HAP的诊治策略
HAP治疗策略教学课件
hap治疗策略教学课件pptxx年xx月xx日CATALOGUE目录•介绍•hap治疗策略的基本原理•hap治疗策略的优缺点•hap治疗策略的临床应用案例•如何制定hap治疗策略•展望未来01介绍hap治疗策略是一种新型的治疗方法，通过对肿瘤进行免疫治疗，利用自身的免疫细胞对肿瘤进行杀灭。
hap治疗策略的定义hap治疗策略通过激活患者自身的免疫细胞，使其能够识别和杀灭肿瘤细胞。
同时，通过调节免疫细胞的功能，增强其抗肿瘤活性。
hap治疗策略的作用机制hap治疗策略简介克服肿瘤免疫耐受hap治疗策略可以克服肿瘤免疫耐受，提高免疫细胞的活性，对肿瘤进行更彻底的治疗。
减少肿瘤复发的风险hap治疗策略可以减少肿瘤复发的风险，通过提高免疫细胞的活性，对肿瘤进行更全面的治疗，减少残留的肿瘤细胞。
hap治疗策略的意义临床应用前景hap治疗策略具有广阔的临床应用前景，可以用于多种肿瘤的治疗，包括肺癌、乳腺癌、胃癌等。
研究方向hap治疗策略的研究方向包括提高治疗效果、降低毒副作用、寻找新的生物标志物等，为临床应用提供更多的理论依据和技术支持。
hap治疗策略的前景02hap治疗策略的基本原理聚焦超声波技术高强度聚焦超声波（HIFU）技术利用高能超声波在焦点处产生高温、高压和化学效应，实现对肿瘤组织或病变组织的无创、精准“消融”和“切除”。
精确控制治疗深度HIFU技术可精确控制治疗深度，实现对肿瘤组织的精准定位和高效摧毁。
高效、安全治疗HIFU技术对周围正常组织无损伤，高效、安全地实现肿瘤治疗。
hap治疗策略的物理原理1hap治疗策略的生物学原理23HIFU技术可有效激活机体免疫应答，促进肿瘤细胞的免疫识别和杀伤。
激活免疫应答HIFU技术可抑制肿瘤血管生成，阻断肿瘤组织血液供应，使其自然凋亡。
抑制肿瘤血管生成HIFU技术可直接杀灭肿瘤细胞，对多种实体肿瘤具有显著的治疗效果。
直接杀灭肿瘤细胞03精确、高效HIFU技术实现了肿瘤治疗的精确、高效，患者创伤小、恢复快、生活质量高。
医院获得性肺炎IDSA指南
医院获得性肺炎IDSA指南医院获得性肺炎（Hospital-Acquired Pneumonia，简称HAP）是指在住院期间发生的肺炎，包括院内感染和治疗相关性肺炎。
HAP发生率高、病死率高、治疗困难度大，给患者及医疗系统带来了重大负担。
为了规范HAP的诊治与预防，美国感染病学会（IDSA）于2016年发布了《医院获得性肺炎和卫生保健相关性肺炎诊治指南》（下称HAP指南），本文就HAP指南的主要内容进行介绍。
HAP的诊断标准和分类HAP指南将HAP的诊断标准和分类进行了明确。
HAP的诊断标准包括患者在入院48小时后发生的肺炎症状和呼吸系统体征、影像学肺部改变和确诊微生物学证据。
HAP按照病原菌是否有多重耐药（MDR）分为普通HAP和MDR-HAP两种类型。
普通HAP指患者的病原体未明确或对常规药物敏感的肺炎，MDR-HAP指感染MDR菌株引起的肺炎。
HAP的治疗原则HAP指南提出了HAP的治疗原则，包括：1.早期抗菌药物治疗：对于已确诊或高度怀疑HAP的患者，应立即开始抗菌药物治疗，以缩短病程和减少死亡率。
2.个体化抗菌药物选择：根据患者的病原体、临床表现和药物耐药情况个体化选用抗菌药物，以最大限度地提高治疗效果。
3.抗菌药物联合应用：对于MDR-HAP患者，应采用两种或两种以上不同机制的抗菌药物联合应用，以提高治疗效果和预防耐药性。
4.抗菌药物疗程：治疗时间应至少7天，具体时间根据患者的病情和病原菌类型等因素综合决定。
HAP的防控策略HAP指南提出了HAP的防控策略，包括：1.提高医务人员的防控意识：医务人员应按照规范操作流程进行手卫生、呼吸道卫生和物品和环境卫生等方面的防控工作，以防止HAP在医院内传播。
2.合理使用抗菌药物：医务人员应根据患者的病情、药物耐药情况和临床实际情况等因素合理选用抗菌药物，防止不必要的药物应用和耐药性的产生。
3.加强医院环境管理：医院应加强环境卫生管理，及时清洗、消毒和更换有关设备和物品，并建立和完善医院感染监测体系，保障患者的安全。
2.医院获得性肺炎(HAP)的诊断和治疗_崔德建
排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml
需透析的急性肾衰
2005年ATS指南
我国HAP标准
（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音；
（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；
（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和 肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP
※肝、肾功能正常者
院内感染的目标治疗
★绿脓杆菌
★不动杆菌 ★产ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-杆菌 ★耐甲氧西林金葡菌 ★耐万古霉素肠球菌
★嗜麦牙窄食单胞菌
★真菌
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)
2006-2007年度报告
13720株铜绿假单胞菌的耐药率
100 80
耐 药 60 率 (%)
严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素
老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄 殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒
免疫功能受损
呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作
人工气道与呼吸机械
误吸
HAP
胸腹部手术
制酸剂的使用
腹部手术后肺功能变化
仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎
2005年ATS指南
★需住ICU
严重医院获得性肺炎的定义
★呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）
胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 ★低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg 需升压药超过4小时。
HAP的诊治策略
Sensores Inducers— Inducers Mediators Mediators库普弗细胞、 PAMPs是致病微生物的一些高 TargetCell PAMPs 参与或引起炎症 中性粒细胞、 反应的化学物质 在炎症过程中，由细胞释 度 保守成分，如脂多糖 DAMPs sensores – 放或体液中存在的、参与 (LPS)、肽聚糖、脂蛋白、细 内皮细胞等 三种 PPＲs: TLＲ主要识别PAMPs，它可启动获得 或引起炎症反应的化学物 菌DNA、病毒双链ＲNA等。 性免疫和固有免疫，激活巨噬细胞; 质称为炎症介质，包括细 DAMPs既可由坏死细胞在胞膜 NOD样受体(NLＲs) 可识别细胞内 炎症反应是机体抵抗外界损伤因子所发生的防御性反应， 是由多种细胞、细胞因子参与的复杂反 胞因子、脂类炎症介质 破裂后释放 ( 非凋亡细胞 )， DAMPs，有20多种蛋白质，可组成一个 蛋白复合体，称为炎症小体; ( 如前列腺素) 、黏附因 也可由激活的炎症细胞分泌。 应。 ＲIG-I 样受体，主要识别病毒分 子及氧自由基等。 PAMPs 和 DAMPs 均可激活 子 肝脏炎症及其所致的肝纤维化和 ( 或。 ) 肝硬化是肝病进展的主要病理学基础。 肝脏的 固有防御机制， 多种激素、体液因子( 炎症介质、促炎或抗炎因子) 以及细胞黏附分子等参与了炎症调控，它们之 从而启动炎症反应。
细胞膜破坏 钙离子内流 线粒体破坏 细胞骨架破坏 肝细胞 坏死/凋亡
肝脏炎症
激活
大量淋巴细胞浸润
17
1.细胞水肿—气球样变 2.毛玻璃样变性 3.嗜酸性变
气球样变
毛玻璃样变性
嗜酸性变
18
点状坏死
碎片状坏死
桥接坏死
大片状坏死
19
20
hap治疗原则
hap治疗原则HAP治疗原则HAP（医院获得性肺炎）是指患者在住院期间获得的肺部感染。
根据世界卫生组织的数据，HAP是住院患者最常见的感染类型之一，且具有较高的致病率和死亡率。
因此，正确的治疗原则对于HAP患者的康复至关重要。
下面将介绍HAP治疗的基本原则。
1. 确定诊断和病原体在治疗HAP时，首先需要明确的是确诊和病原体的检测。
临床医生需要根据患者的症状、体征和实验室检查结果来判断是否患有HAP，并进一步确定可能的病原体。
常见的病原体包括细菌、真菌和病毒等。
正确的诊断和病原体的鉴定将有助于制定相应的治疗方案。
2. 个体化治疗方案HAP的治疗应根据患者的个体情况制定个体化的治疗方案。
包括患者的年龄、性别、病史、基础疾病和病情严重程度等因素。
对于轻度病例，可以通过口服抗生素治疗。
对于重度病例，则需要静脉给药和密切监测。
3. 及时开始治疗HAP治疗的关键是早期治疗。
一旦诊断确认，应立即开始治疗，以避免病情的进一步恶化。
及时的治疗可以减轻患者的症状，降低并发症的风险，并提高康复的机会。
4. 合理使用抗生素抗生素是治疗HAP的关键药物。
在选择抗生素时，应根据病原体的敏感性和抗菌药物的特点进行合理选择。
同时，应尽量减少抗生素的使用时间，以减少抗生素耐药性的发展。
根据最新的临床指南，常见的抗生素治疗方案包括青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类等。
5. 加强支持治疗支持治疗在HAP患者的康复中起着重要的作用。
包括维持水电解质平衡、补充营养、氧疗和症状缓解等。
同时，还应加强患者的护理和监测，以及控制炎症的进展。
6. 防止并发症HAP治疗过程中需要注意预防并发症的发生。
常见的并发症包括呼吸衰竭、脓胸、血流感染和多器官功能障碍等。
在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时发现并处理并发症。
7. 监测疗效在治疗过程中，应定期监测患者的症状和体征变化，并进行相应的实验室检查。
通过监测疗效，可以及时调整治疗方案，以获得更好的治疗效果。
4早发性HAP的诊治原则
病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据
培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
典型及非典型病原体） 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢
菌素能显著降低病死率
Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003
＋
环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷
利奈唑烷 或 万古霉素
新喹诺酮或新大环内酯
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
指南推荐莫西沙星的理论依据
对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括
科研指南教育
主要机制
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
科研指南教育
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：
早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检 查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
多重耐药时代,医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
亚太地区HAP发病率高
• 对某医院1996-2000年55214例住院患 者HAP的发病率及危险因素调查
• 研究显示，院内感染发病率为3.18%， HAP发病率为1.62%
*HAP：每1000名入院患者；
VAP：每1000名上呼吸机患者 • 结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述
多重耐药时代， 医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
泰能®
1
2005年ATS指南明确了HAP的定义
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要
插管的HAP患者，其处理与VAP相似 HCAP：下列肺炎
─ 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 ─ 居住在护理之家或长期护理机构 ─ 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理 ─ 在医院或门诊部接受透析治疗
细菌性肺炎的可能，但病毒或军团菌感染的可能性仍存在。 • 10、ARDS患者，难以从胸片判断病情好坏，出现一个临床症状
即应联想到HAP的可能。机械通气的患者出现难以解释的血流 动力学障碍或血气指标的恶化亦高度提示HAP的可能。
泰能®
9
HAP位居院内感染之首
研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上
病死率
• 对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查
杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394
11
泰能®
革兰阴性菌是HAP主要致病菌
SENTRY抗菌药物监察项目显示：革兰阴性菌是HAP的主要致病菌 N=31436例
58.2%
检出率(%)
金黄 色葡 萄球 菌
周庆涛 HAP的抗菌治疗策略
Pathogen Coverage
(appropriate)
Correct Dose
(adequate)
Changes to Empiric Treatment
(de-escalation)
Optimal Therapy
Increased Survival
HAP的抗菌治疗策略
北京大学第三医院呼吸科 周庆涛
1Hale Waihona Puke 临床常见致病菌➢ 需氧菌 G+球菌
G-球菌
脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌
G+杆菌
棒状杆菌属（白喉杆菌）、炭疽杆菌、蜡样芽胞杆菌
G-杆菌 ➢ 厌氧菌
G+球菌
链球菌属：肺炎链球菌 按照溶血现象分类： 甲型溶血性链球菌（草绿色链球菌） 乙型溶血性链球菌（致病力强） 丙型链球菌（不溶血） 按照细胞壁多糖抗原分类： 分为A、B、C等20个群 （对人致病的主要是A群，也称为化脓性链球菌）
替加环素
• 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用
2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案
不动杆菌感染的其他药物选择
▪ 四环素类抗菌药物 ▪ 氟喹诺酮类 ▪ 复方新诺明 ▪ 磷霉素
鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案
鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择
非多重耐药 多重耐药(MDR)
5.00 0.00
APACHE2<20 APACHE2>=20
鲍铜金肺白嗜大烟其热阴其屎凝其光洋产奇醋流近产其其沙产黄肺克黄卡
曼绿黄炎色麦肠曲他带沟他肠固他滑葱气异酸感平酸他他门碱杆炎柔曲他
不假色克念芽埃霉不念肠假球酶肠念伯肠变钙嗜滑克克枸菌杆菌链念霉莫
HAP治疗最新策略
或氧头孢类（拉氧头孢、氟氧头孢 等）
或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星）
或抗铜绿假单胞菌（头孢噻肟、头 或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、
孢曲松、头孢他啶等）
美罗培南等）
或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚 胺培南、美罗培南等）
以上药物单药或联合下列一种 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙 星、左氧氟沙星、莫西沙星） 或氨基糖苷类（阿米卡星、依替米 星）
疗或存在免疫功能障碍 在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管、深静脉导管等）
经验性抗感染治疗原则
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
耐药菌类别
耐药菌感染相对特定危险因素
产ESBLs肠杆菌科细菌
有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使 用三代头孢菌素
MRSA
呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单位内 MRSA分离率高
4
目录
目录
1 HAP流行病学及危险因素 2 HAP诊断
3 HAP治疗
4 小结
5
1 HAP流行病学及危险因素
6
HAP流行病学
医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。 • 发病率： − 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% ~ 1.94% − 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21.
单药治疗
单药或联合治疗 ±MRSA治疗
危重患者
联合治疗 ±MRSA治疗
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
临床诊断HAP
评估MDR菌感染风险
HAP的诊疗思考
应更早的覆盖耐药菌株治疗
ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. 2005,171:388Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 2008;36:S83-
住院时间（ . . . 4 5 . . . 住院时间（天）
头孢吡肟， 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南， 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林/三唑巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 ± 环丙沙星， 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素， 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 + 利奈唑胺， 利奈唑胺，万古霉素 ± 或
亚洲HAP共识 共识 亚洲
头孢吡肟， 头孢吡肟，头孢他啶 亚胺培南， 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林/三唑巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 环丙沙星， 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素， 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮/舒巴坦 氟喹诺酮类或 头孢哌酮 舒巴坦+氟喹诺酮类或 舒巴坦 或氨基糖苷类+氨苄西林 舒巴坦 或氨基糖苷类 氨苄西林/舒巴坦 氨苄西林 或 环丙沙星+氨基糖苷类 环丙沙星 氨基糖苷类 + 利奈唑胺， 利奈唑胺，万古霉素 + 阿奇霉素或氟喹诺酮类
C组 组
社内研修用として作図 社内研修用として作図 として
HAP分类及病原特点 HAP分类及病原特点
亚洲HAP治疗共识 治疗共识 亚洲
指南不同， 与 IDSA /ATS 指南不同， 亚洲国家早发HAP即存在 亚洲国家早发 即存在
• 对抗菌药物不敏感的革 兰阴性肠杆菌
IDSA/ATS HAP治疗指南 治疗指南
共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处 注：黄色标注为亚洲HAP共识与 黄色标注为亚洲 共识与 指南致病菌不同之处
HAP, VAP 或 HCAP的治疗的策略-文档资料
哌拉西林-他唑巴坦
4.5g每6h
氨基糖甙类
庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 抗假单胞菌喹喏酮
7mg/kg每d+ 7mg/kg每d+ 20mg/kg每d+
左氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利奈唑胺
750mg每d 400mg每8h 15mg/kg每12h++ 600mg每12h
抗生素初始治疗
• 兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流 行病学
诊断要点和建议
• 有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病 人，应行诊断性胸腔穿刺。
• 所有疑诊VAP的病人应采集下呼吸道分泌物标 本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内 吸引物，BAL和PSB等标本。
• 无任何HAP和医院获得性气管支气管炎临床征 象时，无需采集呼吸道标本。
HAP的临床诊断策略
标本采集的方
法（PSB、
治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临 BAL或气道内
床反应（体温、WBC、胸部ⅹ-线、氧合状况、 吸痰）及培养
脓痰、血液动力学变化及器官功能）
结果是否以半
定量形式报告
在48-72小时出现临床改善与否
无
培养-
寻找其它病原 体,并发症，其 它诊断或肺外 感染
培养+
调整抗菌治疗， 寻找其它致病菌 并发症，其它诊 断或肺外感染
修正危险因素的要点和建议
应急性出血预防，输血和高血糖
与H2阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减 少VAP的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。
输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略 ，对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少 HAP的发生。
对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机 械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南综述
入选资料来源
➢ 入选1999年中国医院获得性肺 炎诊治指南(草案)
➢ 入选2005年1月1日至2021年2 月28日发表的关于医院获得性 肺炎诊治指南
➢ 入选2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ21年亚洲医院获得性肺 炎诊治专家共识：亚洲国家 HAP诊治建议
➢ 入选2021年中国呼吸机相关性肺 炎诊断、预防和治疗指南
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2021; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):3388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2021;52(6):524-543.
不同点：
➢ 与其他指南相比，英国指南对广谱抗菌药物的推荐相对较少
1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2021; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4)2:3788-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2021;52(6):524-543.
VAP的治疗—2021中国指南
25 中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2021;52(6):524-543.
VAP的治疗—2021中国指南
26 中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2021;52(6):524-543.
各指南推荐治疗HAP/VAP的异同点
HAP诊疗指南
HAP诊疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。
我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1、HAP的临床诊断依据：同CAP。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。
2、HAP的病原学诊断：与CAP的要求与步骤相同。
必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。
呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。
培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
228例ALT正常或 ≤60IU/L患者METAVIR结果显示： ≥G276.5% ≥S294.3%
30
Jae Y.Cheong,Dong J.Kim,Seong G.Hwang,et al. Serum markers for necroinflammatory activity in patients with chronic viral hepatitis and normal or mildly elevated aminotransferase levels.Liver International,2011:1352-1358
Hepatology, 2007, 46:1750-1758
一项对CHB患者随访的常规临床评价及肝组织活检结果显示：
Pattern A：ALT没有波动，但一直处于较高水平 Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常
Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平
仅仅是一部分！
药品很多，是否出现乱象？
使用不足和使用过度的现象是否同时存在？ 病因治疗与保肝治疗的关系？ 保肝药的适应证、药物选择和疗程？ 作用机制类似的药物同时处方的现象有吗？有多少？ 保肝药物作用机制究竟是什么？ 现有的保肝药有分类吗？应该分类吗？分类的依据是什么？ 不同类药物“联合”使用的现象有多少？
Sensores Inducers— Inducers Mediators Mediators库普弗细胞、 PAMPs是致病微生物的一些高 TargetCell PAMPs 参与或引起炎症 中性粒细胞、 反应的化学物质 在炎症过程中，由细胞释 度 保守成分，如脂多糖 DAMPs sensores – 放或体液中存在的、参与 (LPS)、肽聚糖、脂蛋白、细 内皮细胞等 三种 PPＲs: TLＲ主要识别PAMPs，它可启动获得 或引起炎症反应的化学物 菌DNA、病毒双链ＲNA等。 性免疫和固有免疫，激活巨噬细胞; 质称为炎症介质，包括细 DAMPs既可由坏死细胞在胞膜 NOD样受体(NLＲs) 可识别细胞内 炎症反应是机体抵抗外界损伤因子所发生的防御性反应， 是由多种细胞、细胞因子参与的复杂反 胞因子、脂类炎症介质 破裂后释放 ( 非凋亡细胞 )， DAMPs，有20多种蛋白质，可组成一个 蛋白复合体，称为炎症小体; ( 如前列腺素) 、黏附因 也可由激活的炎症细胞分泌。 应。 ＲIG-I 样受体，主要识别病毒分 子及氧自由基等。 PAMPs 和 DAMPs 均可激活 子 肝脏炎症及其所致的肝纤维化和 ( 或。 ) 肝硬化是肝病进展的主要病理学基础。 肝脏的 固有防御机制， 多种激素、体液因子( 炎症介质、促炎或抗炎因子) 以及细胞黏附分子等参与了炎症调控，它们之 从而启动炎症反应。
PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40% 以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良 HBVM、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染 标志 如AFP、CA199、AFU等，以早期发现肝癌 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时 行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度 可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面
ALD
4. 抗炎保肝药物疗效评价、分类、药物作用机制
5. 抗炎保肝治疗建议
6. 抗炎保肝药物的用药的原则
13
• 肝脏因病毒、药物、酒精或代谢异常引起的炎症改变 * 广义肝脏炎症实际上包括几乎所有肝病（liver disease）
肝脏炎症常见病因
病毒性肝炎
机体感染嗜肝 病毒（甲、乙、 丙、丁、戊等
药物性肝炎 （中毒性）
提示：ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变
28
Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
肝功能失代偿 发生率
肝硬化 发生率
肝癌 发生率
ALT一直处于较高水平，或者 ALT经常波动，从未恢复正常
29
Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
主要存在于肝细胞浆内，细胞内浓度高于血清1 000～3 000倍 只要有1%的肝细胞被破坏，就可使血清酶增高一倍 被WHO推荐为肝功能损害最敏感的检测指标 国外有研究显示：ALT ULN应为：女19 IU，男30 IU，对
于检测青少年早期肝病具有更高的敏感度，这对国内临床有
一定借鉴意义
耐核苷类药物：
慢性乙型肝炎
பைடு நூலகம்
无效或无法继续：
慢性丙型肝炎
抗炎保肝是肝病综合治疗的一部分
无法实施病因治疗的肝病需保肝，或以保肝治疗为主
自身免疫性肝病 部分丙型肝炎 各型急性病毒性肝炎 不明原因肝损伤
药物性肝损伤
酒精性肝病
抗炎保肝
经过国家SFDA正式批准上市的保肝药物种类繁杂，包括 各种院内自制药物在内，估计保肝药达百种之上
《肝脏炎症及其防治专家共识》 共识解读
1
No inflammation，no liver disease？
药物性肝炎
酒精性肝
炎
炎症 病毒性肝炎
自身免疫性肝炎 脂肪性肝炎
遗传代谢性肝病？
炎症持续存在，肝脏损害持续进展
控制炎症反应即能阻止肝损害进展 在病因未完全消除之前，炎症损害仍然存在 ALT水平反映肝损害程度和进展，但不能代表肝功能
在肝脏炎症中，诱导物主要是病毒、细菌、各种有 害刺激物质以及各种内源性损伤物( 细胞和介质的
感受细胞主要是免疫及炎症细胞，如库普弗
改变，包括DNA及蛋白质的变性损伤 、 细胞的坏死
等) 。
细胞、中性粒细胞、内皮细胞等，其中库普
弗细胞在肝脏炎症中起着关键作用 。
炎症反应是一个多因素 多细胞 多通路 多层次 进行性的复杂的病理生理反应 炎症反应的通路：诱导物 感受细胞 炎症介质 靶细胞。
25
患者体征， 与询问病史， 病毒血清学 检测
肝生化检查、 影像学等临床 检查、 肝活检
肝生化检查、 评估纤维化、 肿瘤标志等 肝活检
是否同其他 疾病混淆
肝生化检查是判断肝脏炎症及疾病进展的临床常用指标，其中ALT 是临床应用较广泛的反映肝脏炎症的指标
26
注：肝活检是创伤性操作，限制了其在临床的应用
2013.3-9意 见征询
2013.12.21 《共识》发 布会
2013.3《共 识(草案)》
2013.9.14 《共识》讨 论会
2014.2《共 识》发表
1. 肝脏炎症的定义、病因、及其发病机制
NAFLD
2. 肝脏炎症的诊断、ALT指标的评价
DILI
大 纲 3. 抗炎保肝在肝病综合治疗中的地位
1. 肝脏炎症的定义、病因、及其发病机制
NAFLD
2. 肝脏炎症的诊断、ALT指标的评价
DILI
大 纲 3. 抗炎保肝在肝病综合治疗中的地位
ALD
4. 抗炎保肝药物疗效评价、分类、药物作用机制
5. 抗炎保肝治疗建议
6. 抗炎保肝药物的用药的原则
32
病因治疗*
对症治疗
抗肝纤维化 抗肝硬化治疗
抗癌治疗 肝移植
病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 非酒精性脂肪肝 自身免疫性肝炎※ 代谢性疾病※ ,等
细胞异常增生 基质增加 炎症反应 细胞膜损伤 脂质代谢紊乱 能量代谢紊乱 自由基引起损伤
肝 细 肝纤维化 胞 坏 死 肝硬化
肝细胞癌 肝功能衰竭
保肝药物作用靶点
*:病因治疗是针对各种肝病因进行针对性治疗， 包括抗病毒、戒酒、停用导致肝损害的药物、改 变生活习惯、加强运动等。 ※:更多的是对症治疗，如免疫抑制等。 33
抗炎保肝的共识：
缺乏循证？？ 我们不写谁写？ 我们不说谁说？
2013年9月14日 杭州 举行了《共识（草案）》讨论会 到会专家如下（感染病学会、肝病学会、消化学会） 李兰娟 王宇明 缪晓辉 王贵强 徐小元 等42位 专家们提出大量修改意见 和建议
2012.11.23 意向讨论会
3
4
中度PN（中型CAH）
重度PN（重型CAH）
变性、坏死或见BN
BN 广泛，累及多个 小叶、多小叶坏死
3
4
注：BN：桥接坏死（bridging necrosis）；PN：碎屑样坏死（piecemeal necrosis）
22
王泰龄,刘霞,高琳,等.对慢性肝炎分类、分级分期的探讨[J].中华肝病学会肝脏病杂志, 1995; 3(3):130-133.
间有相互促进或拮抗的关系，共同构成了复杂的调控网络。
氧自由基
肝损伤因素
脂质过氧化
粘附因子（IL-8) 破坏
病毒 药物 脂肪病变 手术应激 缺血再关注
肝细胞损伤
肝实质细胞
肝非实质细胞
激活
库否细胞 星状细胞 内皮细胞
炎症因子 趋化因子 TNF-a NK、NKT NF- Κβ TGF-Β 中性粒细胞 磷脂酶A2
ALT正常，肝脏储备功能可能丧失殆尽（肝衰竭），或者肝脏组织
炎症坏死明显（乙肝免疫耐受期？）
ALT水平较高，肝脏代偿功能可能良好
抗炎保肝是肝病综合治疗的一部分
针对病因治疗的同时辅以保肝
慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎 使用干扰素期间ALT持续异常
病因治疗效果不佳，或出现生化反弹时
血清ALT是反映肝脏炎性损害的常用指标，能较客观反映肝脏炎症严重 程度及肝病的疾病进展 重视个体的ALT波动 ALT的高低与肝损程度不一定完全相关，还需与病情演变经过相结合。 所谓正常值，是指的95%可信限。正常人少数可轻度超出（5%），患 者也可在正常范围或暂时处于正常范围内（如乙肝携带者、长期饮酒 者等）。还应结合B超等其他指标综合判断；