念珠菌病治疗指南更新与合理用药

念珠菌病治疗指南更新与合理用药

张琼华;张永信

【摘要】@@ 近年来,随着广谱抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤化疗药物的广泛应用以及骨髓移植和器官移植的大量开展,念珠菌病的发病率有所上升,而抗真菌药物大

多价格昂贵.

【期刊名称】《上海医药》

【年(卷),期】2010(031)009

【总页数】5页(P393-397)

【作者】张琼华;张永信

【作者单位】上海市长宁区中心医院感染科,上海,200336;复旦大学附属华山医院

感染科,上海,200040

【正文语种】中文

【中图分类】R978.5

近年来，随着广谱抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤化疗药物的广泛应用以及骨髓移植和器官移植的大量开展，念珠菌病的发病率有所上升，而抗真菌药物大多价格昂贵，有一定的不良反应。因此，合理应用抗真菌药物治疗念珠菌病显得尤为重要。美国感染病学会（IDSA）2009年3月更新了念珠菌病治疗指南[1]，现将其主要内容

进行编译，并与上一版指南作比较。

表1 2009年版指南推荐强度和证据质量的定义分类、分级定义推荐强度A有良

好的证据支持使用或反对使用B中等程度的证据支持使用或反对使用C没有证据

支持使用证据质量I从一项以上随机、对照试验获得的证据II 证据来自一项以上设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究(最好是一个中心以上)；多个时间序列；大量非对照试验III 证据来自权威意见；临床经验；描述性研究；或专

家委员会报道

1 2009年版念珠菌病治疗指南

2009年版指南推荐强度和证据质量的定义见表1。

新版指南中的推荐强度分类与以往不同。2004年版的治疗指南[2]将推荐强度分为A、B、C、D、E共5类，分别表示使用依据充足、使用依据中等、使用依据不足、不使用依据中等、不使用依据充足。新版指南中的推荐强度A相当于2004年版

指南的A和E，新版指南中的推荐强度B相当于2004年版指南的B和D。新版

指南证据质量的定义与2004年版指南相同。

表2为2009年版指南念珠菌病治疗推荐方案概要。

表2 2009年版指南念珠菌病治疗推荐方案概要念珠菌血症非粒缺成人氟康唑

800 mg（12 mg/kg）负荷剂量，然后400 mg（6mg/（kg·d）)或棘白菌素类

药物a （A-I）两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d）；或两性霉素B 0.5～1 mg/（kg·d）；伏立康唑400 mg（6 mg/kg），bid，2 d，后200 mg （3

mg/kg），bid（A-I）棘白菌素类药物推荐用于中至重度的病人和近期使用过吡

咯类药物病人使用。在选择棘白菌素类药物治疗奏效后改用氟康唑。如果病情允许,应尽早拔除所有静脉导管。首次出现血培养阴性及与念珠菌血症相关症状和体征消失后,需继续用药14 d。建议所有病人作眼科检查粒缺病人棘白菌素类药物a或两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d）（A-II）疑似念珠菌病，抗真菌经验治疗非粒缺病人同念珠菌血症。棘白菌素类药物和氟康唑为首选（B-III）粒缺病人两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d），卡泊芬净70 mg负荷剂量,然后每天50 mg

（A-I）；或伏立康唑400 mg（6 mg/kg），bid，2 d，后200 mg （3

mg/kg），bid（B-I）氟康唑800 mg（12 mg/kg）负荷剂量，然后400 mg

（6 mg/（kg·d））；或伏立康唑400 mg（6 mg/kg），bid，2 d，后200 mg （3 mg/kg），bid（B-III）两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d）；或两性霉素

B 0.5～1 mg/（kg·d）（B-III）氟康唑800 mg（12 mg/kg）负荷剂量，然后400 mg（6 mg/（kg·d）)；或伊曲康唑200 mg，bid（B-I）棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体是大多数患者的首选。氟康唑推荐在最近未用过吡咯类药物及

非重症病人使用。伏立康唑推荐用于需要覆盖曲霉等其它真菌感染的治疗。静脉导管应尽早拔除，但仍有争议中至重度的病人和（或）近期使用过吡咯类药物的病人，首选棘白菌素类药物。应根据临床危险因素、血清学检查和培养结果选择合适的病人予以治疗。疗程不确定，但如培养和（或）血清学检查阴性，应停止治疗大多数粒缺病人，如使用抗生素治疗4 d仍有发热，则开始抗真菌治疗是合理的。血清

学诊断试验和CT检查可能有帮助。如果病人曾经预防性地使用吡咯类药物，不应再予吡咯类药物治疗泌尿系统感染无症状膀胱炎通常不推荐治疗，除非病人为高

危人群（例如新生儿或粒缺成人）或进行泌尿系统操作（A-III）建议去除诱发因素。对高风险患者，按播散性念珠菌病治疗。在进行泌尿系统操作前后，给予氟康唑200～400 mg（3～6 mg/（kg·d））或两性霉素B 0.3～0.6 mg/（kg·d），治疗数天有症状膀胱炎氟康唑200 mg（3 mg/（kg·d）），疗程2 wk（A-III）两性霉素B 0.3～0.6 mg/（kg·d），疗程1～7 d；或氟胞嘧啶25 mg/kg，qid，疗程7～10 d（B-III）替代治疗方案推荐用于病原体对氟康唑耐药的病人。两性霉素B膀胱冲洗仅推荐用于病原体对氟康唑耐药的难治性病人（如克柔念珠菌和光

滑念珠菌感染）肾盂肾炎氟康唑200～400 mg（3～6 mg/（kg·d）)，疗程2

wk（B-III）两性霉素B 0.5～0.7 mg/（kg·d），联合或不联合氟胞嘧啶25

mg/kg，qid；或单用氟胞嘧啶2 wk（B-III）肾盂肾炎病人及疑似播散性念珠菌

病按念珠菌血症治疗尿路真菌感染强烈推荐手术切除（B-III）；氟康唑200～400 mg（3～6 mg/（kg·d）)；或两性霉素B 0.5～0.7 mg/（kg·d），联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg，qid（B-III）局部两性霉素B冲洗可能对系统性抗真菌治疗有辅助作用

续表2复发性念珠菌性阴道炎每周给予氟康唑150 mg，并在初步控制复发症状后持续6个月。对于复杂性念珠菌性阴道炎治疗，见指南第6节慢性播散性念珠菌病病情或治疗分组首选治疗替代治疗备注念珠菌性阴道炎外用制剂或氟康唑单剂150 mg治疗单纯性阴道炎（A-I）稳定病人给予氟康唑400 mg（6 mg/（kg·d））（A-III）；两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d），或两性霉素B 0.5～0.7 mg/（kg·d），用于重症病人（A-III）；如果病人病情稳定，可改用氟康唑治疗（B-III）棘白菌素类药物a治疗数周后再改用序贯氟康唑治疗（B-III）病情稳定，治疗数周后可以从两性霉素B脂质体或两性霉素B转为氟康唑。疗程持续至病灶消失（通常是数月），而且应继续使用直到度过免疫抑制期（如化疗和移植病人）骨关节念珠菌感染骨髓炎氟康唑400 mg（6 mg/（kg·d）），疗程6～12个月；或两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d），治疗数周，后再给予氟康唑治疗6～12个月（B-III）化脓性关节炎氟康唑400 mg（6 mg/（kg·d）），至少6 wk；或两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d），治疗数周，后再给予氟康唑治疗至疗程结束（B-III）棘白菌素类药物a或两性霉素B 0.5～1 mg/（kg·d）治疗数周，后再给予氟康唑治疗6～12个月（B-III）棘白菌素类药物a或两性霉素B 0.5～1 mg/（kg·d）,治疗数周，后再给予氟康唑治疗至疗程结束（B-III）治疗疗程常需延长（6～12个月）。常需外科清创治疗疗程通常为6 wk，但还缺乏资料。所有病例均推荐外科清创。对于人工关节感染，大多数建议去除人工关节中枢神经系统念珠菌病两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d），联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg，qid，治疗数周，后再给予序贯氟康唑400～800 mg（6～12 mg/