军团菌肺炎少见CT征象

军团菌肺炎少见CT征象

军团病（legionnaires disease，LD）是一种以肺炎为主要表现，常伴多系统损害的急性传染病。

【病理表现和流行病学】军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌。是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌，目前军团菌科军团菌属细菌有42种、64个血清型。与人类关系最密切的为嗜肺军团菌种（legionella，pneumophila），已发现有15个血清型。据美国疾病控制，中心报道，普通肺炎中约l15%由Lp感染引起，军团菌肺炎中约80%由Lp引起。最近研究表明，在严重的社会获得性肺炎中，Lp为第2位病因。该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素（LPS），同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶，使其共有较强的致病性。Baskemile等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酶蛋白，可引起肺组织损伤。细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产内β-酰胺酶。

军团菌是一种条件致病菌，易感者多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者；原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者；使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；孕妇、幼儿；透析或器官移植者；入住ICU患者。

军团菌肺炎（legionella pneumonia，LP）病理特点为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症，常伴有纤维蛋白性和少量黏液性渗出性胸膜炎，脓胸罕见。显微镜下，可见严重的肺泡和支气管炎，肺泡内有大量中性粒细胞，偶可在肺泡间隔、血管周围淋巴管内、肺门和支气管旁淋巴结内发现细菌。肺炎可修复，但亦可能吸收不完全，引起间质性炎症和纤维化。在免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成，并可引起肺外多器官播散性小脓肿。

【临床表现】临床上最常见者有两种类，即军团菌肺炎和庞蒂阿克热（pontiac fever），军团菌肺炎为非典型肺炎，潜伏期约2~10天。军团菌肺炎可影响全身各个器官。患者有短暂的不适，骤起高热，可高达40℃以上，常伴寒战和间歇性干咳。咯血偶见。胸痛发生率33%，剧烈胸痛可被误诊为肺栓塞。呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部罗音出现较早，而实变体征较迟。可闻及胸膜摩擦音。60%以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。

庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏期5~66小时(平均36小时)。临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。无肺炎X线表现的多系统损害为本型特点。本病属自限性，一周内完全康复。

军团菌肺炎早期体格检查常有中毒性面容、高热、相对缓脉、肺部罗音等。以后大多数病人出现肺实变体征。呼吸急促与肺部受损程度成正比，但与影像检查相比，体征常较轻微。

【CT表现】军团菌感染可累及多个脏器，其中肺是主要的受侵器官。军团菌肺炎为广泛多叶分布的炎症，其主要特点为：

（1）病变复杂多样：表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状影、边界清楚的小结节增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程。呈肺野、肺段肺炎改变，病变由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧一叶一段，部分跨叶段分布多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。（图3-89，图3-90）

（2）部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。

（3）呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎。呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这是本病的另一种较典型的影像学改变。（图3-91）

（4）病变常伴有胸水出现。肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能（图3-92）

(5)少部分病例呈肺间质性改变。（图3-93）

【读片要点】

（1）有多变性、多形性、多发性特点。

（2）在肺炎基础上可伴发胸水、胸膜增厚及肺脓肿。肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复止常。少数患者有空洞形成，空洞具有形成快、闭合慢的特点。

【鉴别诊断】

（1）与支气管肺炎鉴别：军团菌肺炎主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在；而支气管肺炎肺野内带有病灶。

（2）肺内病变合并空洞，特别位于上肺野者。需与结核鉴别。军团菌病空洞具有形成快、闭合慢的特点。军团菌肺炎的胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。

检查：

特异性血清抗体滴定〉1:256，或双份血清对比高4倍；放射免疫测定法或梅联免疫吸附试验测定尿中可溶性细菌抗原，痰、胸液和肺组织特殊培养有嗜肺军团菌生长。

用药原则：

1.轻症病例以口服红霉素和其他辅助药为主。

2.较重者用红霉素分次静脉滴注，连用2-3周，并和其他辅助药物治疗。

3.重症患者用红霉素静滴外，可联合应用利福平，强力霉素。支持对症等综合治疗。为避免复发，病程需3周以上。

4.氨基糖甙类抗生素、青霉素和头孢菌素对本病无效。