感染性休克的护理查房

临床表现
休克早期
多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚 清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白， 口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感 染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足 温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶 心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸 深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。 随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸 浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静 脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降 低20%～30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿 量少于30ml/h。 可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意 识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉 搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出； 尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出 血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。
根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时 纠正酸中毒 和适当的给与碱性药物。 感染性休克病人，提高血压是应用血管活性药 物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病 应用血管活性药物 情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管 收缩药与扩张药联合应用。
应用抗菌药 治疗DIC改善循环
感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。 休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量 为1.0mg/kg，每6小时次。
急性梗阻性 化脓性胆管炎 绞窄性 肠梗阻 急性腹膜炎
急性重症 胰腺炎
发病原因
化脓性肾盂脓肿 伴尿路梗阻的
肛周脓肿
大面积烧伤
气性坏疽
各种原因引起的 腹腔脓肿
近年来，随着人口老龄化， 糖尿病发病率的增高，移 植手术的广泛开展，静脉 置管，免疫抑制剂的应用 增多，感染性休克的发生、 发展也更为复杂多变。
（七）营养失调：低于机体需要量 与禁食、 感染后分解代谢增强有关。（2012.6.18）
护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。 营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如 TNA，氨基酸，脂肪乳等。 营养状况监测：定时评估病人的体重和 实验室有关指标的变化。 护理评价：2012.6.26 患者相关化验指标有所提高。
护理目标：患者呼吸困难状况有所改善
护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 护理评价：2012.6.25 患者自主呼吸平稳，无CO2潴留
休克期
休克晚期
辅 助 检 查
血 尿 和 粪 便 常 规 检 查
.
血 生 化 检 查
动 脉 血 气 分 析
DIC 监 测
影 像 学 检 查
B 超 检 查
血 流 动 力 学 监 测
血、尿和粪便常规检查 红细胞计 数、血红蛋白值降低，提示失血；血 细胞比容增高，提示有血浆丢失。白 细胞计数和中性粒细胞比例增高，提 示有感染存在。尿比重增高，表明血 液容量不足。消化系统出血时，粪便 隐血阳性或呈黑便。 中心静脉压 （CVP）：其变化可反映 血容量和右心功能。正常值为0.49— 1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于 0.49kPa表示血容量不足；高于 0.47kPa表示心功能不全；高于 1.96kPa则提示充血性心力衰竭。临 床常与血压变化结合，进行综合分析， 指导补液治疗。
护理评价：2012.6.25 患者体温得以控制
（五）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、 手术创伤等有关。（2012.6.18）
护理目标：患者腹痛逐渐好转
护理措施： 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹 膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶 梯治疗给药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理， 教会减轻疼痛的方法。
病 理 生 理
不同病因的感染性休克都 有着相似的病理生理过程。感 染性休克的发生发展有病原微 生物与宿主防御机制的参与。 大多数感染性休克患者在早期 或整个过程中，出现高动力型 或低动力型的血流动力学状态， 其中尤以革兰氏染色阴性菌感 染引起的低动力型多见。将近 50%的患者最终会出现心肌抑 制、DIC及器官功能衰竭导致 死亡。
（一）体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、 等有关。（2012.6.18）
护理目标：病人能维持充足的体液容量 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压 监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间 及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围 静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血 流动力学监测结果的变化。 护理评价：2012.6.25 患者休克得以纠正
应用糖皮质激素
特别适用于感染性休克 较严重的休克
护理诊断
体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、 禁食等有关。 组织灌流量改变 与循环血量不足、微循 环障碍等有关。 气体交换受损 与肺萎缩、通气/血流比 例失调、DＩC等有关。 体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 疼痛 腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等 有关。 有受伤和皮肤完整性受损的危险 与烦躁 不安和长期卧床等有关。 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感 染后分解代谢增强有关。
健康教育
教育患者若外伤后出现难以忍受的 剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、 腹痛逐渐加重，应及时就医，以防 延误腹膜炎的诊治而引起感染性休 克或延误休克的抢救时机。腹膜炎 痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐 等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应 及时就医。
相关文献
1.参附注射液对感染性休克早期血流动力学紊乱干预性 研究
2.急腹症并发感染性休克患者的急救及护理干预
3.护理干预对预防感染性休克并发多器官功能障碍综合征 的效果观察
中心静脉压、血压与补液的关系
中心静脉压 血压 低 低 低 高 正常 高 原因 血容量严重 不足 血容量不足 心功能不全 或血容量相 对过多 容量血管过 度收缩 心功能不全 或血容量不 足 治疗原则 充分补液 适当补液 给强心药， 纠正酸中毒 舒张血管 舒张血管
护理查房
第九组实习生 安医大
杨俊 蒋美娴 陶静静
江婷 谢卿 唐林
感 染 性 休 克
主要内容
2
1
2
病史简介 体格检查 疾病相关知识 护理措施和健康教育 相关文献
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4 5
病史简介
姓名：刘同海 性别：男 年龄：52岁 现病史： 患者系服刑人员，于10天前被人殴打致伤， 当时感腹痛，近10日腹痛加剧，并伴有寒战、发热， 未进行治疗，今日患者午后出现呼吸急促，腹胀、腹 痛剧烈，夜间急诊入我院，门诊拟诊：弥漫性腹膜炎， 消化道穿孔收入。 患者于6月17日行剖腹探查术，于6月21日行十二指 肠造瘘+空肠造瘘+腹盆腔引流术，术后入我科。患者 病程中任有少量进食，二便尚可，无明显恶心呕吐， 体重无明显减轻。
体格检查（略）
一般检查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦， 呈急性面容；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常； 全腹膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛和反跳痛，未及 肠鸣音，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。
初步诊断：急性弥漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障碍； 肾功能不全。
初步诊断：急性弥漫性腹膜炎； 感染性休克； 消化道穿孔； 凝血功能障碍； 肾功能不全。
治疗方式
治疗原则 尽早去除病因，迅速 恢复有效循环血量，纠正微循环障碍， 恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复 正常代谢和防止多器官功能障碍综合 症。
一般紧急治疗 补充血容量 处理原发病
安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通 畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。 是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的 组织低灌注和缺氧状态的关键。-----基本措施 在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发 病。-----根本措施
（二）组织灌流量改变 与循环血量不足、 微循环障碍等有关。（2012.6.18）
护理目标：微循环有所改善
护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察
护理评价：2012.6.25 患者微循环状况有所好转
（三）气体交换受损 与肺萎缩、通气/血流比例失 调、DＩC等有关。（2012.6.18）
高
正常
正常
低
补液实验
疾病相关知识
概念 发病原因
பைடு நூலகம்
病理生理
临床表现 辅助检查 治疗原则
感染性休克(septic shock)，亦称 脓毒性休克是外科多见和治疗较困 难的一类休克。脓毒症是继发于感 染的急性器官功能损害，临床表现 为发热、寒战、心动过速、神志改 变以及白细胞增高等。实质是病原 微生物侵入机体导致炎性介质大量 释放而引起的全身效应。上述临床 征象又被称为全身炎症反应综合征 (SIRS)。当严重脓毒症继续发展， 合并循环功能衰竭时，即为感染性 休克，又称为中毒性休克、内毒素 性休克或脓毒性休克。
（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 （2012.6.18）
护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；
护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理 降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根 据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并 注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观 察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时 出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全 营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护 理。