感染性休克护理

正常值
120
112
100
91
80
60
：
95
120— 90
86
89
160g/L
40
20
0 1月16日
1月17日
1月18日
1月19日
1月20日
1月21日
1月22日
血红蛋白
正常值
120
112
100
91
80
60
：
95
120— 90
86
89
160g/L
40
20
0 1月16日
1月17日
1月18日
1月19日
1月20日
电解质紊乱（低钾、低钙）
测血气钾:3.03mmol/L、钙:1.71mmol/L， 遵医嘱给与补 钾，40ml/h静脉泵入，补钾时注意监测每小时尿量
观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌 肉无力、腱反射减弱或消失等表现？？
观察低钙的临床表现：四肢麻木，手足抽动、烦躁易怒， 焦虑失眠等遵医嘱给与补钙治疗，补钙速度不可过快？？
每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，2-3次/分 遵医嘱给予静脉高营养治疗 回抽褐色胃液约380ml,潜血试验阳性，暂停肠内营养鼻饲 定时复测白蛋白及HB
营养评价？
并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、
CAUTI ）
CRBSI 预防
护理措施：
1. 使用合适的无菌敷料，定期更换，如出汗、穿刺点出血、松动、污染 时及时更换
、痉
总结or护理体会
谢谢！
1580 3730 2820 4680 2470
2330 1950
100
385
200
-1035
100
-125
170
-525
100
1615
20
2265
0
1640
主要内容
病史介绍 主要治疗 阳性资料 护理要点 护理措施
1-16护理要点
维持组织有效灌注
护理措施：
气道护理 肝穿引流管的维护 镇静、镇痛护理
评价： 患者住院期间无CAUTI发生
1-18 并发症的预防：DVT 、压疮
DVT的预防
护理措施：
1、Auter评分10分，观察双下肢皮肤有色泽、感觉和动脉搏动 2、进行肢体的被动按摩，促进肢体静脉血液回流 3、避免双下肢静脉穿刺 评价:患者未发生DVT
并发症的预防：DVT 、压疮
压疮的预防 护理措施：
，管道污染及时更换 C．妥善固定呼吸机管路，留合适长度（可供
病人头部转动），密闭式吸痰管应用 D．患者痰液稀薄，调节主动湿化器湿化为低
度湿化 E．监测血气数值
未发生意外拔管，人机同步
不断开呼吸机吸痰时 ，患者
SPO292% 左 右 ， 吸 出 痰 液 较 粘
稠，湿化满意
肝穿引流管的维护
保持管路通畅及密闭性，高举平抬法固定，每班交接置管 刻度，q2h定时挤捏引流管引流液培养为肺炎克雷伯菌，无 菌操作及注意手卫生，遵医嘱给予甲硝唑冲洗管路
1-17去甲肾上腺素由0.8调至0.3ug/kg.min
入科后乳酸监测由3.67mmol/l降至2.2mmol/L
气道护理
妥善固定插管 痰液的有效引流 机械通气护理
A．双侧胶布加牙垫固定气管插 管，每班交班插管刻度
B．Q4h监测气囊压力 C．盘带二次固定插管，松紧可
插入两指 D．约束带约束患者双腕部，调
▪ 血培养：肺炎克雷伯（1-17） ▪ 肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17） ▪ 痰培养：阳性球菌（1-22）
出入量
日
期 入量（ml）
出 量 （ m l ） 平衡（ml）
尿
量 肝穿引流液
1月16日 1月17日 1月18日 1月19日 1月20日 1月21日 1月22日
2065 3445 2905 4325 4385 4495 3970
1月21日
1月22日
血小板
正常
100~300
80 70 60 50
血小板 40 30 20 10
0 1月16日 1月17日 1月18日 1月19日 1月20日 1月21日 1月22日
血气
日期 1月16日
FiO2(%)_ PCO2(mmHg) P O 2 ( m m H g )
60
24
170
60
32
整体位时查看其松紧度
气道护理
妥善固定插管 痰液的有效引流 机械通气护理
A．听诊肺部，q2h翻身拍背，遵医 嘱予机械排痰治疗q4h
B．按需吸痰，吸痰时观察病人吸痰 时的氧和耐受情况，痰液的颜色、 性状
气道护理
妥善固定插管 痰液的有效引流 机械通气护理
评价
A．观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步 B．做好口腔护理（4次/天），吸痰无菌操作
主要内容
病史介绍 主要治疗 阳性资料 护理要点 护理措施
主要治疗
■ 呼吸机行呼吸支持 ■ 维持循环稳定（去甲+补液） ■ 胰岛素控制血糖？？ ■ 肝穿引流 ■ 镇静镇痛 ■ 根据药敏选择抗生素 ■ 维持内环境稳定 ■ 营养支持
主要内容
病史介绍 主要治疗 阳性资料 护理要点 护理措施
血红蛋白
镇静护理
患者躁动，遵医嘱给予右美托米定应用、咪达唑仑及地佐 辛用
每2小时监测RASS评分，根据镇静效果调节镇静药的用量 CPOT评分每班3次
评价 RASS评分0~-2之间 CPOT评分0~1分
1-17护理问题
电解质紊乱：低钾、低钙 营养失调：低蛋白血症 并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAUTI ）
2、严格无菌操作和手卫生 3、保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换 4. 保持管路通畅，预防导管内血栓形成 5.做好管路的护理，每天评估导管留置的必要性，尽早拔除
并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）
VAP预防
护理措施：
1 .每日四次口腔护理 2. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离 3. 湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆入患者气
遵医嘱复测血钾、血钙等电解质的变化
评价 补钾后 K+:3.85mmol/L，测 Ca2+:1.68mmol/L
营养失调的护理
测白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵医嘱给予输白蛋白20g,2 次/日，及输血浆治疗
遵医嘱给与SP肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液 至1500毫升
B超示肝脏低密度影较前变大，引流欠通畅，遵医嘱予尿激 酶冲管
肝穿引流管引流黄色液体，引流量渐减少，遵医嘱于21日 拔除
评价 20日 甲硝唑冲洗无引流液 21日 同上，协助医生拔管
血糖的控制
遵医嘱监测血糖Q2h，目标8~10 遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖 观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现
感染性休克
护理查房
重症医学科
主要内容
病史介绍 主要治疗 阳性资料 护理要点 护理措施
基本资料
■ 姓名:邢xx ■ 性别:男 ■ 年龄:61岁 ■ 主诉：发热半月 ■ 入院诊断:发热原因待查
病史简介
日期
1-11
1-14
肝穿刺引流大量脓液 1-15
1-16
T 38.5℃，NE0.3ug/kg.min，1-17
1. Branden评分12分，予气垫床应用，每班交接皮肤情况 2. 保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单 3、观察患者皮肤水肿消退情况，抬高阴囊 4. 协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用 5. 鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗 评价：患者无压疮发生
1-20 电解质紊乱:高钠
道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污时及时更换； 呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次 4. 每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在25~30cmH2O
并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）
6.质子泵抑制剂的应用 7.遵医嘱给与抗生素应用 8.每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开 9.痰培养阳性球菌（1-23 ），予抗生素万古霉素应用
护理措施：
1、患者血气钠152mmol/L，遵医嘱给与纯净水150毫升鼻饲 2、动态监测尿量、做好记录，遵医嘱限制钠的摄入 3、观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐
挛等症状 4、监测血气，水、电解质及酸碱情况，对症处理 评价：血钠149.4mmol/L（1-21）
血钠155.2mmol/L(1-22)
1.遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，维 持BP110/70mmHg,维持MAP大于65mmHg ？ 药物怎么走？？？
2.监测乳酸的变化
血糖的控制 高热护理
3.监测cvpq4h，监测尿量及24小时出入量 4.遵医嘱予补液，入科3小时入2000ml晶体
评价:
补液后的3h每小时尿量逐渐达到40~60ml/h，肢体皮肤温暖，cvp11.5cmH20
70
1月18日
60
36
55
1月19日
80
43
64
100
46
48
1月20日
100
53
96
70
36
62
1月21日
70
36
96
1月22日
100
42
183
Lac PO2/FiO2
36.7
283
3.2
116
2.2
91.6
1.6
80
3.5
48
2.8
96
3.3
88.5
2.3
137
1.9
183
胸片、床边B超
▪ 胸片：双肺感染 ▪ 床边B超：肝脓肿 大小55*56mm ▪ CT: 双肺感染
肝肾功能、电解质：白蛋白：22.6g/L 谷丙转氨酶： 290U/L 谷草转氨酶：464U/L 尿素氮：12.13mmol/L 钾 :3.03mmol/L 钙:1.71mmol/L
既往史
糖尿病史5年 胆囊切除病史 “磺胺类”过敏史
入科诊断
感染性休克 多脏器功能不全 脓毒血症 呼吸衰竭 肺部感染 肝脓肿 2型糖尿病
HR 120次/分，f 32次/分，BP 85/45mmHg，T38.8℃， CVP5cmH2O,皮肤湿冷，留置肝穿刺引流管，引出黄色液体 伴脓性絮状物
血气分析示：PH:7.41 PCO2：32mmHg PO2：70mmHg Lac：3.67 HTC:41% 血常规：白细胞：13.87*10^9/L 血红蛋白：91g/L 红细胞：2.88*10^12/L 血小板 37*10^9/L
CVP8cmH2O
1-18
PO248mmHg，呼吸机参数条件高
T38.3℃，加用万古，替加环素 1-19
及阿奇霉素，尿激酶冲肝引流管 1-20
循环、呼吸恶化，NE0.6，R41， SPO2 92%，T38.5
1-21 1-22 1-23
病情重，预后差，自动出院 1-24
急诊拟“发热原因待查”收入感染科 气喘、SPO2下降，BP下降
鲍曼不动杆菌（1-24），行接触隔离，挂警示牌，防止交叉感染
并发症预防：继发感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）
CAUTI预防 护理措施： 1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性 2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流 3.保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲 4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁 5. 观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理 6.每周更换引流袋，每月更换导尿管 7.倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染，遵医嘱检查尿常规 8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除
并及时处理
评价 患者血糖控制在8.1~13.3mmol/l 患者无低血糖发生
高热护理
监测体温，高热时遵医嘱予以冰毯降温及消炎痛栓应用，及 时复测体温，观察降温效果并准确记录
遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调 改抗生素
监测外周血白细胞及PCT变化 协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥 衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖 评价 T38.8℃，通过降温措施降至37.2℃ 入科1h内应用了比阿培南，应用抗生素前已留取标本送检
循环、呼吸恶化，转ICU
停NE,T38.5℃
Na高，限钠 T37.9℃，甲硝唑肝引流管冲洗，加
伏立康唑
血小板进行性下降，输血、血浆，加 用肝素，痰培养鲍曼
现病史
入科神志镇静状态，双侧PU左=右=3mm，光感敏；经口气管 插管接呼吸机辅助呼吸，A/C模式，SPO2 93%,肺部听诊湿 罗音，右锁骨下深静脉导管液体持续输液，在去甲 0.8 ug/kg.min静脉泵入，右美20ug/h镇静