第二章咯血、发绀、水肿、心悸

第二节
常见症状评估
泉州医高专护理学院 曾巍
04 咯 血
定义
定义
喉
是指喉及喉部以 下呼吸道和肺组织的 出血，经口腔排出。
病因
定义
1. 呼吸系统疾病 （1）支气管疾病 （2）肺部疾病：在我国，肺结核为咯血最常见原因。 2.心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄 3. 全身心疾病 包括血液病、急性传染病、风湿性疾病、 其他
病因及临床表现
定义
2.血液中存在异常血红蛋白衍化物
（1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、亚硝酸盐等中毒导 致Fe++被Fe+++取代。 特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气 中不转鲜红。氧疗后发绀不能改善。
抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量Vc
肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发 绀。
病因及临床表现
定义
（2）硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形 成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。
特点：发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈
蓝褐色。
护理评估要点
定义
✓查询与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬 菜摄入史。
病因及临床表现
定义
（2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致 。 • 分为：淤血性周围性发绀
缺血性周围性发绀 • 特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。
发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或 消失。
（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功 能不全。 周围血流缓慢。
发生机制
定义
血管因素 +
血液因素
发生机制
定义
• 血管壁通透性增加：炎症 • 血管破裂
血管壁侵蚀——炎症、溃疡 血管瘤破裂——支气管扩张 血管内压力增加——二尖瓣狭窄、肺动脉高压 • 止血、凝血功能障碍：血小板减少、白血病、血管收缩不良 • 机械损伤：外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用
临床表现
定义
1. 咯血量 从少量痰中带血到大口咯血。
➢ 咯血先兆：咽痒、胸闷等症状 ➢ 大咯血时：呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜
面苍白或恐惧感。
临床表现
定义
2. 颜色及性状
临床表现
定义
3. 年龄和性别
4. 伴随症状 咯血伴发热 咯血伴皮肤黏膜出血 咯血伴浓痰
临床表现
定义
5. ห้องสมุดไป่ตู้发症
窒息
呼吸 支气管阻塞
显心悸
✓ 许多处于焦虑状态的人或心脏神经症者其心脏本身并
无器质性病变，却有明显心悸
护理评估要点
定义
✓ 相关病史
✓ 心悸的特点
✓ 身心反应
✓ 诊疗及护理经过
相关护理诊断
1. 活动无耐力 与心悸发作时所致的供血不足有关
义 2. 焦虑 与心悸发作所致不适及担心预后有关
05 发 绀
定义
定义
✓发绀是指血液中还原血 红蛋白增多，或出现异 常血红蛋白衍化物（高 铁血红蛋白、硫化血红 蛋白）时，皮肤粘膜呈 青紫色现象。
龈和舌出血，替代性月经。 • 除外消化道出血：
护理评估要点
定 义与呕血的鉴别
鉴别点
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、肺 消化性溃疡、肝硬化、胃
癌、心脏病
癌、急性胃粘膜病变
出血前的症状 喉部发痒、胸闷、咳嗽等 腹部不适、恶心、呕吐
出血方式 血液颜色 血中混有物
pH 黑便
咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性
无
呕出，可呈喷射状 暗红或咖啡色
继发感染
肺炎 肺不张
失血性休克：血压下降
失血性贫血：心率加快
临床表现
定义
5. 并发症
大咯血窒息的评估
大咯血过程中： 突然咯血减少或中止， 表情紧张、惊恐、大汗淋
漓，两手乱抓。 很快发生紫绀、呼吸音减弱、全身抽搐、进而心
跳、呼吸停止。
护理评估要点
定义
1. 相关病史或诱发因素
2. 出血部位——确定是否为咯血？ • 除外上呼吸道出血：鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、齿
食物残渣、胃液 酸性 有
护理评估要点
定义
3. 咯血的量
每次
每天
小量： ＜50ml ＜100ml
中等量： 50～300ml 100～500ml
大量： ＞300ml ＞500ml
护理评估要点
定义
4. 伴随症状
➢ 咯血伴：发热、胸痛、咳嗽、咳痰 ➢ 咯血后：心慌、气短、头晕、 发热、胸痛等
护理评估要点
病因及临床表现
定义
1.血液中还原血红蛋白增多 （1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。 分为：肺性发绀：肺泡通气、换气功能及弥散功能障碍。
心性发绀：心与大血管之间存在异常通道。（法洛四联症）
特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮 肤），发绀部位皮肤温暖，加温或按摩后发绀不减退。严重者常伴 呼吸困难。
✓发绀的特点及严重程度。 ✓发绀对人体功能性健康形态的影响。 ✓诊断、治疗和护理经过。
相关护理诊断
定义
1.活动无耐力 与心肺功能不全致机体缺氧有关。
2.低效性呼吸形态 与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关。
4.焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关。
06 水 肿
心悸
定义
定义
是一种自觉心脏跳动的不适感。 心脏搏动可增强 心率可快、可慢 心律可规则或不规则
病因
定义
1.心脏搏动增强 （1）生理性：剧烈运动、大量饮酒及浓茶等 （2）病理性：甲亢、高热等 （3）药物性 2.心律失常 3.心脏神经症
临床表现
定义
✓ 多由心脏疾病引起，但某些器质性心脏病患者可无明
定义
定义
✓液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
分类
定义
按部位分
全身性－液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性－液体积聚在身体某一局部组织
定义
5. 身心反应
➢少量出血： 精神不安、紧张、失眠、不敢用力咯血或屏气 ➢大量出血： 恐惧----心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮
肤苍白、出汗。
相关护理诊断
定义
1.有窒息的危险 与大量咯血所致呼吸道血液滞留有关；与意 识障碍有关。
2.有感染的危险 与血液潴留支气管内有关。 3.恐惧/焦虑 与咯血有关。 4.体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关。
定义
定义
✓发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位， 如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床等处较明显易于 观察。
发病机制
定义
✓任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管 内还原血红蛋白超过50g/L时，即可出现发绀。
✓血液中高铁血红蛋白达到30g/L可出现发绀。
✓血液中硫化血红蛋白达到5g/L，可引起发绀。