重症感染的抗感染治疗及其策略优秀课件
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《重症感染治疗》课件
诊断方法
临床症状：发热、咳嗽、呼吸困难等
实验室检查：血常规、生化、影像学等
病原学检测：细菌培养、病毒检测等
病理学检查：组织病理学、细胞病理学等
诊断标准：根据临床症状、实验室检查、病原学检测和病理学检查结果进行综合判 断
诊断流程
病史采集：了解患者病史、症状、体征等
体格检查：进行全身检查，包括体温、脉搏、 呼吸、血压等
抗病毒药物：用于治疗病 毒感染，如阿昔洛韦、利 巴韦林等
抗真菌药物：用于治疗真 菌感染，如氟康唑、伊曲 康唑等
免疫调节剂：用于调节免 疫系统，如糖皮质激素、 免疫球蛋白等
抗炎药物：用于减轻炎症 反应，如非甾体抗炎药、 糖皮质激素等
营养支持：提供足够的营 养支持，如肠内营养、肠 外营养等
非药物治疗
呼吸支持：机械通气、氧疗等
Part Five
重症感染的预防
预防措施
保持良好的个人卫生习惯，勤洗手， 避免接触感染源
加强营养，提高免疫力，避免过度劳 累
定期进行健康体检，及时发现并治疗 感染性疾病
避免接触高危人群，如患有传染病的 患者或携带者
保持室内空气流通，避免长时间处于 封闭空间
接种疫苗，提高对某些感染性疾病的 免疫力
Part One
单击添加章节标题Leabharlann Part Two重症感染概述
重症感染的定义
重症感染是指由细 菌、病毒、真菌等 病原体引起的严重 感染性疾病
重症感染通常表现 为高热、呼吸困难、 休克等症状
重症感染可能导致 多器官功能衰竭， 甚至危及生命
重症感染需要及时 、有效的治疗，包 括抗感染、支持治 疗等
重症感染的分类
重症感染治疗
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重症感染的抗菌治疗ppt课件
2013.8.9 B超引导下右下肢局部脓肿穿刺，穿刺液常规：红细胞>200/hp,白细
胞100-200/hp；通用细菌Gram：G+coocus。
入院时可以 加抗MRSA 药物
目标治疗：按照MSSA治疗
你选什么抗菌药物？
单药还是联合？
2013.8.16
治疗药物
碳青霉烯类 复合制剂
头霉素类
氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类
PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所
PSI评分 患者特征 年龄 男性 女性 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30 次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度或高 于40度 心率≥125次/分
得分
年龄-10 年龄+10
+30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20
÷ Bell JM, et al. Prevalence of extended spectrum b-lactamase (ESBL)-producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998–99). Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 42:193–8.
（替加环素）
多粘菌素 呋喃妥因等
也可取得临床疗 效，但一般不作 为首选。
碳青霉烯类抗生素
Clinical Infectious Diseases 2003; 39:31–7
胞100-200/hp；通用细菌Gram：G+coocus。
入院时可以 加抗MRSA 药物
目标治疗：按照MSSA治疗
你选什么抗菌药物？
单药还是联合？
2013.8.16
治疗药物
碳青霉烯类 复合制剂
头霉素类
氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类
PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所
PSI评分 患者特征 年龄 男性 女性 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30 次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度或高 于40度 心率≥125次/分
得分
年龄-10 年龄+10
+30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20
÷ Bell JM, et al. Prevalence of extended spectrum b-lactamase (ESBL)-producing clinical isolates in the Asia-Pacific region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998–99). Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 42:193–8.
（替加环素）
多粘菌素 呋喃妥因等
也可取得临床疗 效，但一般不作 为首选。
碳青霉烯类抗生素
Clinical Infectious Diseases 2003; 39:31–7
ICU严重感染的治疗策略课件
— PharynxEndotracheal TubeGastric TubeEsophaguslarynxTracheaSubglottic PoolingAspiration Port forSubglotic Secretions (CA5S)Endotrachea Tube Cuff
非抗生素治疗策略
21
PharmacodynamicsEffectGrowth inhibitionKillingClinical cureClinical failure
PharmacokineticsDrug concentration at site of infectionSerum levelTissue level
ICU严重感染的治疗策略
ICU
细菌耐药机制及 ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略一感染灶的充分引流一早期有效的经验性治疗一正确的目标性治疗一阶段性换药
[ CU重症感梁的重要性
医院内感染的发生率普通病房中一般病人：6-17%iCu病人：25-40%
重症感染的治疗策略一感染灶的充分引流 一早期经验性治疗一正确的目标性治疗
重症感染的治疗策略二感染灶的充分引流一早期经验性治疗一正确的目标性治疗
内 容 提 要ICU 重症感染的重要性
细菌耐药机制及 ICU细菌流行情况
气管插管与机械通气插 管 路 径NIV/IV声门下的积液气囊的管理湿化与雾化管路与冷凝水 MV 时间■ ICU 的医疗强度● 误吸/体位■ 体位/胃肠道返流■ 营养途径● 口鼻咽腔/肠道定植● 溃疡预防/血糖控制
Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539
重症感染的治疗策略一感染灶的充分引流一早期经验性治疗一正确的目标性治疗
非抗生素治疗策略
21
PharmacodynamicsEffectGrowth inhibitionKillingClinical cureClinical failure
PharmacokineticsDrug concentration at site of infectionSerum levelTissue level
ICU严重感染的治疗策略
ICU
细菌耐药机制及 ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略一感染灶的充分引流一早期有效的经验性治疗一正确的目标性治疗一阶段性换药
[ CU重症感梁的重要性
医院内感染的发生率普通病房中一般病人：6-17%iCu病人：25-40%
重症感染的治疗策略一感染灶的充分引流 一早期经验性治疗一正确的目标性治疗
重症感染的治疗策略二感染灶的充分引流一早期经验性治疗一正确的目标性治疗
内 容 提 要ICU 重症感染的重要性
细菌耐药机制及 ICU细菌流行情况
气管插管与机械通气插 管 路 径NIV/IV声门下的积液气囊的管理湿化与雾化管路与冷凝水 MV 时间■ ICU 的医疗强度● 误吸/体位■ 体位/胃肠道返流■ 营养途径● 口鼻咽腔/肠道定植● 溃疡预防/血糖控制
Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539
重症感染的治疗策略一感染灶的充分引流一早期经验性治疗一正确的目标性治疗
危重症的感染与治疗医学ppt
危重症的感述 • 危重症感染的常见病原体 • 危重症感染的诊断与鉴别诊断 • 危重症感染的治疗 • 危重症感染的预防与控制 • 案例分析
01 危重症感染概述
定义与分类
定义
危重症感染是指由细菌、病毒、 真菌等微生物引起的严重感染， 导致机体出现严重的病理生理变 化，甚至危及生命。
加强医疗资源储备，提高救治能力， 确保患者得到及时有效的治疗。
流行病学调查
开展流行病学调查，追踪病毒传播链， 及时采取防控措施。
社区防控
加强社区防控，落实各项防控措施， 降低感染风险。
公共卫生措施
监测与预警
公共卫生应急预案
建立监测和预警系统，及时发现和应对疫 情。
制定和完善公共卫生应急预案，提高应对 能力。
革兰氏阴性菌
如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，易导致肺炎、泌尿道感染等 。
病毒性病原体
流感病毒
引起流行性感冒，症状包括发热、咳 嗽、乏力等。
肝炎病毒
如甲型、乙型、丙型肝炎病毒，可导 致肝炎、肝硬化等。
真菌性病原体
念珠菌
常引起口腔、肠道和阴道感染，症状包括口腔溃疡、腹泻等。
曲霉菌
可导致肺部感染，常见于免疫低下人群。
免疫学检测
通过检测特异性抗体或抗原， 诊断某些感染性疾病。
分子生物学检测
利用核酸检测技术，检测病原 体核酸，提高诊断的敏感性和
特异性。
影像学检查
X线检查
用于肺部感染的诊断， 观察肺部病变情况。
CT检查
超声检查
高分辨率CT能更准确地 诊断肺部感染，观察病
变部位和程度。
用于腹部感染的诊断， 观察脏器病变情况。
寄生虫性病原体
疟原虫
引起疟疾，症状包括寒战、高热、出汗等。
01 危重症感染概述
定义与分类
定义
危重症感染是指由细菌、病毒、 真菌等微生物引起的严重感染， 导致机体出现严重的病理生理变 化，甚至危及生命。
加强医疗资源储备，提高救治能力， 确保患者得到及时有效的治疗。
流行病学调查
开展流行病学调查，追踪病毒传播链， 及时采取防控措施。
社区防控
加强社区防控，落实各项防控措施， 降低感染风险。
公共卫生措施
监测与预警
公共卫生应急预案
建立监测和预警系统，及时发现和应对疫 情。
制定和完善公共卫生应急预案，提高应对 能力。
革兰氏阴性菌
如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，易导致肺炎、泌尿道感染等 。
病毒性病原体
流感病毒
引起流行性感冒，症状包括发热、咳 嗽、乏力等。
肝炎病毒
如甲型、乙型、丙型肝炎病毒，可导 致肝炎、肝硬化等。
真菌性病原体
念珠菌
常引起口腔、肠道和阴道感染，症状包括口腔溃疡、腹泻等。
曲霉菌
可导致肺部感染，常见于免疫低下人群。
免疫学检测
通过检测特异性抗体或抗原， 诊断某些感染性疾病。
分子生物学检测
利用核酸检测技术，检测病原 体核酸，提高诊断的敏感性和
特异性。
影像学检查
X线检查
用于肺部感染的诊断， 观察肺部病变情况。
CT检查
超声检查
高分辨率CT能更准确地 诊断肺部感染，观察病
变部位和程度。
用于腹部感染的诊断， 观察脏器病变情况。
寄生虫性病原体
疟原虫
引起疟疾，症状包括寒战、高热、出汗等。
急诊科经验性治疗重症感染策略 ppt课件
敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变 药物治疗
药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择 耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长
在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现
ppt课件
25
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
• 第一阶段使用广谱 抗生素，防止病情 迅速恶化、器官功 能障碍，挽救患者 生命，避免细菌的 耐药性，缩短住院 天数
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
• Right patient • Right time • Right antibiotic
ppt课件
5
Right Patient
ppt课件
ppt课件
32
谢 谢!
ppt课件
33
ppt课件
11
AmpC酶G-
ppt课件
12
铜绿假单孢菌
ppt课件
13
不动杆菌类
ppt课件
14
嗜麦芽窄食单胞菌
ppt课件
15
细菌、抗生素、有机体的关系
机体
抗生素
ppt课件
病原微生物
16
细菌、抗生素、有机体的关系
抗菌药物
病原微生物
药效学
机体
药代动力学
药物剂量
机体
非特异免疫 特异性免疫
巨噬细胞活化
6
Right Time
ppt课件
7
Right Antibiotic
参考依据：
• 可能的病原体（流行、临床、实验室） • 本地区的耐药情况 • 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、
药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择 耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长
在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现
ppt课件
25
降阶梯治疗-严重细菌感染新策略
• 第一阶段使用广谱 抗生素，防止病情 迅速恶化、器官功 能障碍，挽救患者 生命，避免细菌的 耐药性，缩短住院 天数
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
• Right patient • Right time • Right antibiotic
ppt课件
5
Right Patient
ppt课件
ppt课件
32
谢 谢!
ppt课件
33
ppt课件
11
AmpC酶G-
ppt课件
12
铜绿假单孢菌
ppt课件
13
不动杆菌类
ppt课件
14
嗜麦芽窄食单胞菌
ppt课件
15
细菌、抗生素、有机体的关系
机体
抗生素
ppt课件
病原微生物
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细菌、抗生素、有机体的关系
抗菌药物
病原微生物
药效学
机体
药代动力学
药物剂量
机体
非特异免疫 特异性免疫
巨噬细胞活化
6
Right Time
ppt课件
7
Right Antibiotic
参考依据：
• 可能的病原体（流行、临床、实验室） • 本地区的耐药情况 • 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、
危重症患者抗感染治疗PPT课件
12
设计有效治疗染方案
13
有效的抗菌治疗方案
目标治疗： 感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性使用抗菌药。
经验性治疗
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
14
经验性治疗抗生素的选择
宿主 病原 菌 抗菌 药物
•基础疾病 •疾病的严重程度 •近期抗生素使用 情况
•可能病原菌 •存在耐药菌感染 风险情况 •近期细菌培养结 果
• Goal—
• Directed—
• Therapy
—
血管活性药物或正性肌力药物，以及提升 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP 血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意 ：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。 晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患
者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预 后，应避免盲目使用白蛋白。
ICU常见感染：
肺部感染
呼吸机相关性肺炎 尿路感染 导管相关性感染 血行感染
48h-5d:肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 阴性菌为主： 大肠埃希菌 ＞5d：铜绿假单胞菌 变形杆菌 阳性菌为主： 肺炎克雷伯菌 产气杆菌 表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA 金黄色葡萄球菌 阴性菌、阳性菌均有， 肠球菌 一般以葡萄球菌为主。 革兰阴性菌 真菌
局部感染、 脓毒症早期
感染诊断明确
抗生素选 择正确
抗生素给药 方式合理
治疗成功
18
重度脓毒症、 脓毒症休克
感染诊断明确
抗生素选 择正确
抗生素给药 方式合理
远远不够
19
EGDT
• Early—
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 量。 注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始 及组织灌注监测。 ，直至血流动力学目标达到—— 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用
重症患者的感染与抗菌药物PPT
制定个体化的治疗方案。
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
抗感染治疗策略PPT课件
浓度依赖性抗菌药物
• 氨基糖苷类抗菌药物 • 疗效评价参数：Cmax/MIC。 • Cmax/MIC：8-10倍时，可达到最大杀菌率。 • 日剂量不变情况下，单次给效可较一日多次给药
获得更好的疗效和更低的不良反应。
病例3
• 患者、女、39岁，“反复发热3个月，复发7天” 为主诉入院。
• 既往有“动脉导管未闭”病史。 • 入院前诊断：“感染性动脉内膜炎”。
四环素类 氨基糖甙类 喹诺酮类 利福霉素类
呋喃类 多粘菌素 磺胺类 甲氧苄胺嘧啶
主要靶位
转肽酶 转肽酶
乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸多聚 酶 丙酮酸UDP-NAG转移酶 丙氨酸消旋酶/合成酶
异丙基磷酸酶 肽链转移酶 转位酶 肽链转移酶 伸长因子G 核糖体亚基A位
初始合成阶段和转运过程 DNA旋转酶 RNA聚合酶 DNA支架结构 DNA支架结构 磷脂 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶
抗生素的发现
• ——震惊一时的辉煌
• 1935年: • 染料百浪多息—磺胺类药(德国)面世 • 多马克—1939年的诺贝尔奖
• 1945年，弗莱明、弗洛里、钱恩三人因为发现青 霉素及其治疗感染性疾病的功效，而共享诺贝尔 生理医学奖的殊荣
• 1952年—瓦克斯曼发现链霉素—诺贝尔奖
目前抗感染药物的临床应用中常见的问题
组的临床疗效(死亡率, 复发, 不使用抗生素的天数)相似
• 多重耐药病原体更多见于15天治疗方案组的复发病例中 • 8天治疗方案组较少使用抗生素 (p<0.001) • 在非发酵革兰氏阴性杆菌感染患者中，短疗程治疗组有较
高的复发率
*非免疫抑制患者. Chastre J et al. JAMA 2003;290:2588-2598.
重症肺炎的抗感染策略PPT课件
Severe Sepsis
Sepsis
Septic Shock
MODS
重症肺炎诊断标准
• 重症社区获得性肺炎(SCAP) – 诊断： 符合1项主要标准，或3项次要标准
主要标准
① 有创机械通气 ② 脓毒性休克需要血管加压素 ③ 低血压需要积极的液体复苏
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② PaO2/FiO2≤250 ③ 多肺叶浸润 ④ 意识模糊、定力向障碍 ⑤ 高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl） ⑥ 感染致白细胞减少（<4×109/L） ⑦ 血小板减少（<100×109/L） ⑧ 低体温（肛温<36℃） ⑨ 低血压需要积极的液体复苏
“善始”与“擅终” 重症肺炎的抗感染策略
重症肺炎概述
• 重症肺炎包括： 重症社区获得性肺炎(SCAP)、 重症医院获得性肺炎(SHAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP)
• 重症肺炎危害严重
– 国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重症感染患者，需要入住
ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP 死亡率亦高，达37.9%3
重症肺炎诊治面临的困难和挑战
• 临床和影像学诊断特异性很低 • 责任病原体诊断困难 • 细菌多重耐药日益严重 • 临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）
结合存在政策和实践能力上的障碍
如何 抗感染治疗
重症肺炎抗感染治疗
“善 始”
什么时候开始？ 怎么开始？
第一时间抗感染
采集标本
包括必要时的侵入性 步骤 (BAL…)
--
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609
重症患者的抗感染治疗策略课件PPT
⑶ 参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药物基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。
近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重
经验性抗菌治疗的病两个人金方来法 源：社区、医院
高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作
经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则
➢抗菌谱 ➢组织穿透性 ➢耐药性
1
3
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB>50％
—了解耐药病原体流行状况 ★2RDM：Right patient（有指征的病人）
抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导
致药物的分布容积改变。
England Journal of
Medicine ）提出优 化抗菌治疗概念。
我国于2006年由多 位感染病学专家提 出并倡导。
★2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌药物） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药）
评估细菌耐药的状况。
参考代表性治疗/依靠本院及科室资料 重症患者HAP危险因素
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。
Resistances of Clinical Concerns
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
—个体化用药 ⑷需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。
疗或单一广谱抗生素。 产超广谱酶(ESBL) 对第三/四代头孢菌素耐药 合理应用抗菌药物的三个基本依据
近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重
经验性抗菌治疗的病两个人金方来法 源：社区、医院
高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作
经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则
➢抗菌谱 ➢组织穿透性 ➢耐药性
1
3
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB>50％
—了解耐药病原体流行状况 ★2RDM：Right patient（有指征的病人）
抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导
致药物的分布容积改变。
England Journal of
Medicine ）提出优 化抗菌治疗概念。
我国于2006年由多 位感染病学专家提 出并倡导。
★2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌药物） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药）
评估细菌耐药的状况。
参考代表性治疗/依靠本院及科室资料 重症患者HAP危险因素
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。
Resistances of Clinical Concerns
抗菌药物的合理与优化治疗：(331)
—个体化用药 ⑷需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。
疗或单一广谱抗生素。 产超广谱酶(ESBL) 对第三/四代头孢菌素耐药 合理应用抗菌药物的三个基本依据
重症肺炎的抗感染策略优秀课件
重症肺炎的抗感染策略优秀课 件
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
• 重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问
题。
• 重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高 。
• 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生 • 率约12%。 • 与一般抗生素使用策略不同。 • 诊断与治疗均困难。
• 异性也不理想
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
病理生理
• 严重的低氧血症 • • 隐匿或明显 • 的脓毒血症 • • 通气血流 • 比例失调
严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的 重要预期因素
静脉补液
重症肺炎诊断标准
• 1996年ATS关于SHAP的诊断标准：
•
1、需要住ICU
•
2、2—6条同SCAP
• SVAP的诊断标准：
•
1、需要机械通气治疗
•
2、 2—6条同SCAP
• 其中2—5条最重要，也比较容易客观衡量。
肺部感染临床诊断遇到的困难
• 充血性心衰，肺梗塞 • 急性肺损伤与ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎，Wegener`肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织病肺累积 • 肿瘤引起阻塞性肺炎 • 增生性淋巴性疾病，淋巴瘤 • 白血病肺浸润 • 结节病
常见。
• 定义: 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼
•
吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
•
肺炎病变的范围
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
• 重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问
题。
• 重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高 。
• 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生 • 率约12%。 • 与一般抗生素使用策略不同。 • 诊断与治疗均困难。
• 异性也不理想
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
病理生理
• 严重的低氧血症 • • 隐匿或明显 • 的脓毒血症 • • 通气血流 • 比例失调
严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的 重要预期因素
静脉补液
重症肺炎诊断标准
• 1996年ATS关于SHAP的诊断标准：
•
1、需要住ICU
•
2、2—6条同SCAP
• SVAP的诊断标准：
•
1、需要机械通气治疗
•
2、 2—6条同SCAP
• 其中2—5条最重要，也比较容易客观衡量。
肺部感染临床诊断遇到的困难
• 充血性心衰，肺梗塞 • 急性肺损伤与ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎，Wegener`肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织病肺累积 • 肿瘤引起阻塞性肺炎 • 增生性淋巴性疾病，淋巴瘤 • 白血病肺浸润 • 结节病
常见。
• 定义: 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼
•
吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
•
肺炎病变的范围
重症肺炎的抗感染策略48页PPT
Fra bibliotek谢谢！
重症肺炎的抗感染策略
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
重症肺炎的抗感染策略
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
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病原体因素－Pathogen factors
• 高致病性和/或难治性微生物－Virulent and / or difficult to treat organisms
医院感染的定义
广义定义：任何人员在医院活动期间遭受 病原体侵袭而引起的任何诊断 明确的感染或疾病
狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体 侵袭而引起的任何诊断明确的感 染或疾病
菌群失调
医院感染－外源性医院感染
也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人 自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人 到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物 品对病人的间接感染。
HAZARDS IN THE ICU
Weinstein RA. Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S
Mortality (%)
Mortality in sepsis
70 60 50 40 30 20 10 0
SIRS
Sepsis Severe Sepsis sepsis shock
Main determinant of mortality: Organ failure
证
据
病人资料
基础、临床、流行病学研究
呼吸机相关肺炎－ventilator associated pneumonnia
菌血症－Bacteremia
肺炎－pneumonia 原发性或不明原因－Primary or unknown
严重软组织感染－Severe soft tissue
重症感染－病原体和背景
• 高致病性病原体－High virulence pathogens
Sepsis
SIRS plus Documented Infection
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
Septic shock
Severe sepsis and Hypotension
despite adequate ressucitation
ACCP/SCCM consensus conference 1992
96 98 99 00 01 all 329 305 282 362 363 2041 300 319 260 356 302 1796 177 291 257 312 258 1579 164 204 205 224 268 1304 119 234 236 206 194 1185 97 50 33 95 106 397 38 47 45 53 26 302 41 43 19 26 31 203 74 32 35 18 9 195 37 40 32 64 42 81 5 7 10 10 17 66 11 13 10 14 15 65
4,501 病人发生医院获得性感染(44.8%)
肺炎:
967 (46.9%)
其它下呼吸道感染:
368 (17.8%)
泌尿道感染:
363 (17.6%)
血流感染:
247 (12.0%)
Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.
美国医院感染常见菌群构成的变化
•重症感染的抗感染治疗策略
Microbiology of sepsis
Martin GS et al. New Engl J Med 2003; 348:1546-54
PREVALENCE: ICU (EUROPE)
研究设计:点发生率
17国家, 1447 个ICU, 10,038病人
医院感染
院 内感染致病菌分布比例
80% 60% 40% 20%
0%
22.9%
66.4%
绿脓杆菌13.3%
肺炎克雷伯杆菌12.2% 大肠杆菌8.9% 不动杆菌7.7% 肠杆菌属7.7% 其他
革兰阳性菌
革兰阴性菌
张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查， 中华医学杂志1991年第71卷第5期
院内感染革兰阴性菌分布
枸希 菌
23.6%
不动杆菌 属
13.3%
肠杆菌属 9.3%
铜绿假单 胞菌 16.5%
克雷伯菌 属
18.3%
*汪复，朱德妹等，2003,3
*王辉，陈民钧等，2003,3
不动杆菌 属
17.5%
枸橼酸杆 菌属 3.5%
其他 11.3%
大肠埃希 菌
19.4%
肠杆菌属 10.4%
克雷伯菌 铜绿假单 属
胞菌 16.8% 21.0%
可分析菌数= 9890/ 10575(93%)
菌名 绿脓杆菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞 变形杆菌属 沙雷菌属 假单孢菌属 枸橼酸杆菌属 黄杆菌属 洋葱博克菌
94 95 142 258 101 158 81 203 92 147 60 136 15 1 27 66 13 30 6 39 29 23 3 14 11
金黄色葡萄球菌－S. aureus 铜绿假单孢菌－P. aeruginosa 化脓性链球菌－S. pyogenes
• 医院获得性感染－Nosocomial infections
病人因素－Patient factors
• 免疫缺陷－Immunocompromized • 病情危重－Critically ill
随机对照研究（RCT） 系统综述
指南
知识
病人/医生因素
文化信仰 个人价值 经验 文化程度
临临床床决决策策
外部的规定和限制
政策法律 社会标准 时间 医药费报销
伦理道德
重症感染
宿主因素－Host factor
免疫缺陷
高龄 疾病 治疗
临床疾病－感染所致临床综合征
中枢神经系统－CNS 医院获得性肺炎－HAP
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免
疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、病死率高
医院感染并不等同于重症感染
抗微生物药物耐药时代
重症感染的抗感染治疗策略
•重症感染与医院感染 •重症感染的病原学－以医院感染为例
－医院感染病原体流行病学 －细菌耐药机制对药物选择的启示
重症感染的抗感染治 疗及其策略
重症感染？
SIRS
at least 2 of the following T°>38°C or < 37°C •Pulse >90 beats/ min •RR > 20 breaths/min •WBC > 12,000 cells/ml,
<4,000 cells/ml or >10% immature forms
医院感染的分类
•病原体来源
内源性感染 外源性感染
•感染部位
呼吸系统、泌尿系统、消化系统 心血管系统、皮肤软组织、手术切口 、血流
•微生物种类
医院感染－内源性医院感染
病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原 体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。 即所谓条件致病菌造成的感染。
寄生部位的改变
• 高致病性和/或难治性微生物－Virulent and / or difficult to treat organisms
医院感染的定义
广义定义：任何人员在医院活动期间遭受 病原体侵袭而引起的任何诊断 明确的感染或疾病
狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体 侵袭而引起的任何诊断明确的感 染或疾病
菌群失调
医院感染－外源性医院感染
也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人 自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人 到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物 品对病人的间接感染。
HAZARDS IN THE ICU
Weinstein RA. Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S
Mortality (%)
Mortality in sepsis
70 60 50 40 30 20 10 0
SIRS
Sepsis Severe Sepsis sepsis shock
Main determinant of mortality: Organ failure
证
据
病人资料
基础、临床、流行病学研究
呼吸机相关肺炎－ventilator associated pneumonnia
菌血症－Bacteremia
肺炎－pneumonia 原发性或不明原因－Primary or unknown
严重软组织感染－Severe soft tissue
重症感染－病原体和背景
• 高致病性病原体－High virulence pathogens
Sepsis
SIRS plus Documented Infection
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
Septic shock
Severe sepsis and Hypotension
despite adequate ressucitation
ACCP/SCCM consensus conference 1992
96 98 99 00 01 all 329 305 282 362 363 2041 300 319 260 356 302 1796 177 291 257 312 258 1579 164 204 205 224 268 1304 119 234 236 206 194 1185 97 50 33 95 106 397 38 47 45 53 26 302 41 43 19 26 31 203 74 32 35 18 9 195 37 40 32 64 42 81 5 7 10 10 17 66 11 13 10 14 15 65
4,501 病人发生医院获得性感染(44.8%)
肺炎:
967 (46.9%)
其它下呼吸道感染:
368 (17.8%)
泌尿道感染:
363 (17.6%)
血流感染:
247 (12.0%)
Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.
美国医院感染常见菌群构成的变化
•重症感染的抗感染治疗策略
Microbiology of sepsis
Martin GS et al. New Engl J Med 2003; 348:1546-54
PREVALENCE: ICU (EUROPE)
研究设计:点发生率
17国家, 1447 个ICU, 10,038病人
医院感染
院 内感染致病菌分布比例
80% 60% 40% 20%
0%
22.9%
66.4%
绿脓杆菌13.3%
肺炎克雷伯杆菌12.2% 大肠杆菌8.9% 不动杆菌7.7% 肠杆菌属7.7% 其他
革兰阳性菌
革兰阴性菌
张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查， 中华医学杂志1991年第71卷第5期
院内感染革兰阴性菌分布
枸希 菌
23.6%
不动杆菌 属
13.3%
肠杆菌属 9.3%
铜绿假单 胞菌 16.5%
克雷伯菌 属
18.3%
*汪复，朱德妹等，2003,3
*王辉，陈民钧等，2003,3
不动杆菌 属
17.5%
枸橼酸杆 菌属 3.5%
其他 11.3%
大肠埃希 菌
19.4%
肠杆菌属 10.4%
克雷伯菌 铜绿假单 属
胞菌 16.8% 21.0%
可分析菌数= 9890/ 10575(93%)
菌名 绿脓杆菌 大肠杆菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞 变形杆菌属 沙雷菌属 假单孢菌属 枸橼酸杆菌属 黄杆菌属 洋葱博克菌
94 95 142 258 101 158 81 203 92 147 60 136 15 1 27 66 13 30 6 39 29 23 3 14 11
金黄色葡萄球菌－S. aureus 铜绿假单孢菌－P. aeruginosa 化脓性链球菌－S. pyogenes
• 医院获得性感染－Nosocomial infections
病人因素－Patient factors
• 免疫缺陷－Immunocompromized • 病情危重－Critically ill
随机对照研究（RCT） 系统综述
指南
知识
病人/医生因素
文化信仰 个人价值 经验 文化程度
临临床床决决策策
外部的规定和限制
政策法律 社会标准 时间 医药费报销
伦理道德
重症感染
宿主因素－Host factor
免疫缺陷
高龄 疾病 治疗
临床疾病－感染所致临床综合征
中枢神经系统－CNS 医院获得性肺炎－HAP
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免
疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、病死率高
医院感染并不等同于重症感染
抗微生物药物耐药时代
重症感染的抗感染治疗策略
•重症感染与医院感染 •重症感染的病原学－以医院感染为例
－医院感染病原体流行病学 －细菌耐药机制对药物选择的启示
重症感染的抗感染治 疗及其策略
重症感染？
SIRS
at least 2 of the following T°>38°C or < 37°C •Pulse >90 beats/ min •RR > 20 breaths/min •WBC > 12,000 cells/ml,
<4,000 cells/ml or >10% immature forms
医院感染的分类
•病原体来源
内源性感染 外源性感染
•感染部位
呼吸系统、泌尿系统、消化系统 心血管系统、皮肤软组织、手术切口 、血流
•微生物种类
医院感染－内源性医院感染
病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原 体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。 即所谓条件致病菌造成的感染。
寄生部位的改变