(新版)临床输血申请单之欧阳光明创编
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响水县人民医院
欧阳光明（2021.03.07）
临床输血申请单
NO:
预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊
预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗
已报批准时间：________年___月___日___时___分
姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________
病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________
临床诊断: _______________
输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕_______ 产_______
输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗 2.外省囗
受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）
血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________
血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________
ALT：____________U/L HbsAg: ____________
Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________
注明：囗 1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。
囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（主治以上）医师签名: ____________上级医师审核签名：____________
科主任核准签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分
受血者血样采集及送达交接等相关情况：
1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
采集血样执行人签名：____________ 采集时间：________年___月___日___时___分
2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：_______________ 交接人签名：_______________
时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分
3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共________ 项）。
填写人签名：_______________ 填写时间：________年___月___日___时___分
（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持10年，但不归入病历之中）