腹腔镜结直肠癌手术优势与进展

【关键词】腹腔镜结直肠癌手术优势

1990年10月美国医生patrickleahy进行世界上首例腹腔镜直肠癌超低位前切除术后，腹腔镜逐渐被运用于结直肠癌手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验 (rct)结果的证实[1]。该研究证实腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。这不仅解决了腹腔镜手术的肿瘤根治原则问题，而且为腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗领域中巩固了地位。编辑。

1 腹腔镜结直肠癌手术的优点

目前已有rct显示了腹腔镜结直肠癌手术相对于传统手术的诸多优点[2]。更小的手术切口显著减少了术后疼痛及切口相关并发症并能增加美容效果。研究发现，腹腔镜术后更快的切口愈合有助于结直肠癌患者早期进行辅助化疗。腹腔镜术后患者胃肠道功能恢复更快，术后肠梗阻发生率更少，住院时间更短，恢复日常活动更快。尽管有研究认为腹腔镜结直肠手术时间较长，但对患者安全无任何影响，况且随技术的进一步成熟，手术时间与开腹手术并无差异甚至更短。研究表明：腹腔镜手术与开腹手术并发症、再次手术率、死亡率以及再次住院率相似或发生率更低。腹腔镜结直肠手术的短期优势在老年人中更能得到体现，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症显著降低、住院时间缩短、生命质量更高及卫生经济学评价更有优势。在直肠癌tme治疗原则上，delaney等报道腹腔镜tme治疗中下段直肠癌与传统开腹tme相比有以下优势：①出血少、创伤小、恢复快；②对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；③腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；④腹腔镜下超声刀可达狭窄的小骨盆各部，可以更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜[3]。

2 腹腔镜结直肠癌手术的根治性

开腹手术是目前治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国cost研究组[1]一项包含48个中心872例结肠癌病例的rct结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切断距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。leung等[4]的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5 cm，平均淋巴结清扫数11.1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990～1999年公开发表的具有清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究(3935例患者)的荟萃分析结果显示,腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0.3～2.14枚，平均远切端距离为4.6 cm[5]。对于腹腔镜中低位直肠癌手术的研究，bretagnol等[6]报道了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻性研究，88%切除标本能保持系膜的完整性，淋巴清扫数目为10(0～42)枚，肿瘤距下切端距离20(5～80) mm,98%下切缘镜检阴性。肿瘤环周切缘(crm)平均7(0～30) mm，94%镜检阴性。总的镜检阴性率(下切缘与环周切缘均阴性)93%。dulucq等[7]也有相似的结论。而breukink等[8]关于腹腔镜与开腹直肠癌tme术的临床对照研究则显示腹腔镜组在下切端距离35(10～100)mm、肿瘤周边切缘5(1～30) mm、淋巴清扫数目8(1～25)枚以及达到r0根治的比例(92.7%)均与开腹组的30(5～80) mm、10(1～30) mm、8(2～20)枚以及(87.8%)无显著差异。因此，可以认为腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤的根治性原则。此外，腹腔镜探查还可发现临床和其它检查不能发现的腹膜转移，并与开腹手术一样很容易确认并进行活检，从而避免不必要的开腹探查，对术前影像学检查不能确定的肝脏病变，术中腹腔镜超声完全可以弥补腹腔镜不能触摸的缺点，达到与术中超声和触摸同样的效果[9]。这些表明，腹腔镜结直肠癌手术的根治效果与开腹手术是相同的。

在手术的远期效果方面，国外多名学者作过回顾或对照研究。barlehner对394例腹腔镜手

术患者(其中194直肠癌患者，200例结肠癌患者)进行随访，平均随访45个月(0.3～135个月)，发现平均5年生存率直肠癌患者76.9%，肠癌患者91.3%，认为腹腔镜手术组在生存率方面至少不比开腹组差[10]。patankar对奥兰多结直肠临床中心的172例腹腔镜手术患者及172例开腹手术患者进行对比研究,认为腹腔镜组与开腹组术后生存率无显著性差异[11]。patankar 2004年对medline数据库中已公开发表的有关结直肠切除的临床研究做回顾性研究，认为腹腔镜手术组术后生存率至少不差于开腹组[12]。

3 腹腔镜结直肠癌手术的安全性

目前主要有两个方面的研究：气腹环境对肿瘤生物学特性的影响和腹腔镜结直肠癌手术切口肿瘤种植问题。二氧化碳(co2)气腹是否会促进肿瘤的生长和转移扩散国内外有不同报道，jacobi等认为腹腔内气腹压力增高可抑制肿瘤生长[13]。但也有实验报道co2气腹明显促进直肠恶性肿瘤淋巴结转移，且随气腹次数的增加转移率升高[14]。evard等人发现气腹后co2气腹吸收可对淋巴细胞产生毒性作用和直接抑制[5]。一般认为2 kpa气腹压力是安全的[16]。关于腹腔镜结直肠癌手术切口肿瘤种植复发，最早berends等[17]报道, 14例中3例(21% )切口复发，尽管例数少却引起了很大的关注。当时认为是气腹改变了肿瘤的播散方式和切口生物学特性所致。此后国外很多报告都描述腹腔镜术后的切口复发问题。然而，大宗病例的研究表明,腹腔镜结直肠癌手术的切口复发率0～2.4%,与开腹手术的切口复发率(0.9%～3.3%)无明显差别，甚至比开腹手术还低[18]。有学者认为腹腔镜手术的切口复发原因与早期术中肿瘤操作和标本处理不当有关，而不是气腹作用和腹腔镜技术本身欠缺所致[19]。切口复发不是腹腔镜手术特有的，最近有关腹腔镜对比开腹手术切口复发问题的前瞻性随机研究证明了此点。stage等[20]随访108例腹腔镜手术和106例开腹手术患者,中位时间为14个月，切口和戳口均无复发。lacy等[18]随机调查了91例开腹手术和44例腹腔镜手术，均随访时间为21个月，均未见切口和戳口复发。lacy等[2]报道了111例腹腔镜手术和108例开腹手术的随机对照研究，随访中位时间长达43个月，确定包括和排除的指标后，对样本分析结果证明两者的切口复发率无统计学差异，以上证明腹腔镜手术不会增加切口复发率。