3 去氧胆酸盐， 以下简称两性霉素 3 及其含脂复合制剂、 吡咯类和棘白菌素类抗真菌药 为治疗选用药物。治疗侵袭性念珠菌病时， 选择药 棘白菌素类与 物应权衡两性霉素 3 及其含脂制剂、 现有口服和注射用吡咯类药物对部分非白念珠菌 （ 如克柔念珠菌） 的活性。氟胞嘧啶对许多念珠菌 分离株具有活性， 但一般不单独应用。治疗黏膜念 珠菌病一般选用吡咯类药物， 可局部或全身应用。 各种念珠菌病的治疗指南见表 & 。 万方数据 一、 念珠菌血症和急性血行播散性念珠菌病
近平滑念珠菌感染通常与静脉导管相关 （ @6 ） 。 ! 指适用于表 $ 的 ! 拔除静脉导管可降低病死率 （ 36 ! 次分级， 下同） ， 尤其是非粒细胞缺乏患者。粒细胞缺 乏患者， 血行播散性念珠菌病可源于消化道。 初始药物治疗选用卡泊芬净、 氟康唑、 两性霉素 3 及其含脂制剂， 或氟康唑联合两性霉素 3 （ 仅治疗 最初 % ) # 9 使用两性霉素 3 ） 。严重感染时可以考 （ !6"） 。选用何种药物 虑氟胞嘧啶联合两性霉素 3 应依据患者的临床情况， 分离菌株对抗真菌药的敏 感度， 药物的毒性， 患者的肝肾功能， 药物在该类患 者中的使用经验， 以及患者先前使用抗真菌药物的 情况而定。卡泊芬净 （ 首次剂量 *" +=， 继以每日 %" +=） 虽治疗经验有限， 但其抗菌活性好， 抗念珠菌谱 广， 不良事 件 发 生 率 低， 为成年患者治疗首选 （ @6 。临床情况稳定、 近期未接受吡咯类治疗者， 亦 #） 可选用氟康唑 （ 每天 &# += A B=； 如体重 *" B=， 每天 （ @6# ） 。临床情况不稳定、 病原真菌不 &("" += ） 明者推荐使用抗菌谱更广的两性霉素 3 （ 每天 &" / * += A B=） 。如选用两性霉素 3 含脂制剂， 每日剂量至 少为 & += A B= （ !6" ） 。也可应用氟康唑 （ 每天 +"" +=） 联合两性霉素 3 （ 最初 % ) # 9， 每天 " / * += A B= ） （ @6 ） 。 # 新生儿播散性念珠菌病通常选用两性霉素 3 。 氟康唑 （ 每天 # ) $! += A B=） 对少数新生儿有效。 当鉴定出病原真菌时， 即可预测抗真菌药的敏 感度。白念珠菌、 热带念珠菌和近平滑念珠菌感染 可选用两性霉素 3 （ 每日 " / # += A B= ） 、 氟康唑 （ 每日 # += A B=） 或卡泊芬净 （ 首次剂量 *" +=， 继以每日 %" +=） （ @6#） 。光 滑 念 珠 菌 对吡咯类和两性霉素 3
念珠菌指南ppt课件
---IDSA
2
2016版指南
-560篇文献为指南提供证据 -179篇发表于2010年之后
3
2016版指南
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2016版指南
1.对于非粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 2.非粒缺患者发生念珠菌血症时，中心静脉导管是否应当去除？ 3.对于粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 4.对于慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗措施？ 5.非粒缺患者中发生疑似侵袭性念珠菌病时的经验性抗真菌治疗措施？ 6.为避免侵袭性念珠菌病，是否对于ICU入住患者预防性抗真菌治疗？ 7.新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗措施？ 8.对于腹腔内念珠菌病的治疗措施？ 9.呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？ 10.血管内念珠菌感染（包括心内膜炎与心脏植入物感染）的治疗措施？ 11.骨关节念珠菌感染的治疗措施？ 12.眼内念珠菌感染的治疗措施？ 13.中枢神经系统念珠菌感染的治疗措施？ 14.泌尿系统念珠菌感染的治疗措施？ 15.外阴阴道念珠菌感染的治疗措施？ 16.口咽念珠菌感染的治疗措施？ 17.食道念珠菌感染的治疗措施？
5可、选光治滑疗念：珠伏菌立感康染唑的的患使者用，推只荐有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，应考虑将 药物更换为更高剂量的氟康唑800mg/d（12mg/kg）或伏立康唑200-300mg(34mg/kg) 每日两次（强推荐；低级别证据）
7
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
6、如果不能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素B脂质体（AmB）
11
III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
idsa念珠菌病治疗新指南要点解析
IDSA念珠菌病治疗新指南要点解析北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心余进李若瑜近日，美国感染性疾病学会（IDSA）发表了念珠菌病治疗新指南[《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）2009，48(5):503]，替代2004年版本。
2004年以来，新型抗真菌药物如棘白菌素类和新型三唑类药物问世，相关论文相继发表。
新指南采用这些成果，解答了念珠菌病治疗中常见的15个问题。
本报特邀专家就其中较重要的问题作一解析。
1 念珠菌血症治疗方案无中性粒细胞缺乏者a 对多数成人患者的初始治疗，推荐氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）；继以400 mg（6 mg/kg），qd]或棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg/d；米卡芬净：100 mg/d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg/d）。
对中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者，推荐棘白菌素类；对轻中度感染且近期无唑类药物暴露史患者，推荐氟康唑。
儿童方案与成人相同（调整剂量）。
b 若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代棘白菌素类。
c 对光滑念珠菌感染，推荐棘白菌素类。
若无药敏试验证实，不推荐用氟康唑或伏立康唑。
对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用唑类药物完成疗程。
d 对近平滑念珠菌感染，推荐用氟康唑。
对初始治疗采用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用此类药物完成疗程。
e 若患者不耐受或得不到上述药物，可用两性霉素B[0.5～1.0 mg/（kg·d）]或其脂质体[3～5 mg/（kg·d）]。
若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代两性霉素B或其脂质体。
f 伏立康唑[400 mg（6 mg/kg），bid；继以200 mg（3 mg/kg），bid]对念珠菌血症有效，但不优于氟康唑。
念珠菌指南解读念珠菌血症
对 氟 康 唑 敏
治 疗 后 ， 如
或 棘 白 菌
念 珠 菌 病 在
系 统 和 心 血
七
在侵袭性念珠菌病 高发的新生儿科病 房，氟康唑作为的 预防用药仅限于有 高危因素（出生体 重＜1000g
更新要点： 八
念珠菌血症的患者必须早期治疗。
血培养阳性24h内必须抗真菌治疗
随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血 培养结果阴性。
两性霉素B脂质 复合体--首选:
中枢神经系统念珠 菌病、念珠菌血 症、骨关节念珠 菌病
六降阶梯治疗（step down therapy）
患耐克口 者药柔服 的的念伏 降念珠立 阶珠菌康 梯菌，唑 治感氟可 疗染康作
的唑为
阶感果素两管中
梯，念类性系枢
治氟珠起霉统神
疗康菌始素的经
B
。
唑 可 作 为 降
每日3 ～5 mg/kg (A2 Ⅱ) 。
近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两 性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B- Ⅲ)
克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两 性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B- Ⅲ)
建议拔除静脉置管(B-Ⅲ) 。
呼吸道分泌物分离到的念珠菌 很少提示侵袭性念珠菌感染, ----不需要抗真菌治疗(A- Ⅲ)
分级
定义
推荐强度
A
推荐使用或不使用的证据充足
B
推荐使用或不使用的证据中等
C
推荐使用或不使用的证据不足
依据可靠性
Ⅰ
源于≥1 个恰当的随机对照试验
Ⅱ
源于≥1 个设计良好的非随机化临床试验;
队列 或 病例对照研究(应≥1 个中心) ;
多时间序列; 非对照试验的戏剧性结果
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》(2020)要点
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》（2020）要点念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者，可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。
近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病发病率呈明显上升趋势。
其中，念珠菌血症是侵袭性念珠菌病最常见的临床类型，常预后不佳。
早期诊断、及时治疗可明显改善侵袭性念珠菌病的预后。
1 病原学念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病真菌。
临床上以白念珠菌最为常见，而非白念珠菌致病菌种多达16种以上，其中以热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌较为常见。
2 念珠菌病的危险因素侵袭性念珠菌病是一个由定植、感染到发病的连续过程，多发生于抗细菌药物使用所致多部位、高强度念珠菌定植，并伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破坏，或伴有严重基础疾病等机体免疫功能低下的患者。
虽然不同区域、不同医疗机构、不同病种、不同患者侵袭性念珠菌病的易感因素各不相同，但危险因素评估对促进念珠菌病的早期诊断和及时治疗意义重大。
3 流行病学侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1～21.0）/10万，病死率达40%～60%。
侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%～70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。
4 病原学诊断4.1 直接镜检可直接镜检的标本包括无菌体液、痰、尿、粪便、分泌物或脓液及活检组织等。
4.2 真菌培养与鉴定由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。
4.3 念珠菌体外药敏试验念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基（如RPMI1640）。
念珠菌指南ppt课件
Clinical Practice Guideline for the Management of
Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases
Society of America
1
跨越7年的更新：2004 ~ 2009 ~2016
8
I 、非中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
9、给予伏立康唑400mg（6mg/kg）q12h两次，然后200mg（3mg/kg）q12h维持可
有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；中级别证 据）。伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案 （强推荐；低级别证据）
18
VIII 怎样治疗腹腔内念珠菌感染？
54、对于临床上有证据支持腹腔内念珠菌感染的患者及有念珠菌感染高危因素的患 者，包括近期腹腔手术、吻合口漏及坏死型胰腺炎，应当考虑行经验性抗真菌治疗 （强推荐，中级别证据）。
55、腹腔内念珠菌感染的治疗应包括感染源控制，适当的引流和/或清创（强推荐， 中级别证据）。
自从2009年上一版指南发布后，有关确诊或可疑的侵袭性念珠 菌病的诊断、预防及治疗已有很多新的数据，我们的治疗推荐意见 需要有重大的改变。
---IDSA
2
2016版指南
-560篇文献为指南提供证据 -179篇发表于2010年之后
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2016版指南
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2016版指南
1.对于非粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 2.非粒缺患者发生念珠菌血症时，中心静脉导管是否应当去除？ 3.对于粒缺患者发生念珠菌血症的治疗措施？ 4.对于慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗措施？ 5.非粒缺患者中发生疑似侵袭性念珠菌病时的经验性抗真菌治疗措施？ 6.为避免侵袭性念珠菌病，是否对于ICU入住患者预防性抗真菌治疗？ 7.新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗措施？ 8.对于腹腔内念珠菌病的治疗措施？ 9.呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？ 10.血管内念珠菌感染（包括心内膜炎与心脏植入物感染）的治疗措施？ 11.骨关节念珠菌感染的治疗措施？ 12.眼内念珠菌感染的治疗措施？ 13.中枢神经系统念珠菌感染的治疗措施？ 14.泌尿系统念珠菌感染的治疗措施？ 15.外阴阴道念珠菌感染的治疗措施？ 16.口咽念珠菌感染的治疗措施？ 17.食道念珠菌感染的治疗措施？
escmid念珠菌病诊治指南及相关思考 ppt课件
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137
治疗有效率
44 (36%)
48 (38%) 0.69–1.32; P = 0.78
真菌感染率
657; 0.22–1.49
30天死亡率 29 (24%)
22 (17%) RR 1.36; 0.82–2.24
• 但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的 1. Clin Microbiol Infect 2019; 18 (Suppl. 7): 19–37 2. Ann Intern Med 2019;149;83–90
• 念珠菌血症是强烈推荐拔除留置的血管内导管 • 若不可能拔除导管，优先使用脂质两性霉素B制剂和棘百菌素药
人群
治疗
SoR
QoE
可拔除CVC者
拔除留置的血管导管(不 得经导丝更换导)
A
Iir
棘白菌素，L-AmB或两性 霉素B脂质复合物
B
Iir
不可拔除CVC者
唑类或AmB-脱氧胆酸盐
D
IIr
治疗的目的为清除念珠菌血症并提高存活率
在日常临床工作中 评估病情严重程度的几点建议1
• 所有入住ICU的患者应该被认为是危重患者， 从而选择棘白菌素作为抗真菌的一线治疗。
• ESCMID指南2 ：对于念珠菌血症的一线治疗
– 棘白菌素：A-I – 氟康唑：C-I – 询证医学证据：阿尼芬净 vs 氟康唑3,4
1. Mycoses, 2019, 56, 11–20 2. Clin Microbiol Infect 2019; 18 (Suppl. 7): 19–37 3. NEJM 2019; 356:2472-82 4. Crit Care 2019; 15: R253
一项随机，对照，双盲临床试验的事后分析，比较阿尼芬净和氟康唑治疗危重患者IC的有 效性
202X年念珠菌血症
3、出台并更新(gēngxīn)真菌感染治疗指 南 提高对真菌感染的认识与交流，降 低其患病率和病死率起到关键性作 用。
第八页，共六十一页。
以下着重介绍临床较为常见(chánɡ jiàn)的3种深部真菌病：念珠菌病
曲霉病 隐球菌病
第九页，共六十一页。
一、念珠菌病 (candidiasis)
第十页，共六十一页。
念珠菌病是由各种致病性念珠菌引起的念珠
菌病。
发病率呈明显上升趋势，为目前最常见的深部 真菌病。
念珠菌血症已成为最常见血流感染(gǎnrǎn)之一， 该病早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗 或播散性感染(gǎnrǎn)预后不佳。
第十一页，共六十一页。
（一）病原学
念珠菌广泛存在于自然界，为条件致病菌。 1. 以白念珠菌临床(lín chuánɡ)上最为常见，占念珠菌感染
粪便镜检：可见大量菌丝、芽孢，培养有念珠菌生长。
第三十二页，共六十一页。
(4)念珠(niànzhū)菌血症(candidemia)
为最常见医院获得性血流感染之一，通常是指血培养一次 或数次阳性，白念珠菌最为常见。可以有临床症状如发热和 皮肤粘膜病变等，严重者可发生多脏器功能障碍或衰竭，但 临床表现多无特异性。
第二十一页，共六十一页。
菌丝侵入机体后产生连锁炎症反应，可激发血清补体的活化、抗原抗体反应 的发生，导致炎症介质的大量释放和特异性免疫反应发生。
白念珠菌能激活抑制性T细胞，可非特异地抑制IL-1、IL-2和α干扰素的产生，及 自然杀伤细胞的分化，而且对细胞毒性细胞的活性也有抑制作用，此外，还能抑制中 性粒细胞的趋化、吸附及吞噬作用，因而导致机体防御(fángyù)功能减弱。白念珠菌 表面的补体受体(CR3)是白念珠菌的毒力因子，可与补体片段iC3b结合，介导其粘附 到血管内皮细胞，对念珠菌的粘附性具有重要作用。而CR3与吞噬细胞上的整合素， 由于在抗原性、结构、功能上的同源性，可抑制补体的调理趋化作用，有利于念珠菌 逃避吞噬作用。
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棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用
棘白菌素类：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂） 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 几乎没有毒性，是相当安全的药物 组胺介导的输注反应 适应症： 对其他治疗无效 或不能耐受的
念珠菌血症
无论有无 粒细胞缺乏 棘白菌素类作为首选
经验性治疗
--尤其中重度感染或
近期有唑类药物暴露史
Aspergillus 曲菌
Zygomytes 结合菌 Fusarium 镰刀菌
Trichophyton 发癣菌
Microsporum 小孢子菌 Epidermophyton 表皮癣菌
曲霉病
伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于 两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐(D-AMB) 备选药物：两性霉素Ｂ脂质体 L-AMB FAD批准的补救治疗：LFABs, 伊曲康唑，卡泊芬净 伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性 高危患者预防用药：泊沙康唑 （200mg q8h） 侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短6-12周 过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物相 互作用，如Q-T间期延长
二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 建议使用棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg ; 米卡芬净 每日100mg 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg 两性霉素B 含脂制剂 每日3 ～5 mg/kg (A2 Ⅱ) 。
近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两 性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B- Ⅲ) 克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两 性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B- Ⅲ) 建议拔除静脉置管(B-Ⅲ) 。
更新要点：四
强调拔除中心静脉导管
2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议 尸检发现感染源常位于胃肠道
新指南---强烈支持拔除导管 尤其是对近平滑念珠菌， 其导管相关性感染很常见。
肾毒性接近50%
降阶梯治疗（step down therapy）
患耐克口 者药柔服 类抗生素类
两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉
吡咯类
克霉唑、咪康唑、酮康唑// 氟康唑、伊曲康唑、伏立康 唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、 特比萘芬、布特奈芬
棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）
卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 其它 环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特
呼吸道分泌物分离到的念珠菌 很少提示侵袭性念珠菌感染, ----不需要抗真菌治疗(A- Ⅲ)
眼科检查：发现眼内炎，推测 有无组 织播散，决定疗程
对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发 于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。 推荐在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小肠移植(B-Ⅲ) 术后预防性选用氟康唑或两性霉素B脂质体， 至少治疗7～14天。
合成抗真菌药（3种）
伏立康唑 VfendTM （voliconazole） 磷氟康唑 （fosfluconazol e） 泊沙康唑 （posaconazole) Prodif UK-109496 UK-292663 美国2002 Pfizer 日本2003 Pfizer 德国2005 Schering-Plough 三唑 三唑
Noxafil
SCH56592
三唑
菌种 白念珠菌 热带念珠 菌 近平滑念 珠菌
氟康唑
S S S
伊曲康 唑
S S S
伏立康 唑
S S S
泊沙康 唑
S S S
氟胞 嘧啶
S S S S I~R S
两性 棘白菌素 霉素B 类
S S S S~I S~I S~R S S S~R S S S
光滑念珠 S-DD~R S-DD~R S-DD~R S-DD~R 菌 克柔念珠 菌 葡萄牙念 珠菌
FUNGI 真菌分类
Yeast 酵母菌 Dimorphic fung 双相真菌 Mold 霉菌 Dermatophyte 皮肤癣菌
Cryptococcus 隐球菌 Trichospore 毛孢子菌 Candida 念珠菌
Histoplasma 组织胞浆菌 Blastomycas 芽生菌 Sporothrix 孢子丝菌 Coccidioides 球孢子菌
R s S-DD~R S S S S S
I:中介
R：耐药
S：敏感
S-DD：剂量依赖性敏感
一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 氟康唑 首日800 mg(12 mg/ kg) 以后400 mg (6 mg/ kg) qd 棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg qd ; 米卡芬净 每日100 mg ; 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg) qd (A-Ⅰ)
抗真菌抗生素（3种）
卡泊芬净 （caspofungin) 米卡芬净 （micafungin) Cancidas Funguard MK-0991 FK-436 LY-303366 美国2001 Merck&Co 日本2002 藤泽药品 美国2006 Pfizer/Vicuron 酯肽 酯肽 酯肽
阿尼芬净 Eraxis （anidurafungin)
主要内容:
2009版念珠菌指南更新要点解读 念珠菌血症的治疗
真菌的相关知识
2008年 简介 曲霉病临床治疗指南
IDSA 临床指南推荐分级
分级 推荐强度 A B C 依据可靠性 Ⅰ Ⅱ 定义
推荐使用或不使用的证据充足 推荐使用或不使用的证据中等 推荐使用或不使用的证据不足 源于≥1 个恰当的随机对照试验 源于≥1 个设计良好的非随机化临床试验; 队列 或 病例对照研究(应≥1 个中心) ; 多时间序列; 非对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验,或描述性研
Ⅲ
究,或专家委员会报道
764株受试菌株构成
念珠菌属是侵袭性真菌感染 最常见的病原真 菌
轻者 感染 珠菌 ---最常见 重者 感染 皮肤黏膜
白色念
器官侵袭性
念珠菌感染最常见的危险因素有:
使用广谱抗菌药物 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU 患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 植入人造装置 接受免疫抑制 剂治疗(包括糖皮质激素、 化疗药物和 免疫调节剂)
阶感果素两管中 梯，念类性系枢 治氟珠起霉统神 疗康菌始素的经 。唑对治 念系 或 可氟疗 珠统 棘 作康后 菌和 白 为唑， 病心 菌 降敏如 在血
B
念珠菌血症的患者必须早期治疗。 血培养阳性24h内必须抗真菌治疗 随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血 培养结果阴性。 延期治疗会增加死亡率。
重度和重症患者,或最近使用过吡咯类 的患者,推荐使用棘白菌素类(A- Ⅲ) 分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可 以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ) 光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ) 。 除非药敏试验敏感,否则不建议 改为氟康唑或伏立康唑 (B-Ⅲ)
伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ) ,但与 氟康唑相比并无优势。 强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患 者拔除静脉置管(A-Ⅱ) 。 疗程：无明显转移性并发症，血培养阴 性且临床 症状缓解后继续治疗2周