抗感染治疗的基本思路 [兼容模式]

换药要有依据； 换药要有依据 覆盖原来未覆盖病原体； 增强抗菌活性； 提高组织浓度； 改进耐受性，等等；

会诊者的“声名之累”； 博弈通常指向过度抗感染治疗（与其它药物相反）；
当前病例与此前会诊病例是否相似（感染部位、病原体、 危重程度、其他风险、经济能力），忌过度仿效； 危重程度、其他风险、经济能力），忌过度仿效；
患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素 获得场所（社区与医院获得）
病原学构成、药敏迥异


临床表现与病原学相关性差 当地、近期病原学构成、药敏资料
不同时期、地区、医院、科室，迥异

抗生素研究所
抗生素研究所
临床和病原学诊断

临床和病原学诊断

及时、合格的病原检查

是“情报工作”，帮助“有的放矢”，可保证疗效（准确的病原诊断是 情报工作”，帮助“有的放矢” 抗感染治疗成功的一半），减少医疗开支和不良反应；

又称靶向治疗，或目标治疗 pathogen-oriented therapy pathogenor pathogen-directed therapy； pathogentherapy；
经验治疗→狂轰乱炸； 经验治疗→ 病原治疗→精确打击； 病原治疗→


根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 一些培养结果的可靠性值得怀疑；

肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、 变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜 杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌 杆菌 拟杆菌属 双岐杆菌 厌氧菌 白色念珠菌 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 阴道：乳Fra Baidu bibliotek菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌
感染性疾病的抗菌药物治疗： 概念、基本思路
杨 帆
相关名词

抗生素（antibiotic） antibiotic）
对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物，后将抗生素的半合成衍 生物等也称为抗生素；

抗菌药物(antibacterial agent)
抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等； 抗生素及化学合成药物如磺胺药 喹诺酮类 呋喃类等 “抗菌素”已不用；
培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择；

错误观念和做法：
• • • •
认为经验治疗都应该从窄谱药物开始； 一律广谱、强效的“重锤疗法”； 认为经验治疗是临床水平高； 认为培养阴性不需要治疗（未区分有否感染和是 何病原体致病2 何病原体致病2个问题）


病原治疗

经验治疗 or 病原治疗
抗生素研究所 抗生素研究所
安全性
不良反应处理

卫生经济学等

卫生经济学

密切监测，尽早发现 密切监测，尽早发现
症状，体征，辅助检查
抗菌药物价格昂贵； 患者承受力？ 医保等制度要求； 医保等制度要求 注意药物性价比； 并非越“新”越好、越贵越好； 原创与仿制药物；


考虑因素（两害相权取其轻） ：


鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、 嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌
抗生素研究所
抗生素研究所
病原体分类
革兰阴性菌

病原体分类

厌氧菌： 拟杆菌属（脆弱拟杆菌）等革兰阴性菌； 梭状芽孢杆菌（艰难梭菌，产气荚膜，破伤风）； 梭状芽孢杆菌（艰难梭菌，产气荚膜，破伤风）； 不典型病原体：肺炎衣原体、沙眼衣原体、解脲脲原体、肺炎支 原体、军团菌； 原体 军团菌 螺旋体； 分枝杆菌，放线菌、奴卡菌； 真菌：念珠菌属、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，肺孢菌； 真菌：念珠菌属、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，肺孢菌； 病毒；

如何合理借鉴会诊经验

治疗时间是否充分； 经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也 是治疗失败的常见原因；
会诊者的决策博弈：

疾病本身考虑，尤其危重程度； 患方、主管医生对治疗失败的容忍度； 会诊者与 管医 的默契 相 了解 会诊者与主管医生的默契（相互了解，意见贯彻程度，是否经 见贯彻程度 是否 常沟通---诊治是持续过程）； 常沟通---诊治是持续过程）；


当地、近期的耐药监测资料 药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑 药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑 纸片法，琼脂对倍稀释法，E 纸片法，琼脂对倍稀释法，E-test CLSI（ NCCLS不断调整） CLSI（ NCCLS不断调整）

PAE短或无 PAE短或无 T > MIC时间>40%，疗效≥85％； MIC时间>40%，疗效≥85％ 超过60－70％ 超过60－70％更佳 一天多次给药 PAE长 PAE长 Cmax/MIC： > 8～10 Cmax/MIC： 8～ AUC/MIC ：G+ ＞ 25～30， G-＞100～125 25～30， 100～ 一天一次给药

化疗 (chemotherapy)
包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗
抗生素研究所
经验治疗

经验治疗
选择经验治疗理由：
• •
Empirical therapy； therapy； 根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药 物； 根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医 根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医 院或社区，年龄，危险因素，严重程度等）； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广 谱、强效抗菌药为代价； 力争恰当火力；

抗微生物药物(antimicrobial agent)
具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药；
复旦大学华山医院抗生素研究所
http://www.ioa.org.cn/

抗感染药物(anti-infective agent) (anti用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；
肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、沙雷 菌属等； 糖不发酵细菌：不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等； 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟球菌； 链球菌属：肺炎链球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌； 葡萄球菌： 金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种） 金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种） 甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有β内酰胺药物耐药； 甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有β内酰胺药物耐药；
正确判断不良事件与药物因果关系 是恰当处理的前提；
时间关系，既有报道，是否有其他解释， 是否由药物引起，何药引起，是否与给药方案有关； 是否由药物引起，何药引起，
严格指征，减少用药种类 根据生理、病理给药 注意药物相互作用 但不可能完全避免

应做到不纵、不枉、不怕； 应做到不纵、不枉、不怕；

生理、病理状态 个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药） 卫生经济学 其他
抗生素研究所
抗生素研究所
临床和病原学诊断：

临床和病原学诊断
可能病原菌与药敏

疾病严重程度

其实是一种风险控制决策； 决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目 越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗 场所（门诊、住院与ICU）； 场所（门诊、住院与ICU）； 在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有 在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有 PSI、Curb65等指标； PSI、Curb65等指标； 国内许多医生经常不计成本与后果、对所有病人 “从重处理”；

抗感染治疗同样有一定失败率；
抗生素研究所
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细菌耐药性日趋严重

控制耐药性上升刻不容缓

肺炎链球菌 PRSP、MRSP ↑ PRSP、 葡萄球菌： MRSA、MRSE、VISA分离率上升 MRSA、MRSE、VISA分离率上升 MRSA见于社区感染 MRSA见于社区感染 VRSA 2002.6首次分离自美国Michigan州居民 2002.6首次分离自美国Michigan州居民 糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染
药物必需程度，不良反应严重程度 对症处理有效性

选择：原剂量治疗、减量或停药 对症处理
抗生素研究所

其他考虑
给药方便、患者认知等
抗生素研究所
疗效欠理想时考虑因素：

疗效欠理想时考虑因素：
药物热
各类抗菌药物均可引起 潜伏期多为7～12天 潜伏期多为7 12天 表现：
退热后又发热，全身情况好转， 退热后又发热，全身情况好转， 可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常导致 “抱薪救火”、过度用药 抱薪救火”
抗生素研究所 抗生素研究所
诊断是否正确（要善于获得其他学科帮助） 经验治疗：是否有未覆盖病原体； 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变； 给药方案是否合理； 给药方案是否合理 其他治疗是否到位：
治疗基础疾病， 营养、支持治疗（如白蛋白水平）， 引流，护理，导管等植入物去除

并发症，药物热等
疗效欠理想时考虑因素：


革兰阳性菌



肠球菌属：对头孢菌素类耐药； 李斯特菌等G+杆菌； 李斯特菌等G+杆菌；
抗生素研究所
抗生素研究所
药效学/药动学 药效学/

药效学/药动学 药效学/
药动/药效学（PK/PD）类型 药动/药效学（PK/PD）类型

药物敏感性

时间依赖性：β 时间依赖性：β内酰胺类
更少药物； 更少药物 更窄谱药物； 更安全药物； 更廉价药物； 更准确疗程；

抗感染治疗基本思路

临床和病原学诊断：

明确临床和病原学诊断 药动学，药效学
药物到达感染部位并维持治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用； PK/PD模式； PK/PD模式；
感染部位 是否感染：

症状、体征和辅助检查 需要多种证据相互印证 血象（注意病情、药物干扰） 血象（注意病情、药物干扰）
抗生素研究所
AUC
AUC/MIC

MIC
T>MIC

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间 10
T>MIC
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安全性
不良反应(adverse reaction) reaction)


安全性
不良反应预防

系与药物有关不良事件（adverse events) 系与药物有关不良事件（adverse events)； 包括毒性反应、变态反应、二重感染等； 包括毒性反应 变态反应 二重感染等
抗生素研究所

药物动力学因素

浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类


吸收 分布：CNS、骨骼、前列腺 分布：CNS、骨骼、前列腺 半衰期，代谢途径
抗生素研究所
5
4 血 3 药 浓 度 2 mg/L 1
Cmax
Cmax/MIC
生理、病理状态

肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量 老年：肾功能 新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重 孕妇、乳妇：β-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全 免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂

应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时间延误；
纠正细菌培养送检率低、以经验治疗为临床水平高的错误观念；
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临床和病原学诊断


临床和病原学诊断

正常菌群
皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、 G+厌氧杆菌 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 口腔 表葡 链球菌 肺炎链球菌 肠球菌 奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、 厌氧球和杆菌、白念珠菌
正确评价细菌培养和药敏的意义

培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌； 血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物； 不被检查报告牵着鼻子走； 实验室选用受试药物是否合理，有否质控； 培养条件是否满足：如痰培养； 微生物专家与临床医师共同努力；
抗生素研究所

积累流行病学资料，有益于今后经验治疗； 合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液； 争取提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本 争取提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本 等）；