一、中风表虚证

脉微恶寒为陈修园的解释：
“若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳 虚已极，桂枝去芍药方中加附子主之，恐 桂、姜之力微，必助之附子而后可。”
[讨论]： 1 本方实际就是桂枝甘草汤加生姜大枣。“脉促胸 满”从临床看，可见于心率不齐（如病毒性心肌炎） 可考虑用本方。本方除具温通心阳的作用外，尚有 内和脾胃，外和营卫，无论有无表证，皆可用。
[原文]：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉 浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57) [讨论]： 伤寒发汗（麻黄汤以发汗）后已解，为何 半日许复烦（即发热，恶寒，头痛等症）， 脉浮数呢？可能有两方面，一为余邪未尽， 复行聚合；一为汗后肌腠开泄，复感风邪。 但无论何种原因，总是在峻汗之后，故只 须用桂枝汤以解肌和营卫，而不需用麻黄 汤来峻发其汗。
[原文]：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤， 方如前法。若不上冲者，不得与之。(15) [讨论]：
其气上冲----正气抗邪，邪未内陷----宜桂枝汤
1太阳病， 误下后
其气不上冲----正伤邪陷----不可再用桂枝汤
2 注家对“其气上冲”的看法不一，约有三种。 １）作气逆解，病人自觉有气上逆； ２）奔豚解； ３）作头痛，恶寒，发热等表证解。如丹波元简“太阳 经气上冲，为头项强痛等证。”
[提要]：太阳中风，兼胸阳不振（心阳亏虚） 的证治。 [词解]：脉促：为脉势急促有力。 脉促---表邪内陷胸中，胸中阳气抗邪，（正 邪相争于胸中）。 胸闷---邪陷胸中，胸中阳气不足。 治法：解肌祛风，温复胸阳。
心阳虚 桂枝去芍药汤 = 桂枝甘草汤+生姜、大枣。 临床可见于心律不齐的病人。
[注意]： 1. 本证系汗后伤阳，阴亦受累。但根据阴阳 的关系来看，应先救阳，阳生阴长，扶阳即 所以救阴，故用桂枝加附子汤。陈修园说： “方中取附子以固少阴之阳，固阳即所以止 汗，止汗即所以救液，其理微矣。”---本固 枝荣之妙 固阳以摄阴。： “有形之血不能速生，无形之气所当急固。”
[讨论]： 病因：邪风（风寒之邪） 头痛---风寒束表，太阳经气不利； 发热---卫阳抗邪，邪正相争。 主证：汗出---卫外失司；风主疏泄，使营阴外越 恶风、恶寒---温煦失司 鼻鸣干呕---外邪影响肺胃，肺气不利
则鼻塞，胃气上逆则干呕。
脉浮缓（浮弱）---卫阳浮盛，营阴不足
病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。 治法：解肌祛风，调和营卫 方药：桂枝汤 桂枝---辛温，解肌祛风 芍药---酸寒，敛阴和营 开中有合，散中有收 生姜---辛散，和胃散寒 ————助桂枝解表 大枣---甘平，益胃和中 调和脾胃 炙甘草---补中气且调和诸药。
区别
太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝 加厚朴杏子汤主之。(43) +厚朴杏子 新感引发新喘
喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18) +/- 厚朴杏子 新感引发宿喘

3、桂枝加附子汤证 [原文]*：太阳病，发汗，遂漏不止，其人 恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者， 桂枝加附子汤主之。(20) [提要]：发汗太过，导致阳虚汗漏表未解 的证状和治法。
[原文]：太阳病，下之微喘者，表未解故也， 桂枝加厚朴杏子汤主之。(43) [讨论]： 1太阳病（中风证），误用下法，表证不解， 误下又影响及肺，至肺失宣发肃降而作喘。 故用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，厚朴，杏 仁降气平喘。 2 本条与（18）“喘家作，桂枝汤加厚朴杏 子佳。”所述的病机与证候是一致的。病机 为中风表虚兼肺失宣降。证候为恶寒发热， 汗出，头痛，脉浮缓而喘。仅是病因不同而 已。（43）太阳病误下所致，（18）为新感 引动宿疾。
阐释一个问题
“病汗”与“药汗”：桂枝汤证本有“自汗 出”，而用桂枝汤治疗要“发汗”。何解？ 答：桂枝汤本身的“自汗出”是病汗，乃风邪 袭表，风为阳邪，其性疏泄，易使卫阳失于 固密，营阴不能内守而外越为汗。 桂枝汤发汗的汗是药汗，桂枝、生姜疏风 解肌，芍药、大枣敛阴和营，甘草和诸药， 共奏疏风解肌，调和营卫之功。
阴 液 阳 气
2. 临床上一些峻汗剂，如麻黄汤，九味羌 活汤，羌活胜湿汤，荆防败毒散，这些方 发汗强甚，不易掌握，因此处方时，只开 一二剂，如汗出过多，有亡阳倾向，用桂 枝加附子汤救之。
3.《千金方》用本方治妇人产后风虚，汗 出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。
4．桂枝去芍药汤证 [原文]：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂 枝去芍药汤主之。(21)
[原文]：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解 者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。 (24) [提要]：太阳中风，邪气较重，可针药并 用。 [讨论]： 太阳病服桂枝汤为正治，病当愈；今反见 烦而邪不解，为药轻病重使然，宜先刺风 池，风府以疏泄太阳之邪。
[原文]：太阳病，外证未解，脉浮弱者， 当以汗解，宜桂枝汤。(42) [讨论]：太阳病，外证未解是指恶寒、发 热、头痛等表证仍在；脉浮弱提示正气不 足，故可以考虑用桂枝汤来治疗。 [原文]：太阳病，外证未解，不可下也， 下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(44) [浅注]：表证当外解，里实当攻下，这是 治病之常法。即使表里证同见，在一般清 况下，也应遵守先表后里的原则，先行解 表。本条即此意。
第二节
太阳病本证
一、中风表虚证
（一）桂枝汤证 [原文]*：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者， 热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅 淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤 主之。(12) [原文]*：太阳病，头痛发热，汗出恶风， 桂枝汤主之。(13)
[提要]：太阳中风证的因，证，脉，治。 [词解]：阳浮而阴弱：一指病机，卫阳浮 盛于外，故称阳浮；营阴不能内守，故称 阴弱。一指脉象，即轻按则浮，重按则弱。
[原文]*：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者， 外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中， 卫行脉外。复发其汗，营卫和则愈。宜桂枝汤。 (53) [讨论]： 营气和----病不在营 病常自汗出 营卫失调 外不谐----病在卫，不与营气和故 卫气不与营气谐和，是由于卫气失于捍卫功能， 不能为营气尽其屏障职守，汗孔疏松，所以汗常 自出。 治疗方法：桂枝汤复发其汗――因其发汗而更发之， 以驱卫表之邪。汗出则邪祛而卫复与营和而病愈。
总结：桂枝汤的灵活运用 【95】纯粹太阳中风。 【24】太阳中风，邪气较重，可针药并用。 【42】表证兼轻度里虚，宜。 【44】表证兼里实，先解表，宜。 【45】、 【57】 表证汗、下后，正气受挫， 表证仍在。 【15】表证下后，气上冲者。
(二)、桂枝汤禁例 [原文]：……桂枝本为解肌，若其人脉浮 紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识 此。勿令误也。(16) [讨论]： 太阳伤寒表实证，禁用桂枝汤。 [原文]：若酒客病，不可与桂枝汤，得之 则呕，以酒客不喜甘故也。(17) [讨论]：以酒客为例，提示里蕴湿热者， 禁用桂枝汤。 [原文]：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血 也。(19) [讨论]：里热蕴盛者，禁用桂枝汤。
甘（炙甘草、大枣）辛（生姜、桂枝）化阳。温阳 甘（炙甘草、大枣）酸（芍药）化阴。益阴
柯韵伯《伤寒来苏集》“此为仲景群方 之魁。乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发 汗之总方也。凡头痛，发热，恶风、恶 寒其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经， 不论中风、伤寒、杂病咸得用此发汗。 若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解 肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、 鼻鸣、干呕等病，但见一证即是，不必 悉具，唯以脉弱自汗为主耳。”

[讨论]：汗不得法，如桂枝证用麻黄
汗漏不止 素体卫阳不足，腠理疏松而过汗 阳气亏虚腠理失固
病势轻微，药力太过
主证：恶风----表邪未尽；汗出伤阳，温煦失司 小便难----汗多津伤；阳虚不化。 四肢微急，难以屈伸----筋脉失去阳 气温煦和津液濡养。 病机：表邪未尽，阳虚津亏 治则：解肌祛风，扶阳固表 方药：桂枝加附子汤
5、桂枝去芍药加附子汤证 [原文]：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主 之。(22) [提要]：太阳中风，兼胸阳不振（心阳亏虚） 的证治。 [词解]： 微寒：脉微恶寒。

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表虚证 （恶寒、发热等） 主 胸闷---胸阳虚 证 脉微---阳虚 恶寒---阳虚较甚 病机：表邪未尽，胸阳受损严重 治法：解肌祛风，温通胸阳 方药：阳虚甚，桂枝去芍药加附子汤。 芍药为阴柔之品，不宜于胸阳不足之胸满。 若阳虚甚，宜于方中再加附子以温经复阳。
[原文]*：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者， 此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 (54) [讨论]： “病人脏无他病，时发热，自汗出”----发热汗出 不是里热或阴伤所致，而是卫气不和，营卫失调。 营卫不和的原因，一是外感风邪，卫气受病。营 卫不相协调。二是内在因素，不因风邪所伤而营 卫自病，可能是由于体质禀气之偏差，阴阳不平 衡而引起营卫不和协。卫气者，温分肉，肥腠理， 司开阖，是以脏无他病，而时时发热自汗者，其 职不在营而在卫，故本条独以“卫气不和”者， 明确职责之所在。 治法：先其时发汗则愈。给药时间应当在发热、汗 出的休止时，疗效最好。
(三)、桂枝汤证的兼证 1、桂枝加葛根汤证 [原文]*：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者， 桂枝加葛根汤主之。(14) [词解]： 项背强几几：项背部拘紧不舒，转动仰俯不利 将息：调理休息，即服药后的调护法。 [讨论]： 项背强几几――太阳经脉经气不利 证： 反汗出恶风―－外邪袭表，卫虚不固。
病机：风寒束表，卫强营弱，经气不利 治法：解肌祛风，生津舒经 方药：桂枝加葛根汤（桂枝汤+葛根） 不须啜粥
葛根的作用： 1.升散发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表； 2.舒筋通络，解经脉气血之凝滞； 3.起阴气上达，以缓解经脉之拘挛。
2、桂枝加厚朴杏子汤证 [原文]：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。(18) [提要]：有喘家宿疾，因感受太阳中风新病而发作的 证治。 [讨论]： 中风表虚——如恶寒，发热，头痛，汗出，脉浮缓 主证： 喘——外感引动喘息宿疾，肺寒气逆作喘 病机：太阳表虚兼肺气不利 治则：解肌祛风，降气平喘 方药： 桂枝汤---解肌祛风，调和营卫 桂枝加厚朴杏子汤 厚朴---化湿导滞，降气平喘 杏仁---止咳定喘
煎服法： 1、浓煎一次，分3次温服。 2、一服汗出病解，停后服，不必尽剂。 3、若不汗，可再服。并缩短服药时间， 半天左右将一剂药服完。 4、若不汗出者，可服至二、三剂。
调护法： 1、药后喝热稀粥，益胃气以助药力发汗。 2、覆盖衣被，温助卫阳，利于发汗。 3、微汗，以全身湿润，汗出极微为度，切 不可大汗淋漓，以免伤阳损阴。 4、病情较重者，昼夜服药，故当24小时留 心观察，汗出停药。 5、药后忌口，凡生冷、黏滑、肉面、五辛、 酒酪、臭恶等物，均当禁用，以防损伤胃 气，降低抗病能力，或发生其他变化。
一般太阳中风的“病汗”表现为汗凉显清， 面白身冷；“药汗”表现为汗热显暖，面 红润身热。 曹颖甫---《经方实验录》： “病汗”常带凉意，“药汗”则带热意， “病汗”虽久，不足以祛病，“药汗”瞬 时，功乃大著，此其分也。
桂枝汤在太阳病中的灵活运用 [原文]：太阳病，发热汗出者，此为荣弱 卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 (95) [提要]：再论太阳中风证的病因，病理和 治疗。 [讨论]： 病因：邪风（风寒之邪） 病理：营弱卫强 治疗：祛风解表，调和营卫 方药：桂枝汤
[原文]：太阳病，先发汗不解，而复下之， 脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不 愈，今脉浮，故在外，当需解外则愈，宜桂 枝汤。(45) [讨论]： 1 太阳病，使用汗后，表证未除，应检查原 因，是否汗不如法？或者是药轻病重？外感 病需一汗再汗者亦不少见，切莫见表药服下 不解，即怀疑病邪入里而改用下法。 2 若误用攻下法后，脉仍浮，（示表证仍 在），虽误下而表邪未内陷，仍可用解外的 方法，宜桂枝汤。