感染性休克的护理常规

感染性休克的护理常规 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】

感染性休克的护理常规【临床表现】

感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。

1.感染的表现：

（1）感染源或病灶的表现

（2）发热或低体温

（3）心动过速、呼吸急促

（4）白细胞（WBC）计数升高或下降、C反应蛋白（CRP）升高

（5）病原体检查阳性

2.组织灌注不足的表现

（1）皮肤：温度、苍白、花纹，唇甲发绀

（2）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清

（3）尿量情况：尿量少，尿比重升高

（4）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低

（5）血气分析：提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳，PaCO2通常正常或仅轻度升高。

（6）乳酸明显升高

【观察要点】

1. 观察神志变化。

2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度

3.观察并记录尿的颜色、量及性状。

4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化，了解末梢循环状况。

5.监测白细胞、C反应蛋白（CRP）、血气分析及乳酸变化。

【护理措施】

1.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。

2.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。

3.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、SPO2变化，并观察氧疗效果。

4.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。

5.严密监测血流动力学变化：心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等，出现异常及时通知医生。

6.必要时留置尿管，严格记录每小时尿量及性质，。

7.监测患者意识状态、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。

8.注意观察患者皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。

9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。

10.特殊用药的护理，如血管活性药物，注意观察药物效果。

11.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。

【健康教育】

1.向患者介绍病区环境，安慰患者，减轻患者紧张情绪，协助患者树立战胜疾病的信心。

2.向清醒患者介绍带气管插管、有创血压监测、留置尿管等有创性操作的目的及必要性，以取得配合。

3.告知患者活动方式，避免导管滑脱或意外事件发生。

4.告知清醒患者与医护人员沟通方式，如使用肢体语言、写字板、图片等，及时了解和满足患者的需求。

参考文献：

1.刘大为,邱海波.2014重症医学.北京：人民卫生出版社

2.王佩燕.国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读，世界危重病医学杂志，2004,1（5）：385-400