患者授权委托书

患者授权委托书

一、授权人信息：

我，授权人XXX，身份证号码XXX，现住址XXX，出生于XXXX年XX 月XX日，现年XX岁，性别XX，职业XXX，健康状况良好。

二、委托人信息：

我，委托人XXX，身份证号码XXX，现住址XXX，出生于XXXX年XX 月XX日，现年XX岁，性别XX，职业XXX，与授权人关系为XXX。

三、授权内容：

鉴于授权人XXX目前身体状况不佳，无法独立处理个人事务，特此授权委托人XXX代为办理以下事项：

1. 医疗事务：

委托人有权代表授权人与医疗机构、医生进行沟通、商议，包括但不限于： - 签署、解除、修改医疗文件、知情允许书等相关文件；

- 获取授权人的病历资料、化验报告、影像资料等医疗相关文件；

- 协助授权人进行医疗费用的支付；

- 委托医生进行诊疗决策，并签署相关的治疗方案；

- 协助授权人进行康复护理、康复评估等相关事宜。

2. 财务事务：

委托人有权代表授权人进行财务事务的处理，包括但不限于：

- 代为支付授权人的日常生活费用、医疗费用等相关费用；

- 管理授权人的银行账户、投资账户，包括存取款、转账、理财等操作；

- 代为办理授权人的税务事务，包括申报税款、缴纳税款等；

- 协助授权人进行财产保管、继承、捐赠等相关事宜。

3. 法律事务：

委托人有权代表授权人进行法律事务的处理，包括但不限于：

- 代为委托律师进行法律咨询、诉讼代理等相关事宜；

- 协助授权人进行遗嘱的制定、修改、执行等事宜；

- 协助授权人进行财产继承、赠与等相关事宜；

- 代为处理授权人的债务纠纷、合同签署等法律事务。

四、授权期限：

本委托书自双方签字之日起生效，有效期为XXX年，自XXX年XX月XX 日起至XXX年XX月XX日止。如授权期限届满后仍需继续委托，双方应重新签订委托书。

五、其他约定事项：

1. 委托人应尽最大努力保护授权人的合法权益，严格按照授权人的意愿办理相关事务，不得违反授权人的意愿或者从中谋取私利。

2. 委托人应保密授权人的个人信息和相关事务，不得泄露给第三方。

3. 如在委托期间授权人恢复能力或者委托人无法履行委托事项时，应及时通知对方并解除委托关系。

4. 如因委托人的疏忽或者其他原因导致授权人遭受损失，委托人应承担相应责任。

5. 本委托书一式两份，授权人和委托人各持一份，具有同等法律效力。

六、解除委托：

1. 授权人或者委托人可以随时书面通知对方解除委托关系。

2. 授权人或者委托人的死亡、失去民事行为能力、被宣告失踪或者死亡、被

剥夺行为能力等情况均视为解除委托关系。

3. 委托关系解除后，委托人应及时归还授权人的相关文件和财产。

七、争议解决：

本委托书的解释和争议解决适合中华人民共和国法律。如双方就本委托书的

解释或者履行发生争议，应商议解决；商议不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、附则：

本委托书自双方签字之日起生效，以签字盖章形式确认。本委托书一式两份，授权人和委托人各持一份，具有同等法律效力。

授权人（签字）：___________________

委托人（签字）：___________________

日期：__________