感染性休克的护理

临床表现（组织低灌注）
MAP（平均动脉压）↓ 尿量↓ 皮肤温度降低或出现花斑 ——不易被发现
治疗 早期复苏-1 (推荐级别:B级)
一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极 的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2)≥0.70
液体治疗
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体 或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏 效果优于其他液体。 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应 行快速补液试验,即在30min内输入500～ 1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时 根据患者反应性(血压升高和尿量增加) 和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定 是否再次给予快速补液试验。
护理
3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、 甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微 循环障碍、休克严重的表现。若全身皮 肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内 凝血。 4）详细记录尿量：尿量是作为休克 演变及扩容治疗等的重要参考依据
护理
（2）输液过程的护理 迅速扩容、纠 酸是抗休克的关键。
护理
（3）积极控制感染 按医嘱及时应用 抗生素，观察其疗效及副作用；按 时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好 皮肤、口腔护理，防止新的感染； 有创面的部位按时换药，促进愈合。
早期复苏-2 (推荐级别:B级)
若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而 ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注 浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30 以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20μg/kg/min)以达到上述复苏目标
病源学诊断
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微 生物培养。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采 用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染 源取样。
肾脏替代治疗
并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉 血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。 但对于血流动力学不稳定的全身性感染 患者,持续血液滤过能够更好地控制液体 平衡。
碳酸氢盐治疗
pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗。
深静脉血栓(DVT)的预防
严重感染患者应使用小剂量肝素或低分 子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血 小板减少、重度凝血病、活动性出血、 近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防 措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有 DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝 药物和物理性预防措施。
镇静、镇痛和肌松药使用
首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目 标和镇静效果评价。 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给 药,每天均需中断或减少持续静脉给药的 剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用 药剂量。 肌松药有延长机械通气时间的危险,应避 免使用。
控制血糖
严重感染患者早期病情稳定后应维持血 糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究 表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄 糖来维持血糖水平。早期应每隔30～ 60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一 次(推荐级别:D级)。 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠 内营养方案。
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组 织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命 的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体 复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和 器官灌注 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血 压的首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。
升压药的应用
严重感染和感染性休克 的治疗和护理
概述
感染性休克，指重症脓毒症病人在给予 足量液体复苏后低血压仍然存在，同时 有灌注不足或器官功能障碍，即使应用 血管活性药物或正性肌力药物，低血压 缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续 存在，可以被认为是全身性严重感染的 一种特殊类型。
全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有 1400人死于严重感染。 病死率达20%~63%，是ICU的首要致死原因。 由于至今无确切有效的措施可以阻断严重感染 与感染性休克导致MODS的机体免疫混乱等机 制的恶性循环，其病死率一直居高不下。 因此严重感染与感染性休克的早期诊断规范化 的治疗和护理，对改善患者的预后至关重要。
护理
2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统 血液灌注量，若原来烦躁的病儿，突然嗜睡， 或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化； 反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示 病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化 之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷； 幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而 儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其 特点，密切观察，及早发现变化。
感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压 通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌 证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。 机械通气的患者应采用45°角半卧位,以 防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C 级)
感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试 (SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括: 1.清醒; 2.血流动力学稳定(未使用升压药); 3.无新的潜在严重病变; 4.需要低的通气条件及PEEP; 5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。 如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O 持续气道正压通气或T管。
控制感染源
评估和控制感染灶 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选 择适当的感染控制手段 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、 胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同 时,尽可能控制感染源。
控制感染源
若深静脉导管等血管内有创装置被认为 是导致严重感染或感染性休克的感染源 时,在建立其他的血管通路后,应立即去 除(。
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维 持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用 糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d, 分3～4次或持续给药,持续7d。 每日氢化可的松剂量不高于300mg。 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖 皮质激素。但对于长期服用激素或有内 分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲 击量(推荐级别:E级)。
严重感染与感染性休克的血流动 力学特点
血流动力学改变的基础是外周血管 的舒，缩功能的障碍→血流分布
异常→组织灌注不足。
氧输送正常或增高状态下的组织缺 氧是主要的特征 组织细胞对氧的摄取和利用功能也 受到了明显的影响。
常用监测指标的选择
组织低灌注的临床表现 CVP和PAWP(肺动脉楔压) SvO2（中心静脉血氧饱和度）和 ScvO2（混合静脉血氧饱和度) 血乳酸 组织氧代谢
重组活化蛋白C(rhAPC)
对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合 征(MODS)、感染性休克或感染导致的急 性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重 感染患者,若无严重出血的危险性,推荐 早期使用rhAPC。
血液制品的应用
一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、 急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白 <70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋 白浓度达到70～90g/L。 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细 胞生成素,但适用于肾功能衰竭。 没有明显出血和有创操作时,没有必要常 规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异 常。
条件许可的情况下,应用升压药的患者均 应留置动脉导管,监测有创血压。 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规 升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患 者,可应用血管加压素,但不推荐将其代 替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。 成人使用剂量为0.01～0.04U/min。
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。 若同时存在低血压,应联合使用升压 药。 不推荐提高心排指数达到目标性的 高氧输送。
（4）心理护理 关心患者，向家长 介绍有关本病的知识及诊疗计划， 消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进 行。
抗生素治疗
诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗 生素治疗。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医 院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致 病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而 且抗生素在感染组织具有良好的组织穿 透力。
抗生素治疗
为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花 费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培 养结果和临床反应评估疗效,选择目标性 的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～ 10d 若临床判断症状由非感染因素所致,应立 即停用抗生素)。
血液制品的应用
不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感 染性休克。 血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出 血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～ 30)×10-3/L,并有明显出血倾向时,应考 虑输血小板悬液。外科手术或有创操作 通常要求血小板计数>50×10-3/L。
感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
应激性溃疡的预防
所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。 H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提 高胃液pH值方面,质子泵抑制剂
应当与患者及其家属讨论和交流可能的 治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最 佳利益为原则来决定治疗的强度。
护理
（1）密切观察病情变化，监测生命体征 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温： 脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为 休克早期。若血压下降，甚至测不到， 脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病 情每10～20min测1次脉搏和血压。每2～ 4h测肛温1次，体温低于正常者保温，高 热者降温。
ALI（急性肺损伤）和(或)ARDS患者应避免高 潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮 气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台 压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。 采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到 允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压 (PEEP)(推荐级别:E级)。