糖尿病病人术前评估

– 对症处理及去除诱因
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糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年 糖尿病者，特别是60岁以上的病例
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糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
诊断
– 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功 能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物 如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高 渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发
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二、是否存在糖尿病急性并发症？
低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
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低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的 严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或 非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的 磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。 老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜 间低血糖。
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糖尿病乳酸性酸中毒(1)
临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37， HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时， 称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉 血）称为糖尿病乳酸性酸中毒
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糖尿病乳酸性酸中毒(2)
诊断
– 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类 药物史
糖尿病病人术前评估
广西医科大学一附院麻醉科 林成新
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据估计我国目前糖尿病（DM）病人约 三千万，糖尿病的发病率已由原来的1% 增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并 且有近1/3病人是在手术前检查时才发 现患上糖尿病
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糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其 严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有 关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿 病性微血管病变）和神经损伤（神经病变） 会给麻醉医生带来意想不到的问题。
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如何正确完成糖尿病病人术 前访视及评估?
是否存在糖尿病急性并发症？ 是否存在糖尿病慢性并发症？
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一、血糖控制是否稳定？
空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过 11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%
尿酮阳性尿酮阳性
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糖尿病酮症酸中毒(3)
治疗
– 暂缓手术
– 胰岛素：常用剂量每小时5～10u（平均5u）， 当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5% 葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素 （3～4/1）
– 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴 注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和 每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在 3000～5000ml
– 起病缓慢，以意识障碍为主 – 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
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糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
诊断
– 脱水极为严重 – 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上 – 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 – 血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血
浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮 体阴性或弱阳性；血pH基本正常
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糖尿病酮症酸中毒(4)
治疗
– 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每 500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最 初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。 每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾
– 纠正酸中毒：血pH＜7.1才予以补充碳酸氢钠。应配 成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成 1.25%溶液。当血pH＞7.2时应停止补充碳酸氢钠
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低血糖(4)
治疗
– 静脉推注50%葡萄糖20ml – 肌注胰升糖素0.5～1.0mg – 静脉输入5%～10%葡萄糖 – 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
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糖尿病酮症酸中毒(1)
糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、 手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、 妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿 病患者。 2型糖尿病在上述因素下也可发生。
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糖尿病酮症酸中毒(2)
诊断
– 原有的糖尿病症状加重 – 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 – 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳
性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞ 50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血 HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L – 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
– 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、 嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、 偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、 休克等症状
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糖尿病乳酸性酸中毒(3)
诊断
– 血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离 子间隙（AG）＞18mmol/L
– 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳 酸性酸中毒的可能
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低血糖(2)
诊断
– 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有 或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神 症状等
– 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典 型症状。
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低血糖(3)
原因
– 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 – 进食量少，延迟或遗忘进食 – 强体力活动 – 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 – 联合使用降糖药 – 肝、肾功能不全
– 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L 时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞ 5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
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糖尿病乳酸性酸中毒(4)
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糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)
治疗
– 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6% 低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左 右
– 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速 补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴
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糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)
治疗
– 应观察心、肾功能 – 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 – 一般不需补碱 – 积极去除诱因及治疗并发症