临床难治性感染治疗策略【可编辑PPT】
难治性肺炎的临床处理策略-372-2019年华医网继续教育答案
难治性肺炎的临床处理策略-372-2019年华医网继续教育答案1.如何处理难治性肺炎延迟难治性肺炎的影像学吸收的因素不包括老年、基础病、重症，正确答案为B、女性。
治好难治性肺炎的征象不包括大小便正常，正确答案为C、WBC正常。
难治性肺炎重症患者的影像学充分吸收需要的时间大概为10周，正确答案为D。
对于抗生素治疗超过10天的肺炎患者，肺部阴影在起病多长时间内不吸收则表示为不吸收的肺炎，正确答案为C、12周。
抗生素治疗后多久，阴影稳定且临床改善者即可无需进行干预，正确答案为D、28天。
下列肺炎病原体影像学充分吸收需要的时间最短的是支原体，正确答案为B。
关于CAP治疗有效时的症状持续时间，持续乏力1周是错误的，正确答案为C、咳嗽持续时间为2周。
易导致肺炎再发生的特殊病原不包括流感嗜血杆菌，正确答案为D。
2.如何认识和有效选择肺部有创检查下列方式检查的适应证为外周病变/气管镜诊断不清，且缺点是并发症高，正确答案为B、CT引导下肺穿刺。
关于BALF部位选择的说法中，对支气管进行全面检查放到最后是错误的，正确答案为C、对支气管进行全面检查放到最前面。
男，28岁，咳嗽半年，低热1月。
既往：体健。
吸烟8包年。
抗生素治疗影像学持续1个月无吸收。
应考虑EBUS-TBNA、BALF、TBLB检查，正确答案为D。
3.感染临界值是什么该文章没有给出第四个问题的内容。
B、流感病毒只有一种亚型C、流感病毒可以通过变异逃避免疫系统的攻击[正确答案]D、流感病毒感染后一般需要7-10天才能痊愈5、对于疑似病毒性肺炎患者的实验室检查，以下哪项是必要的（）A、血常规B、CRP测定C、病毒核酸检测[正确答案]D、细菌培养E、降钙素原测定C、PCR技术[正确答案]D、血清学检测14、病毒性肺炎的预防措施包括（）A、加强个人卫生，勤洗手B、避免接触病毒感染源C、接种相应的疫苗[正确答案]D、以上都是15、病毒性肺炎的治疗原则是（）A、对症治疗B、抗病毒治疗[正确答案]C、使用抗生素D、手术治疗正确答案：5、B；6、D；7、A；8、B；9、B；10、C；11、D；12、B；13、C；14、D；15、B。
难治性幽门螺杆菌感染-PPT全
细菌因素(二)
• 1、4定植密度:高密度Hp为Hp根除失败的独立危险因素。
• 1、5球变形 :在对Hp的治疗中,经常发现用抗生素治疗过的慢性胃炎病 人胃黏膜病理组织中存在大量球形Hp,这种球形变Hp对抗生素不敏感。 一种是差不多死亡或变性的Hp,另一种是虽未死亡, Hp处于休眠状态 常易形成球形变。
• 2、4、中西医结合联用的特点:①疗效较高;②副作用减少;③溃疡的愈 合质量提高,显示了极大的优越性和必要性。因此,在实验研究的基础 上采纳中西医结合二或三联用药,一方面能增加Hp补救治疗的根除率, 另一方面,也能改善病人的消免疫防治
• 2、5、微生态治法:一些微生态制剂如双歧三联活菌对Hp也有明显的 杀伤作用,可作为辅助治疗的选择。研究发现,乳酸菌或酵母制剂可降 低Hp在胃黏膜的定植水平,并能减少抗生素所引起的腹泻等副作用,提 高患者的依从性,从而有利于Hp的根除。
• 一些患者本身临床症状较重,根除治疗药物的不良反应估计会加重其临 床症状而使得患者不能坚持服药,对这些患者可暂缓根除Hp治疗。同 时给患者根除Hp治疗时要向患者强调按要求完成疗程的重要性,以获 得患者的配合。
2、2 基因多态性
• 由于质子泵抑制剂的代谢主要通过细胞色素P450(CYP)2C19途 径,CYP2C19基因多态性影响含质子泵抑制剂的根除治疗方案的疗效, 质子泵抑制剂在不同个体间代谢能力的差异是根除Hp治疗失败的另 一个重要原因。
4、3 药物不良反应
• 部分患者因种种原因未能按要求用药,除治疗方案繁琐之外,药物不良 反应是导致依从性差的另一原因。药物不良反应的总体发生率约为 30%,并影响生活质量,其中腹泻、味觉差在所有不良反应中最为常见。 医生忽视对药物不良反应的解释工作,造成部分患者对药物不良反应的 恐慌,也是患者提早终止用药并导致根除治疗失败的主要原因。
难治性细菌感染课件
04
难治性细菌感染的案例分 析
案例一：肺炎克雷伯菌感染
总结词
肺炎克雷伯菌是一种常见的难治性细菌感染，具有较高的致死率。
详细描述
肺炎克雷伯菌感染常见于免疫力低下的人群，如老年人、儿童和身体虚弱的人。感染症状包括咳嗽、发热、呼吸 困难等，严重时可导致肺炎、败血症等并发症。治疗肺炎克雷伯菌感染需要使用抗生素，如碳青霉烯类抗生素， 同时根据病情采取其他治疗措施。
临床表现与诊断
临床表现
难治性细菌感染的临床表现因感染部位和病菌种类的不同而 异，常见的症状包括发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频 、尿急等。
诊断
难治性细菌感染的诊断需要进行详细的实验室检查，包括细 菌培养、药敏试验、基因测序等，以确定病原体和其耐药性 。同时，医生还需结合患者的临床表现和流行病学资料进行 综合判断。
提高免疫力
01
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均衡饮食
保证摄入足够的蛋白质、维生 素和矿物质，增强免疫系统的
功能。
适度锻炼
定期进行适度的体育锻炼，增 强体质，提高抵抗力。
保证充足睡眠
保持规律的作息时间，保证充 足的睡眠，有助于免疫力的恢
复和提高。
减少压力
学会调节情绪，减轻压力，避 免长期紧张和焦虑，以免影响
免疫系统的正常功能。
案例二：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染
总结词
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是一种高度耐药的细菌感染，具有极强的传染性。
详细描述
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染常见于医院和社区环境，主要通过直接接触传播。感染症状包括皮肤 感染、肺炎、血流感染等，治疗难度较大。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，需要采用抗生素联 合治疗，同时加强感染控制措施，预防传播。
难治性肺感染临床分析
难治性肺感染临床分析肺部感染是威胁人类健康的主要疾病之一［1」，随着抗生素的更新换代，难治性肺感染也在不断上升，2004年-2005年间我们收治的肺感染病人中，难治性肺感染的比例明显增加。
现就我们收治的难治性肺感染107例加以临床分析如下。
1临床资料1.1病例选择本组病人共193例，其中86例符合普通肺感染诊断标准［1］。
86例好发年龄为16－74岁，平均46±15岁；合并慢性阻塞性肺疾病24例，占27．9％；合并糖尿病4例，占4．65％；合并恶性肿瘤5例，占5．81％；入院前不规则应用抗菌药物12例，占13．9％；不规则应用激素2例，占2．3％。
病史均有咳嗽、咳痰，多为黄痰，有12例痰中带血，有63例伴喘促，有不同程度发热者156例（37．2℃－40℃之间），肺部均可闻及湿性罗音。
X线检查176例肺部有浸润影，余17例X线阴性，但肺螺旋CT均发现肺部有炎症、浸润影。
其中107例符合难治性肺感染诊断标准[2]。
107例好发年龄17-68岁，平均62．3±12岁，其中男67例，女40例，有慢性阻塞性肺疾病82例，占76．6％，有糖尿病病人3例，占2．8％，有恶性肿瘤病人5例，占4．67％，入院前不规则反复应用抗菌药物83例，占77.6％；不规则应用激素43例，占40．2％。
1.2 治疗方法(1)一般治疗：卧床休息，注意保暖，细致护理，鼓励饮水，必要时静脉补液，进食易消化或半流质饮食。
必要时予吸氧及对症处置。
（2）抗菌药物治疗：根据病情及痰培养，痰涂片结果选择合适抗生素。
治疗中以头孢三代抗生素为多。
其中32例肺感染加用β-内酰胺酶抑制剂（先锋必／舒巴坦钠），14例使用静脉左氧氟沙星。
56例予支气管镜下给药（多为丁胺卡那及甲硝唑反复冲洗）。
3例应用泰能。
2例应用万古霉素，大扶康治疗6例。
（3）并发症处理：有3例合并DIC，6例出现感染性休克，19例合并呼吸衰竭。
22例合并心衰，水电解质酸碱平衡紊乱17人，并胸腔积液12人，脓胸3人，均给予相应处置。
难治性肺炎的临床处理策略
难治性肺炎的临床处理策略如何处理“难治性肺炎”1、下列易导致肺炎再发生的特殊病原不包括( )D、流感嗜血杆菌2、难治性肺炎重症患者的影像学充分吸收需要的时间大概为( )D、10周3、下列肺炎病原体影像学充分吸收需要的时间最短的是( )B、支原体4、抗生素治疗后多久，阴影稳定且临床改善者即可无需进行干预( )D、28天5、对于抗生素治疗超过10天的肺炎患者，肺部阴影在起病多长时间内不吸收则表示为不吸收的肺炎( )C、12周如何认识和有效选择肺部有创检查1、男，28岁，咳嗽半年，低热1月。
既往：体健。
吸烟8包年。
抗生素治疗影像学持续1个月无吸收。
应考虑（）检查D、EBUS-TBNA、BALF、TBLB2、关于BALF部位选择的说法中，错误的是（）C、对支气管进行全面检查放到最后3、难治性肺炎的检查中，（）是首选的有创检查方式A、支气管镜4、感染临界值是（）A、PBS>103CFU/ml、BAL>104CFU/ml5、下列（）方式检查的适应证为外周病变/气管镜诊断不清，且缺点是并发症高B、CT引导下肺穿刺常见感染相关生物标志物特点及临床意义1、关于ESR的正常值，男性和女性分别是（）A、0-15mm/h，0-20mm/h2、在PCT升高的其他情况中，（）不属于引起巨大应激的非感染状况D、高烧不退3、G实验特点中提到，不能检测（）B、隐球菌和接合菌4、下列有关BALF GM辅助诊断IPA需综合评估的说法中，错误的是（）B、与界值有关：＜1更可靠5、降钙素原正常来源：甲状腺C细胞产生，释放入血前变成降钙素，正常值（）C、<0.1ng/ml病毒性肺炎的鉴别路径1、5岁以内儿童病毒性肺炎的最主要病原体是（）B、腺病毒2、病毒性肺炎的胸部影像学特点是（）D、以上都是3、成人病毒性肺炎中最常见的病毒是（）B、流感病毒4、病毒性肺炎的高危因素，不包括（）D、妊娠5、有关流感病毒的特点，说法错误的是（）B、易感人群为儿童和老年人群。
医疗支原体肺炎临床表现及治疗方案PPT演示课件
I
A
川流不息的人群热闹地挤在小小的骑 廊下， 或单独 一人， 或三三 两两。 有的低 头私语 ，有的 莞尔窃 笑，没 有大声 的喧哗 和吵闹 ，似乎 谁都不 愿破坏 平和的 气氛。 放眼长 长的一 条街道 ，逛街 的人都 好象在 做服装 秀，尤 其是那 些披红 戴绿穿 着入时 的少男 少女， 是中山 路上最 亮丽的 风景。
有时关节痛明显，大、中关节 多见，可游走
兰氏染色不能发现的微生物，是
川流不息的人群热闹地挤在小小的骑 廊下， 或单独 一人， 或三三 两两。 有的低 头私语 ，有的 莞尔窃 笑，没 有大声 的喧哗 和吵闹 ，似乎 谁都不 愿破坏 平和的 气氛。 放眼长 长的一 条街道 ，逛街 的人都 好象在 做服装 秀，尤 其是那 些披红 戴绿穿 着入时 的少男 少女， 是中山 路上最 亮丽的 风景。
川流不息的人群热闹地挤在小小的骑 廊下， 或单独 一人， 或三三 两两。 有的低 头私语 ，有的 莞尔窃 笑，没 有大声 的喧哗 和吵闹 ，似乎 谁都不 愿破坏 平和的 气氛。 放眼长 长的一 条街道 ，逛街 的人都 好象在 做服装 秀，尤 其是那 些披红 戴绿穿 着入时 的少男 少女， 是中山 路上最 亮丽的 风景。
03川流不息的人群热闹地挤在小小的骑 廊下， 或单独 一人， 或三三 两两。 有的低 头私语 ，有的 莞尔窃 笑，没 有大声 的喧哗 和吵闹 ，似乎 谁都不 愿破坏 平和的 气氛。 放眼长 长的一 条街道 ，逛街 的人都 好象在 做服装 秀，尤 其是那 些披红 戴绿穿 着入时 的少男 少女， 是中山 路上最 亮丽的 风景。
支原体累及下呼吸道：咳嗽具
04
有特征性
早期干咳为主，呈阵发性、剧烈，
03
类似百日咳，影响睡眠和活动；后
重症患者的感染与抗菌药物PPT
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
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个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
难治性支原体肺炎.ppt
心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害； 血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见。 （4）积极对症治疗。
总结
• 大环内酯类抗生素仍是MP感染治疗的主要药物 • 激素在控制RMPP中具有重要的地位 • 及时处理并发症如胸腔积液 • 丙种球蛋白主要应用于严重肺外并发症尤其是脑
• 支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴 有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞， 导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易 遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张
• 双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫， 并可继发间质性肺炎
重症MP肺炎病程2周内支气管粘膜改变
重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变
• RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。
儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1304-1308.
临床特点
• 一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗， 体温持续升高，剧烈咳嗽
• 胸部X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或 双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液
重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变
难治性肺炎支原体肺炎
(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)
• 发病机制
①抗生素耐药 ③合并细菌、病毒感染
②过度或异常炎症反应 ④其他因素
• 治疗
1、大环内酯类抗菌药物 首选阿奇霉素，10 mg／(kg·d)，qd，重症可连用 5～7 d，4 d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇 霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。
儿童难治性支原体肺炎.ppt
影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP – 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺 – 出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 – 合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、
– 喹诺酮类（环丙）、四环素类。 – 确定是否混合感染，联用抗感染药物（尤其是肺炎链
球菌）
• 抑制过强的免疫反应
– 糖皮质激素
• MPP急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用， • 肺部实范围越大、CRP越高，激素用量越大
– 丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d，1~2 天
治疗策略
• 重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞
阿奇霉素
• 剂量：10mg/kg.d，qd • 疗程
– 轻症，3天1疗程 – 重症： 连用5~7天，4天后给第2疗程 • 何时可以给静脉制剂 – 对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该
慎重 • 红霉素的使用
– 支原体血症 – 6月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征
• 停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实 变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征
– 婴幼儿MPP10-15天抗 体阳性率才明显增高。
MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。 常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。
MPP影像学表现
• 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎 • X片：
– 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影； – 与病毒肺炎相似的间质性改变； – 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影； – 单纯的肺门淋巴结肿大型
难治性疾病治疗新策略与新进展
难治性疾病治疗新策略与新进展难治性疾病是指目前对于其治疗仍然十分有限或有效治疗手段相对较少的疾病。
这些疾病给患者带来了巨大的身体和心理上的压力，给医疗界也带来了巨大的挑战。
难治性疾病种类繁多包括了各种肿瘤、罕见病、自身免疫病、神经系统疾病等等。
鉴于此，医疗界在针对这些难治性疾病进行治疗方面，一直在寻求新的治疗策略和进行新的研究进展。
I. 从化学药物疗法到精准医学传统化学药物疗法治疗难治性疾病的效果并不十分理想。
这是因为化学药物往往通过连续使用、减量和调整方案等方法提高疗效，但其副作用也往往极大，且极易出现抗药性。
因此，医疗界也开始寻找新的治疗策略。
精准医学是相较于传统医学的一种新型医学模式，其核心是以“精准、个性化、定量化、预测性”为基本特征，同时结合生物医学、生物信息学等众多学科，对疾病的生物学特征进行精确解析，在此基础上发展出个性化、精准的治疗方案。
因此，精准医学的出现对于难治性疾病的治疗带来了新的思路和方法。
II. 免疫疗法—治疗肿瘤的新招肿瘤是世界范围内的一大难治性疾病。
但因为肿瘤的发生和发展有一定的生物学规律，而人类免疫系统又是人体内最重要的防御系统之一，因此，免疫治疗成为了近年来针对肿瘤治疗的一个新兴选择。
免疫治疗依靠的是人体免疫系统的自身免疫力，通过给予患者一定的免疫物质来加强患者免疫系统的作用，从而达到治疗肿瘤的目的。
目前，免疫治疗的方式有许多种，其中较为出名的是单克隆抗体和CAR-T细胞治疗。
前者是利用单克隆抗体来特异性地瞄准肿瘤细胞而达到杀灭肿瘤细胞的目的。
后者是通过采集患者自身的T淋巴细胞，经过基因改造后再将其注入人体，达到治疗肿瘤的目的。
这些方法都具有较高的治疗效果，但仍然存在一定的不足之处，如治疗周期过长、治疗费用高、治疗后出现健康风险等问题。
III. 基因治疗—改变患者基因，治疗疾病近年来的基因治疗成为了一种新兴的治疗难治性疾病的手段之一。
基因治疗是利用基因工程手段改变患者的基因信息来达到治疗疾病的目的。
难治性感染的处理
难治性感染的处理对于各种病原引起的感染，只要病原明确，感染不是极严重，或是病员仍具一定的免疫能力，全身状态尚可，抗菌、抗感染治疗通常能获得相应疗效。
但是，在临床上仍会遇到一些感染难以抗菌药、抗微生物药物治疗控制，达不到预期的疗效。
常见原因有：（1）致病原未明确，用药缺乏针对性，还得积极寻找致病原。
或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效，必须选用对产酶菌、耐药菌有效的药物，或加大剂量，或联合用药。
（2）抗感染用药方案不恰当，最常见的就是选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当；不恰当的联合用药。
（3）患者自身因素，如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、治疗不配合,不遵循医嘱等。
因此，当临床遇到难治性感染时，要分析病原体是否明确，抗感染用药方案是否恰当。
如果患者自身存在特殊情况,抗感染治疗是否已作相应调整。
也就是从病原、药物和患者三个基本环节寻找感染难治的原因，以对症下药。
此外，还可采取以下措施：1.诊断性用药致病原确实难以确定而病情又危重时，可根据致病菌种类的可能性大小，慎重决定先后应用经典有效的抗菌药，足量3〜4天，判断其疗效，以此缩小致病原可能的范围。
如以碳青霉烯类，第三、四头抱菌素，或联合氨基糖昔类针对革兰阴性菌；以万古霉素、去甲万古霉素等针对革兰阳性菌。
偶尔采用抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定，且同时密切观察病情变化。
常见有厌氧菌参与的混合感染多发生于呼吸系统、腹腔、女性生殖系统。
多数医院尚未开展厌氧菌常规培养项目，因此，当正规使用主要针对需氧菌的抗菌治疗未能控制感染，临床上遇到以下情况，常提示为厌氧菌感染或有厌氧菌参与的混合感染：有吸入性肺炎史；口腔、腹腔、盆腔等部位的感染；有组织坏死基础的感染；常规血培养阴性的感染性心内膜炎；组织内有气体产生或有恶臭的感染；常规培养脓液为无菌，涂片染色却见大量形态一致的细菌；伴有黄疸的败血症；脓毒性血栓性静脉炎并引起多发性迁徙性脓肿等。
复发难治的DLBCL治疗策略PPT课件
毛白, 24, 0%
不能分类B, 1384, 6%
CLL/SLL, 1281, 6%
滤泡性淋巴瘤 （FL), 1764, 8%
MALT, 2433, 11%
MCL, 1064, 5%
浆母细胞淋巴瘤, 841, 4%
2
2
常见的 B-非霍奇金淋巴瘤
B淋巴母细胞 淋巴瘤：3%
弥漫大B细胞 淋巴瘤，非特
指性:48%
复发 （relapse）
部分缓解 （PR）持续
初治难治 （refractory
）
挽救治疗
8
Friedberg JW. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011; 2011: 498-505
一线治疗后复发或疾病进展的标准
疗效标准（非PET-CT）
治疗反应
复发难治性DLBCL患者
• ESMO指南指出：总体来说〉30%的患者将会最 终复发。[1]
• 复发难治性DLBCL患者约占三分之一。[2]
1、Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up，Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii78–vii82, 2012 2、Friedberg JW. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011; 2011: 498-505
不具备移植条件 或 病情稳定或进展
临床试验 最佳支持治疗
15
自体造血干细胞移植的背景
ICU抗真菌治疗PPT
减少侵袭性操作
尽量减少气管插管、留置导尿管等侵 袭性操作，降低真菌感染的风险。
保持皮肤清洁
定期为患者清洁皮肤，保持皮肤干燥 ，预防皮肤真菌感染。
监测患者免疫状态
对患者的免疫状态进行监测，了解患 者的免疫功能状况，以便及时采取预 防措施。
抗真菌治疗的给药方式与剂量
根据感染的真菌种类选择药物
01
针对不同的真菌感染，应选择合适的抗真菌药物。
免疫系统抑制
ICU患者通常存在免疫系统抑制 ，如严重烧伤、器官移植、肿 瘤等，容易受到真菌感染。
医疗设备与导管感染
如呼吸机、导管等医疗设备的 使用，可能导致真菌的定植和 感染。
环境和接触传播
医护人员的手部卫生、病房环 境等，也可能成为真菌传播的
途径。
ICU患者抗真菌治疗的重要性
01
02
03
降低死亡率
抗真菌药物的选择与使用原则
根据感染类型和病原体选择药物
早期治疗
不同的真菌感染需要使用不同的抗真菌药 物，因此应根据感染类型和病原体选择合 适的药物。
一旦确诊真菌感染，应尽早开始抗真菌治 疗，以避免病情恶化。
联合治疗
监测疗效和不良反应
对于一些难治性或耐药性真菌感染，可能 需要采用联合治疗的方法以提高疗效。
预防不良反应
在抗真菌治疗过程中，应注意预防不良反应的发 生，如肝肾功能损害、过敏反应等。
05
ICU抗真菌治疗的未来展望
抗真菌药物的研发趋势
新型抗真菌药物的研发
随着对真菌感染机制的深入了解，将会有更多新型抗真菌药物问 世，以满足临床治疗的需求。
创新药物剂型的研发
为了提高抗真菌药物的生物利用度和治疗效果，将会研发出更多新 型的药物剂型，如靶向制剂、纳米制剂等。
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中国细菌耐药监测研究组：2002年~2003年
利奈唑胺：肺部感染、复杂性/非复杂性 皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠 球菌(VRE)感染。
临床治疗实例
患者男性，70岁，体重60Kg，肾功能正 常；血培养3次为MRSA，万古霉素MIC 值为2.0μg/ml；
万古霉素0.5g，Tid； 峰浓度11.6μg/ml，谷浓度5.2μg/ml；
MRI示左膝后交叉韧带损伤；左膝关节周围软 组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象；
入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术；
术后第15天，患者体温37.5℃，左膝外侧及左 小腿胫前肿胀，压之有凹陷，表面皮肤发红， 血沉、CRP升高，考虑为局部软组织感染或骨 感染；以去甲万古霉素0.4g，q8h，治疗。
同样重要；
临床治疗实例
中年男性，体重56Kg，肾功能正常； 经验性万古霉素治疗， 0.5g，Bid； 峰浓度45.5μg/ml ，谷浓度测3次，均在
22.0μg/ml左右；
临床治疗实例
患者男性，40岁，脑脊液多次培养为MRSA， MIC值为0.5μg/ml；
万古霉素0.5g，Tid； 治疗药物浓度：峰浓度11.32μg/ml；谷浓度
术后15天 术后23天 术后33天 术后40天 术后50天
血沉 CRP
MRSA感染患者治疗临床实践 指南
2011年1月，美国感染性疾病（IDSA）发布；
皮肤和软组织感染（SSTI）： 目前不建议将利福平用作SSTI的常规治疗； 利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTI
的疗效不优于万古霉素，故上述横贯物的推荐 级别相同；
MRS的治疗
糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁； 选用方法： ➢ 严重感染首选万古或去甲万古霉素； ➢ 难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁； ➢ 替考拉宁不适用于MRCNS感染及中枢神系统
感染； ➢ 必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明； ➢ 磷霉素有较高的敏感率；
葡萄球菌MIC值比较
临床难治性感染治 疗策略
难治的G+菌ห้องสมุดไป่ตู้染
甲氧西林耐药的金葡菌； 肠球菌； 青霉素耐药的肺炎链球菌；
甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）
葡萄球的分类
根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类； 凝固酶阳性葡萄球菌：几乎都是致病菌； 凝固酶阴性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、
腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡 萄球菌、里昂葡萄球菌等；
师监护下重新做皮试；
皮试结果：阴性；
治疗方案：头孢唑啉2.0g，q8h。 两天后患者自觉症状缓解，局部皮温下
降，不发热，剂量调整为2.5g，q8h。 治疗10天后患者体温、CRP、血沉恢复
正常；关节肿胀消退。
出院带药头孢拉定胶囊口服。
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
常规参考值：谷浓度5~10mg/L，峰浓度25~40mg/L。
调整剂量为至谷浓度17.5μg/ml；
万古霉素的药效学
基本上为时间依赖性； T＞MIC是预测细菌学和临床疗效的最好
参数； 严重感染时，残留抑菌商（谷浓度/MIC）
必须达到8~10； 肺炎链球菌、葡萄球菌感染时Cmax/MIC
万古霉素改为5g/d，血药浓度达22~38mg/L，头孢他啶 2g，q8h，72h后仍发热，脑脊液浓度达10mg/L。
撤去放置的分流瓣膜，原治疗方案48h后退热，持续治 疗一个月，患者状况良好。
CoN葡萄球菌治疗
MRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系不 清楚；
临床大多数分离菌都是污染菌； 相关多的MRSE感染都与异物有关； 某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药； 建议应用万古霉素与利福平等联用；
金黄色葡菌球菌 （MSSA98株）
金黄色葡菌球菌 （MRSA68株）
表皮葡萄球菌 （ MSSE83株）
表皮葡萄球菌 （ MRSE34株）
万古 霉素
去甲 万古
替考 拉宁
MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90
1
1
1
2
2
4
2
4
1
1
1
2
2
2
2
4
0.5
2
MRS治疗
根据感染部位和病原菌种类选用药物； 注意万古霉素对MRSA的MIC的变化； 监测血药浓度； 关注药物的安全性； 依据肾功能调整给药剂量和给药间隔；
万古霉素治疗失败？
患者，男性，41岁，因车祸伤致左膝肿痛、功 能受限2个月余入院。
专科情况：跛行，左大腿近端前内侧可见疤痕 组织，左侧膝关节疼痛、肿胀明显，功能受限 同，不能站立；
MRSA肺炎
对严重社区获得性肺炎（CAP）患者， 如须入住ICU治疗，有坏死、空洞性浸润、 脓胸等，推荐针对MRSA经验性治疗；
利奈唑胺治疗MRSA疗效并不优于万古 霉素；
不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于 MRSA肺炎治疗；
凝固酶阴性葡萄菌
携带部位：皮肤、外耳道、生殖泌尿道、 粘膜；
培养阳性常为标本污染； 对体内装有假体或血管内插管的患者来
说，则意义增大； 可引起：导管相关性感染、尿道感染、
内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染；
MRS
MRS：对甲氧西林（苯唑西林）、头孢 西丁耐药或mecA基因阳性的葡萄球；
可分为：MRSA、MRCNS
3.6μg/ml ；脑脊液（与谷浓度同时）3.03μg/ml； 未调整治疗药物，感染控制；
临床实例（国外文献）
患者男性，63岁，因心房分流分术引起脑膜炎入院。血 培养检测到G+球菌，用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。 后脑脊液、血培养均为MRCNS。
4g万古霉素持续输液，qd，300mg利福平静滴，q8h，2 天后仍发热，脑脊液中查到铜绿假单胞菌。
治疗近2周，肿胀无缓解，CRP仍较高，WBC 下降至3.0×1 09/L，N42.8%；
院外专家会诊意见继续原治疗方案；
2天后请临床药学科会诊。
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
术后15天
术后23天
术后33天
血沉 CRP
会诊意见
查去甲万古霉素血药浓度； 入院时头孢唑啉皮试阳性；在医生和药