急诊科经验性抗感染治疗策略精品PPT课件
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抗菌时间长短，发热缓解，不良反应及 生活质量 结果二者无统计学差异。
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
• Right patient • Right time • Right antibiotic
Right Patient
• 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基 础疾病、依从性、年龄、影响药物选择 的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕 妇……)
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗感染治疗原则
• 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗
• 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗
荷兰Alkmaar医学中心一项研究：
在262例CAP患者，随机分为经验性治疗组 与病原菌指导治疗组：
★住院时间为主要研究终点 ★次要终点为抗菌治疗失败，30天死亡率，
常见的耐药菌
• 耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP） • 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） • 耐万古霉素肠球菌（VRE） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌 • 产β-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌 • 铜绿假单胞菌 • 不动杆菌属 • 嗜麦芽窄食单胞菌
耐青霉素肺炎链球菌
• 韩国79% 日本 65% 北京上海22.7% • ATS建议：
• 2002年美国发现VRSA，已报道2例，多 例VISA
• 可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗： 利福平、阿米卡星/阿贝卡星
• 新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈 唑胺等
VRE
• 与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9% 中 国上海 3%
• 临床具有VanA\B\C\D\E 5种表型 • VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+
度关系小 主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间
(T>MIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线 下面积(AUC>MIC)
时间依赖性抗菌药物
提高抗菌效能：
1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药 2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的
释放入血 3.药物联合应用
时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
阿奇霉素等大环内酯类 时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，
也可通过增加给药剂量来提高PK/PD 评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC
时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况 及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin 和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时 间依赖性
浓度依赖性抗菌药物
包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等 杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大 提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不
能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖 甙类药物尤应注意
时间依赖性抗菌药物
β-内酰胺酶类，林可霉素类 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓
• 首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80%
药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学 的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓 度（MIC）、最低杀菌浓度为指导
在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度 或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖 和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物
时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药 浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢 外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释 放系统，作用持久
酶抑制剂均耐药 • 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 • 喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效
铜绿假单孢菌
• 居HAP、ICU肺感染首位 • 通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生
物被膜对多种抗生素耐药 • 美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假
单孢菌+环丙沙星或+氨基糖苷类+喹诺酮 /大环内酯类
不动杆菌类
对产ESBL G-菌治疗
• 首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、 厄他培南）
• 头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） • β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/
舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 • 第4代头孢：头孢吡肟-马斯平
AmpC酶G-
• 阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌、不动杆菌
• 欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12% • 国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16% • 对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及
Right Time
• 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） • 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 • 何时结束抗菌治疗（疗程）
Right Antibiotic
参考依据：
• 可能的病原体（流行、临床、实验室） • 本地区的耐药情况 • 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、
不良反应、耐药影响） • 先前抗生素应用
• 鲍曼不动杆菌、醋ห้องสมุดไป่ตู้钙不动杆菌、洛菲 不动杆菌
• 主要条件致病菌：
– 对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹 诺酮类的耐药率达89.8%
– 选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦
嗜麦芽窄食单胞菌
• 广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致 病菌
• 耐药：
– 泰能、头孢曲松100% – 阿米卡星 87.5% – 头孢他定、舒普深 50% – 环丙沙星、复方新诺明 37.5% – 替卡西林/棒酸 25%
氨基糖苷类或环丙沙星 • VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合
用 • 新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/
喹奴普丁
ESBL G-
• ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶 • 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆
菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头 孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素 • 对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑 制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制 作用
– 对青霉素的MIC<2mg/L :头孢呋新、阿莫西林 /棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类
– MIC>4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林 霉素
MRSA
• 检出40年 美国97年 >24.8% • 我国90年代金葡菌感染MRSA占50% • 对所有β-内酰胺类抗生素（包括酶抑制
剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内 酯类和克林霉素耐药 • 糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考 拉宁）对MRSA敏感
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
• Right patient • Right time • Right antibiotic
Right Patient
• 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基 础疾病、依从性、年龄、影响药物选择 的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕 妇……)
急诊科经验性抗感染治疗策略
抗感染治疗原则
• 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗
• 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗
荷兰Alkmaar医学中心一项研究：
在262例CAP患者，随机分为经验性治疗组 与病原菌指导治疗组：
★住院时间为主要研究终点 ★次要终点为抗菌治疗失败，30天死亡率，
常见的耐药菌
• 耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP） • 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） • 耐万古霉素肠球菌（VRE） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌 • 产β-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌 • 铜绿假单胞菌 • 不动杆菌属 • 嗜麦芽窄食单胞菌
耐青霉素肺炎链球菌
• 韩国79% 日本 65% 北京上海22.7% • ATS建议：
• 2002年美国发现VRSA，已报道2例，多 例VISA
• 可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗： 利福平、阿米卡星/阿贝卡星
• 新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈 唑胺等
VRE
• 与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9% 中 国上海 3%
• 临床具有VanA\B\C\D\E 5种表型 • VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+
度关系小 主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间
(T>MIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线 下面积(AUC>MIC)
时间依赖性抗菌药物
提高抗菌效能：
1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药 2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的
释放入血 3.药物联合应用
时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
阿奇霉素等大环内酯类 时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，
也可通过增加给药剂量来提高PK/PD 评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC
时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况 及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin 和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时 间依赖性
浓度依赖性抗菌药物
包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等 杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大 提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不
能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖 甙类药物尤应注意
时间依赖性抗菌药物
β-内酰胺酶类，林可霉素类 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓
• 首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80%
药代动力学和药效动力学特点
药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学 的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓 度（MIC）、最低杀菌浓度为指导
在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度 或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖 和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物
时间依赖性且抗菌作用时间较长 的抗菌药物
大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药 浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢 外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释 放系统，作用持久
酶抑制剂均耐药 • 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 • 喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效
铜绿假单孢菌
• 居HAP、ICU肺感染首位 • 通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生
物被膜对多种抗生素耐药 • 美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假
单孢菌+环丙沙星或+氨基糖苷类+喹诺酮 /大环内酯类
不动杆菌类
对产ESBL G-菌治疗
• 首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、 厄他培南）
• 头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） • β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/
舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 • 第4代头孢：头孢吡肟-马斯平
AmpC酶G-
• 阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌、不动杆菌
• 欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12% • 国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16% • 对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及
Right Time
• 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） • 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 • 何时结束抗菌治疗（疗程）
Right Antibiotic
参考依据：
• 可能的病原体（流行、临床、实验室） • 本地区的耐药情况 • 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、
不良反应、耐药影响） • 先前抗生素应用
• 鲍曼不动杆菌、醋ห้องสมุดไป่ตู้钙不动杆菌、洛菲 不动杆菌
• 主要条件致病菌：
– 对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹 诺酮类的耐药率达89.8%
– 选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦
嗜麦芽窄食单胞菌
• 广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致 病菌
• 耐药：
– 泰能、头孢曲松100% – 阿米卡星 87.5% – 头孢他定、舒普深 50% – 环丙沙星、复方新诺明 37.5% – 替卡西林/棒酸 25%
氨基糖苷类或环丙沙星 • VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合
用 • 新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/
喹奴普丁
ESBL G-
• ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶 • 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆
菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头 孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素 • 对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑 制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制 作用
– 对青霉素的MIC<2mg/L :头孢呋新、阿莫西林 /棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类
– MIC>4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林 霉素
MRSA
• 检出40年 美国97年 >24.8% • 我国90年代金葡菌感染MRSA占50% • 对所有β-内酰胺类抗生素（包括酶抑制
剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内 酯类和克林霉素耐药 • 糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考 拉宁）对MRSA敏感