抗感染治疗策略 PPT精品课件
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抗感染处方分析ppt课件
21
增加不良反应的联用
实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺 部感染、关节炎。
处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1 次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后 患者血糖升高，脚跟疼痛。
22
用药分析：
左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升 高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激 素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病， 引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良 反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素 并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者 对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应 与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药， 如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或 克林霉素、磷霉素等。
16
用药分析：
头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙， 会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性， 在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使 头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、 血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。 因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或 停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。
17
增加不良反应的联用
41
用药先后顺序错误
实例18：男性患者，64岁，肺部感染。 处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素
1.2克，静滴，每天两次（先用）；0.9%氯 化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天 两次（后用）。
42
用药分析：
头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌 剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期 杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用 时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂 量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂 头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这 样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到 重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉 素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖 期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜 改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小 时后再静滴克林霉素。
增加不良反应的联用
实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺 部感染、关节炎。
处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1 次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后 患者血糖升高，脚跟疼痛。
22
用药分析：
左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升 高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激 素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病， 引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良 反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素 并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者 对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应 与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药， 如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或 克林霉素、磷霉素等。
16
用药分析：
头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙， 会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性， 在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使 头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、 血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。 因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或 停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。
17
增加不良反应的联用
41
用药先后顺序错误
实例18：男性患者，64岁，肺部感染。 处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素
1.2克，静滴，每天两次（先用）；0.9%氯 化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天 两次（后用）。
42
用药分析：
头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌 剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期 杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用 时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂 量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂 头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这 样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到 重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉 素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖 期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜 改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小 时后再静滴克林霉素。
抗感染治疗策略
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
病例介绍
• 患者江某某，男，62岁，农民 • 反复皮肤肿痛1月余，发热1周
患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热
血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
头孢西丁，左氧
患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h
头孢西丁
双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院
出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.6.27再次入住当地医院
左氧 地塞米松
一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛
性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可
触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
14
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
临床抗感染治疗方案设计思路课件
•临床抗感染治疗方案设计思路
•17
01/02/2012
•临床抗感染治疗方案设计思路
•18
02/02/2012最高体温 ：38.1
•临床抗感染治疗方案设计思路
•19
• 02/02/2012最高体温 ：38.1 • 白细胞计数 0.71 10~9/L • 中性粒细胞计数 0.18 10~9/L • 淋巴细胞计数 0.41 10~9/L • 中性粒细胞比例 25.44 • 血红蛋白 62 • 血小板计数 7 10~9/L • 03/02/2012最高体温 ：38.0 • 白细胞计数 0.69 10~9/L • 中性粒细胞计数 0.22 10~9/L • 淋巴细胞计数 0.35 10~9/L • 中性粒细胞比例 31.94 10~9/L • 血红蛋白60 • 血小板计数 10 10~9/L
•临床抗感染治疗方案设计思路
•20
03/02/2012最高体温 ：38.0
•临床抗感染治疗方案设计思路
•21
• 05/02/2012体温 ：36.8 正常 • 白细胞计数 0.92 10~9/L • 中性粒细胞计数 0.50 10~9/L • 淋巴细胞计数 0.30 10~9/L • 中性粒细胞比例 54.44 • 血红蛋白 73 • 血小板计数 31 10~9/L • 患者无发热，症状改善，今日停心电监护，
3，根据病人发病原因：入院前坠入厕所后用冷水冲澡,
随后畏寒头昏明显 （感染原因，细菌来源）分析G-菌
中大肠杆菌可能性大。
•临床抗感染治疗方案设计思路
•12
4，根据病人来我院时的查体：“双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 ”
说明病人在院外的治疗下的肺部情况有好转。 （查阅病人在当地输液治疗 用药头孢美唑。）但
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ppt课件
MOHNARIN 2011 年度报告
铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的敏感率
敏感率(%)
多粘 菌素B
阿米 哌拉西林/ 美罗 卡星 他唑巴坦 培南
头孢 他啶
亚胺 培南
头孢 吡肟
左氧氟 沙星
庆大 头孢哌酮 霉素 /舒巴坦
肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-52
Mohnarin 2011 年度报告
诱导死亡率
0.2
0%
亚胺培南
1.1
17%
0.2
0%
美罗培南
12.0
100%
1.4
17%
头孢他啶
6.9
100%
7.5
100%
头孢唑兰
4.9
100%
5.0
100%
铜绿假单胞菌与受试药物在37℃条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量 并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率
早发HAP
入院后48小时到5天内发生的感染 病原菌多为非耐药病原体
晚发HAP
入院后5天或5天以上发生的感染 病原菌多由耐药病原体引起
HAP的病原菌谱
指南推荐广谱强效药物联合治疗重症感染
2005年ATS指南：晚发或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择
可能存在的 致病菌
Mohammed I. El-Gamal et al. Current Topics in Medicinal Chemistry, 2010, 10, 1882-1897
亚胺培南内毒素释放最低，危害释放量 (μg/2ml)
诱导死亡率
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗PPT课件
治疗结果
经验总结
经过一周的治疗，患者体温恢复正常，粒 细胞计数逐渐上升，病情得到有效控制。
对于粒细胞缺乏症患者发热，应尽早使用 抗生素和免疫增强剂进行治疗，同时注意 监测患者的生命体征和实验室检查结果。
案例二：失败教训总结
患者情况
患者是一位老年女性，因粒细胞缺乏症发热入院治疗。
治疗方案
采用常规抗生素进行治疗，未使用免疫增强剂。
临床表现与诊断
临床表现
粒细胞缺乏症患者可能出现发热、感染、疲劳等症状，严重时可出现败血症、 感染性休克等严重并发症。
诊断
粒细胞缺乏症的诊断主要依据外周血检查结果，当外周血中粒细胞数量明显减 少时即可诊断为粒细胞缺乏症。同时，还需进一步检查以明确病因。
02
发热与抗感染治疗的重 要性
发热对人体的影响
详细描述
预防性抗感染治疗是指在接触可能的病原体前或发生感染前，采取一系列预防性措施以降低感染风险。这些措施 包括但不限于加强手卫生、戴口罩、避免前往人群密集场所等。对于某些特定情况，如接受化疗或免疫抑制治疗 的患者，预防性使用抗菌药物也是必要的。
04
粒细胞缺乏症患者发热 的抗感染治疗药物选择
抗生素类药物
针对性抗感染治疗
总结词
根据微生物培养和药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物。
详细描述
针对性抗感染治疗主要依赖于微生物培养和药敏试验结果， 选择对病原体敏感的抗菌药物。通过实验室检测确定病原体 种类和药敏情况后，医生可以调整抗菌药物种类和剂量，以 达到最佳治疗效果。
预防性抗感染治疗
总结词
在接触可能的病原体前或发生感染前，采取预防性措施降低感染风险。
01
02
03
体温调节
经验性抗感染治疗策略
CAP<48h
肺炎链球菌 肺炎支原体
48h≤HAP 早期<5天
HAP 天数
HAP 中期≥5天
HAP 晚期
嗜肺军团菌
MSSA or MRSA
G+菌为主, G-菌比例较早发 性HAP低
多为非多重耐药菌 预后好
肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌
不动杆菌属
多为多重耐药菌
嗜麦芽窄食假单胞菌
0
2
3
5
10
抗菌药物不合理应用，产生耐药
Susceptible bacteria
Resistant bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
抗感染药物的临床应用
• 预防性应用 • 治疗性应用---目标治疗：确定了病原体，选用窄谱低毒的抗菌药物 • 治疗性应用---经验治疗：无法确定病原体，推断可能的病原体，参考当地流
30
三、人 患者的基础状态
• 肝功能损害：避免使用损害药物、减少剂量 • 肾功能损害：根据肌酐清除率减量或加大给药间隔 • 老年：肾功能减退 • 孕妇：孕妇用药分级 • 新生儿：肾功能、其他器官发育、体重 • 免疫缺损者：及时、足量、杀菌
病理生理情况对药物浓度的影响
• 分布容积（Vd）增加：Sepsis导致内皮损伤和毛细血管渗漏，体液进入血管 外第三间隙，造成低血压或休克症状。液体复苏后，Vd进一步增加。对于水 溶性抗生素来讲，随着间质容量增加，Vd显著增加。因此多数重症患者在治 疗开始前几日存在抗生素剂量不足。（增加负荷剂量）
ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Sesis新定义新标准及其抗感染治疗策略PPT课件
• 发现微生物是感染性疾病的病因后，脓毒 血症则又作为严重微生物感染的同义词
• 既往众多概念用于描述“脓毒症”
5. 姚咏明等. 武警医学. 2005;16(10):723-726.
仅供医药学专业人士参考
脓毒症概念进化史：从希波克拉底到Sepsis 3.0 6-7
脓毒症 =
破溃、腐败
希波克拉底
脓毒症
脓毒症累及的器官功能数量越多预示死亡率越高4
• 一项前瞻性研究结果显示：患者器官功能障碍与其生存率具有显著相关性，发生功能障碍的器 官数量越多，患者预后越差
100%
无器官功能障碍 1个器官功能障碍 2个器官功能障碍 3个或4个器官功能障碍
80%
60%
病死率
40%
20%
0% 脓毒症
严重脓毒症
脓毒性休克
4. Ssekitoleko R et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2011;85(4),697–702.
仅供医药学专业人士参考
人类与脓毒症抗争始于希波克拉底时代5
• 2000多年前Hippocrates提出了脓毒症的概 念：当时它表示由组织破溃引起全身疾 病、恶臭而最终死亡的这一过程
上述三项标准中，出现两项或两项以上的标准时，患者预后较差
仅供医药学专业人士参考
SOFA：全面评估器官功能状态7
呼吸系统：
器官系统
神经系统：Glasgow昏迷评分
心血管系统：药物剂量
肝脏：胆红素 mg/dl（μmol/L） 凝血系统：血小板（×109/L）
指标
<400(53.3) <300(40) <200(26.7)+机械通气 <100(13.1)+机械通气
• 既往众多概念用于描述“脓毒症”
5. 姚咏明等. 武警医学. 2005;16(10):723-726.
仅供医药学专业人士参考
脓毒症概念进化史：从希波克拉底到Sepsis 3.0 6-7
脓毒症 =
破溃、腐败
希波克拉底
脓毒症
脓毒症累及的器官功能数量越多预示死亡率越高4
• 一项前瞻性研究结果显示：患者器官功能障碍与其生存率具有显著相关性，发生功能障碍的器 官数量越多，患者预后越差
100%
无器官功能障碍 1个器官功能障碍 2个器官功能障碍 3个或4个器官功能障碍
80%
60%
病死率
40%
20%
0% 脓毒症
严重脓毒症
脓毒性休克
4. Ssekitoleko R et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2011;85(4),697–702.
仅供医药学专业人士参考
人类与脓毒症抗争始于希波克拉底时代5
• 2000多年前Hippocrates提出了脓毒症的概 念：当时它表示由组织破溃引起全身疾 病、恶臭而最终死亡的这一过程
上述三项标准中，出现两项或两项以上的标准时，患者预后较差
仅供医药学专业人士参考
SOFA：全面评估器官功能状态7
呼吸系统：
器官系统
神经系统：Glasgow昏迷评分
心血管系统：药物剂量
肝脏：胆红素 mg/dl（μmol/L） 凝血系统：血小板（×109/L）
指标
<400(53.3) <300(40) <200(26.7)+机械通气 <100(13.1)+机械通气
《抗感染治疗策略》课件
强调抗感染治疗在促进患者康复和减少疾病传播中的价值和重要性。
参考文献
列举参考文献，供读者深入学习和了解抗感染治疗策略的更多信息。
病原体筛查方法
探讨病原体筛查的不同方法，如PCR、文化方法和特定抗体检测。
抗感染药物的选用
药物的分类和作用机 制
介绍不同抗感染药物的分类和 作用机制，例如抗生素、抗病 毒药物和抗真菌药物。
药物的不良反应和副 作用
讨论抗感染药物的不良反应和 副作用，以及使用时的注意事 项。
抗生素的种类和特点
详细介绍常见抗生素的种类、 特点和适应症，以及合理使用 的原则。
通过临床案例，介绍各种常见临床感染的治疗方案和适用药物选择。
2
不同临床状况下的药物治疗
探讨不同临床状况下的药物治疗策略，如儿科、老年人和妊娠妇女。
抗感染治疗的并发症防治
药物过敏反应的防治
介绍预防和处理药物过敏反应的方法，以确保患 者的安全和良好治疗效果。
药物耐药性的防止和治疗
探讨预防和治疗抗菌药物耐药性的方法，以保护 公共健康和有效使用药物资源。
药物治疗的指导原则
1 合理使用药物的原则
阐述抗感染药物合理使用的原则，包括限制过度使用、个体化治疗和抗菌谱选解释药物治疗的剂量和疗程选择，以确保疗效和避免耐药性的发展。
3 抗生素的联用
讨论抗生素的联合使用策略，以增强治疗效果和减少耐药性的风险。
临床应用案例
1
常见临床感染的治疗方案
抗感染治疗的前沿技术
免疫治疗的现状和未来发展
讨论免疫治疗在抗感染中的应用和未来发展方向， 如抗体疗法和疫苗开发。
抗微生物肽治疗的前景
介绍抗微生物肽治疗的原理和应用前景，以及相关 研究的最新进展。
参考文献
列举参考文献，供读者深入学习和了解抗感染治疗策略的更多信息。
病原体筛查方法
探讨病原体筛查的不同方法，如PCR、文化方法和特定抗体检测。
抗感染药物的选用
药物的分类和作用机 制
介绍不同抗感染药物的分类和 作用机制，例如抗生素、抗病 毒药物和抗真菌药物。
药物的不良反应和副 作用
讨论抗感染药物的不良反应和 副作用，以及使用时的注意事 项。
抗生素的种类和特点
详细介绍常见抗生素的种类、 特点和适应症，以及合理使用 的原则。
通过临床案例，介绍各种常见临床感染的治疗方案和适用药物选择。
2
不同临床状况下的药物治疗
探讨不同临床状况下的药物治疗策略，如儿科、老年人和妊娠妇女。
抗感染治疗的并发症防治
药物过敏反应的防治
介绍预防和处理药物过敏反应的方法，以确保患 者的安全和良好治疗效果。
药物耐药性的防止和治疗
探讨预防和治疗抗菌药物耐药性的方法，以保护 公共健康和有效使用药物资源。
药物治疗的指导原则
1 合理使用药物的原则
阐述抗感染药物合理使用的原则，包括限制过度使用、个体化治疗和抗菌谱选解释药物治疗的剂量和疗程选择，以确保疗效和避免耐药性的发展。
3 抗生素的联用
讨论抗生素的联合使用策略，以增强治疗效果和减少耐药性的风险。
临床应用案例
1
常见临床感染的治疗方案
抗感染治疗的前沿技术
免疫治疗的现状和未来发展
讨论免疫治疗在抗感染中的应用和未来发展方向， 如抗体疗法和疫苗开发。
抗微生物肽治疗的前景
介绍抗微生物肽治疗的原理和应用前景，以及相关 研究的最新进展。
常见传染病的抗感染治疗
持久：麻疹、甲肝、伤寒 不巩固：菌痢、流感
伴随：血吸虫 无免疫：钩、蛔虫
临床特征 Clinical Features-1
▪ 疾病发展的阶段性 – 潜伏期 incubation period – 病原体、数量、方式、部位；检疫、留验依据
– 前驱期 prodromal period
– 非特异性症状
– 药物保护
常见传染病抗感染治疗注意事项
▪ 选药针对病原
▪ 剂量、疗程参照规范 ▪ 注意不良反应、治疗反应等 ▪ 注重传报与相关人群防治
常见传染病的抗菌治疗
常见传染病病原的抗菌治疗
常见传染病病原的抗菌治疗
常见传染病病原的抗菌治疗
我科2011年收治布病患者特点
常见传染病病原的抗菌治疗
立克次体病的原治疗
脓液涂片 脓液涂片 脓液涂片
细菌炎
非侵袭性或产毒素细菌
艰难梭菌
多形G-杆
类杆菌
G+球
葡、链
G+杆 + 硫磺颗粒 放线菌
常见传染病的抗感染治疗
传染病的治疗
▪ 治疗目标明确
– 大多治疗疗效确切
▪ 病原治疗
– 抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药
▪ 对症治疗
– 水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭 纠正
– 复发（relapse） – 传染病进入恢复期，已稳定退热一段时间，体内残存的病 原体再度繁殖，使临床症状再度出现。（菌痢）
– 后遗症（sequea）
– 恢复期结束后，某些器官功能长期未能恢复正常。（脊髓灰 质炎，乙脑）
常见症状和体征 Signs and symptoms-1
▪ 发热（Fever）
皮肤坏死、休克、DIC
金葡表皮溶解毒素
伴随：血吸虫 无免疫：钩、蛔虫
临床特征 Clinical Features-1
▪ 疾病发展的阶段性 – 潜伏期 incubation period – 病原体、数量、方式、部位；检疫、留验依据
– 前驱期 prodromal period
– 非特异性症状
– 药物保护
常见传染病抗感染治疗注意事项
▪ 选药针对病原
▪ 剂量、疗程参照规范 ▪ 注意不良反应、治疗反应等 ▪ 注重传报与相关人群防治
常见传染病的抗菌治疗
常见传染病病原的抗菌治疗
常见传染病病原的抗菌治疗
常见传染病病原的抗菌治疗
我科2011年收治布病患者特点
常见传染病病原的抗菌治疗
立克次体病的原治疗
脓液涂片 脓液涂片 脓液涂片
细菌炎
非侵袭性或产毒素细菌
艰难梭菌
多形G-杆
类杆菌
G+球
葡、链
G+杆 + 硫磺颗粒 放线菌
常见传染病的抗感染治疗
传染病的治疗
▪ 治疗目标明确
– 大多治疗疗效确切
▪ 病原治疗
– 抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药
▪ 对症治疗
– 水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭 纠正
– 复发（relapse） – 传染病进入恢复期，已稳定退热一段时间，体内残存的病 原体再度繁殖，使临床症状再度出现。（菌痢）
– 后遗症（sequea）
– 恢复期结束后，某些器官功能长期未能恢复正常。（脊髓灰 质炎，乙脑）
常见症状和体征 Signs and symptoms-1
▪ 发热（Fever）
皮肤坏死、休克、DIC
金葡表皮溶解毒素
合理应用抗菌药物防治外科感染PPT课件
精选2021最新课件
18
手术部位感染（surgical site infection,SSI）的 诊断
精选2021最新课件
9
外科感染的抗菌药物经验治疗
重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针， 即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗， 迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻 止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌 覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡 肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦， 氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头 孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环 丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。 覆盖真菌常用的氟康唑。
精选2021最新课件
10
外科感染的抗菌药物目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药 方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。
表2 列出了针对不同细菌的抗菌药物选择
精选2021最新课件
11
表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择
细菌 MSSA和MSCNS MRSA MRCNS 化脓性链球菌 消化链球菌 粪肠球菌
精选2021最新课件
2
外科感染常见病原菌 外科感染常见病原菌的耐药情况 外科感染的抗菌药物经验治疗 外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗） 手术部位感染的抗菌药物预防应用
精选2021国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有 限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆 菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右， 三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见 的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不 动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优 势，约占60% ～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％ （所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种 类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。
经验性抗感染治疗策略护理课件
病原体检测与识别是抗感染治 疗的基础，有助于确定感染的 具体病原体类型。
护理人员应采集患者的标本， 如血液、痰液、尿液等，进行 实验室检测，以确定病原体类 型。
病原体检测与识别有助于选择 针对性的抗生素，提高治疗效 果，减少耐药性的产生。
抗生素选择与使用
抗生素选择与使用是经验性抗感染治疗的重要环节，需要根据患者的具体情况和病 原体类型选择合适的抗生素。
经验性抗感染治疗 策略护理课件
目录
• 经验性抗感染治疗策略概述 • 经验性抗感染治疗策略的核心原则 • 护理在经验性抗感染治疗中的应用 • 经验性抗感染治疗策略的挑战与解决方案 • 经验性抗感染治疗策略的未来展望
01
经验性抗感染治疗策 略概述
定义与特点
定义
经验性抗感染治疗是指在病原微生物尚未明确的情况下，根据患者的临床表现 、流行病学资料、药物敏感试验结果等信息，选择覆盖可能的病原体的一组抗 菌药物进行治疗的方法。
特点
经验性抗感染治疗是在没有获得病原学证据的情况下进行的，因此具有一定的 盲目性和风险。但当病原体不明或病情紧急时，经验性抗感染治疗是必要的。
经验性抗感染治疗的重要性
控制病情恶化
防止耐药菌株的产生
在病原体不明的情况下，及时进行经 验性抗感染治疗可以有效控制病情恶 化，减少并发症的发生。
经验性抗感染治疗可以覆盖可能的病 原体，避免耐药菌株的产生和传播。
护理效果评估与反馈
效果评估
定期对护理效果进行评估，通过 患者症状、体征及实验室检查结 果的变化，评价护理效果。
反馈调整
根据效果评估结果，对护理计划 进行反馈调整，优化护理措施， 提高护理效果。
04
经验性抗感染治疗策 略的挑战与解决方案
危重症患者抗感染治疗策略
危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。
765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。
重症患者的感染与抗菌药物PPT
制定个体化的治疗方案。
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
调整药物剂量和给药途径，确保 治疗效果并减少不良反应的发生。
对于特殊人群，如孕妇、儿童、 老年人等，应选用安全性较高的
抗菌药物。
联合用药及序贯治疗策略
在严重感染或多重耐药菌感染的情况下，可考虑联合使用不同种类的抗菌药物进行 治疗。
联合用药时应遵循药物相互作用原则，避免不良反应的发生。
第三代头孢菌素
如头孢曲松、头孢噻肟等，对革兰 氏阴性菌的抗菌活性更强，且对部 分革兰氏阳性菌也有良好效果。
氨基糖苷类抗生素
链霉素
最早发现的氨基糖苷类抗生素， 对结核分枝杆菌有强大抗菌作用。
庆大霉素
广谱氨基糖苷类抗生素，对革兰 氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有
良好抗菌活性。
阿米卡星
新型氨基糖苷类抗生素，对多种 耐药菌株有良好抗菌效果。
感染对重症患者影响
病情加重
感染可引起重症患者病情 加重，甚至危及生命。
治疗难度增加
感染使重症患者治疗更加 复杂，需调整治疗方案， 增加治疗难度。
经济负担加重
感染导致重症患者住院时 间延长，医疗费用增加， 给患者家庭带来沉重经济 负担。
02
抗菌药物种类及作
用机制
青霉素类抗生素
青霉素G
最早发现的青霉素类抗生素，对革兰 氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌有强大 抗菌作用。
01
02
03
04
个体化治疗方案
根据患者病情和病原学特点， 制定个体化治疗方案。
多学科协作
加强重症医学、感染病学、临 床药学等多学科协作，提高治
疗效果。
加强患者营养支持
提供合理的营养支持，改善患 者营养状况，提高抵抗力。
关注患者心理状况
加强心理干预和支持，减轻患 者焦虑和恐惧情绪，提高治疗
与抗感染治疗有关的几个问题ppt文档
的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一 细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。 – 获得性耐药：由于细菌基因突变或获得耐药基因，使原来敏感 的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。
– 获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。 – 获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预
• 抗菌谱：指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓
度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏 感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。
细菌的耐药性
• 细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能
力，一种生物学的表型。 – 天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌
药敏试验
• 概念:
• 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药 物敏感性试验，简称药敏试验。
• 目的：
• 检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。 • 预测抗菌药物的临床治疗效果。 • 并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施目
标性治疗。
• 结果判断标准:
抗感染治疗的临床思维
• 抗感染治疗策略？
– 选什么抗菌药物？
• 流行病学资料？细菌培养与药敏试验？ • 特殊病原菌？特殊部位？ • 严重度？
– 联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？ – 方案：PD/PK理论？
• 剂量？ • Q12h/q8h/q6h？ • 静推？静滴？2h方案？ • 疗程？疗效？
– 经验治疗 目标治疗？
➢ 耐药：最高血药浓度＜MIC，无效。
CLSI版本M100-S19
抑菌环直径与MIC
• 抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长 的范围。
– 获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。 – 获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预
• 抗菌谱：指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓
度时抑制细菌的类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的天然敏 感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。
细菌的耐药性
• 细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能
力，一种生物学的表型。 – 天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌
药敏试验
• 概念:
• 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药 物敏感性试验，简称药敏试验。
• 目的：
• 检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。 • 预测抗菌药物的临床治疗效果。 • 并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施目
标性治疗。
• 结果判断标准:
抗感染治疗的临床思维
• 抗感染治疗策略？
– 选什么抗菌药物？
• 流行病学资料？细菌培养与药敏试验？ • 特殊病原菌？特殊部位？ • 严重度？
– 联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？ – 方案：PD/PK理论？
• 剂量？ • Q12h/q8h/q6h？ • 静推？静滴？2h方案？ • 疗程？疗效？
– 经验治疗 目标治疗？
➢ 耐药：最高血药浓度＜MIC，无效。
CLSI版本M100-S19
抑菌环直径与MIC
• 抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长 的范围。
《抗感染治疗策略》PPT课件
万古霉素+链霉素或庆大霉素； 布鲁菌属：四环素+庆大霉素或链霉素或利福平； 铜绿假单孢菌：氨基糖苷类+头孢他定或哌拉西林；
舒普深；头孢他定+氟喹诺酮类； 金黄色葡萄球菌：庆大霉素+利福平；利福平+万古霉素；
序贯疗法和替代疗法
• 序贯疗法：对因急性或中重度感染而住院的病人， 短期静脉注射抗感染药物，等到临床症状或体征 有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口 服治疗。
目前抗感染药物的临床应用中常见的问题
• 适应证掌握过宽 • 使用频率过高 • 抗感染药物更换过频繁，或疗程过长 • 联合应用过多 • 预防应用抗感染药物过多，不少病例缺乏预防性应用抗感
染药物的指征。 • 病原学检查过少，经验性应用抗感染药物过多。
优化抗菌治疗
• 指对于有应用抗菌素指征细菌感染患者： • 优选抗菌药物，
60
60
p<0.001
50
50
p<0.001
40
40
30
30
20
20
10
10
0
全因死亡率 不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
5
降阶梯治疗的策略
• 第一阶段：尽快使用对G+和G-都有效的广谱抗菌 药物。
根据病情分层，结合当地细菌药敏资料。 • 并给予最佳的剂量、给药途径、给药次数、给药
时间和疗程， • 以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效， • 并尽可能地避免和防止耐药菌，节约医疗费用。
优化抗菌治疗的内容
舒普深；头孢他定+氟喹诺酮类； 金黄色葡萄球菌：庆大霉素+利福平；利福平+万古霉素；
序贯疗法和替代疗法
• 序贯疗法：对因急性或中重度感染而住院的病人， 短期静脉注射抗感染药物，等到临床症状或体征 有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口 服治疗。
目前抗感染药物的临床应用中常见的问题
• 适应证掌握过宽 • 使用频率过高 • 抗感染药物更换过频繁，或疗程过长 • 联合应用过多 • 预防应用抗感染药物过多，不少病例缺乏预防性应用抗感
染药物的指征。 • 病原学检查过少，经验性应用抗感染药物过多。
优化抗菌治疗
• 指对于有应用抗菌素指征细菌感染患者： • 优选抗菌药物，
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p<0.001
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p<0.001
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全因死亡率 不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
5
降阶梯治疗的策略
• 第一阶段：尽快使用对G+和G-都有效的广谱抗菌 药物。
根据病情分层，结合当地细菌药敏资料。 • 并给予最佳的剂量、给药途径、给药次数、给药
时间和疗程， • 以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效， • 并尽可能地避免和防止耐药菌，节约医疗费用。
优化抗菌治疗的内容
经验性抗感染治疗策略
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
关注特殊病原体
肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查
•重症军团菌肺炎
•发热、少痰
•多肺叶、多肺段受累 •肺外表现
经验性抗感染治疗
－抗菌药物的特性（antibiotic itself）
－脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)
体内特殊生理屏障
骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素
等少数药物可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或
组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.
红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型
N=148 耐药表型
M型耐药 10.8% 内在型耐药 （ cMLS） 85.1%
基因型
ermB+mefA 10.1% ermB 79.1%
Mouth
Peptococcus Peptostreptococcus Actinomyces
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
关注特殊病原体
肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查
•重症军团菌肺炎
•发热、少痰
•多肺叶、多肺段受累 •肺外表现
经验性抗感染治疗
－抗菌药物的特性（antibiotic itself）
－脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)
体内特殊生理屏障
骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素
等少数药物可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或
组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.
红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型
N=148 耐药表型
M型耐药 10.8% 内在型耐药 （ cMLS） 85.1%
基因型
ermB+mefA 10.1% ermB 79.1%
Mouth
Peptococcus Peptostreptococcus Actinomyces
抗感染治疗性应用的基本原则课件
2.第二代头孢菌素
对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿脓无活性 对各种β-内酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在CSF中达一定浓度 血半衰期较短，无显著肾毒性。
品 种
头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多
适应证
敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染
第二代头孢菌素
头孢呋辛（Cefuroxime）： 头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星” 对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用， 对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细的感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷菌、枸椽酸杆菌、肠球菌及脆弱拟杆菌耐药 肝肾无明显毒性 1.5-3g/日，严重感染4-8g/日 口服制剂即新菌灵（Zinnef）片，剂量为每次250-500mg，每日２次口服巴欣片，协诺信分散片，
3.复合青霉素制剂
哌拉西林＋他唑巴坦 “他唑西林（Tazocillin） （8:1）特治星、海他欣2.25g、康得力（浙江海力生）、联邦他唑仙2.25,4.5、邦达1.125、锋泰灵” 通过他唑巴坦强大的抑制β-内酰胺酶作用，达到了增强和扩展哌拉西林的抗菌作用 一般剂量为4.5g（哌拉西林4g／他唑巴坦0.5g），每８小时，静脉缓慢滴注
“到2050年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失20万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。 到2050年因耐药感染导致的死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口的死亡。
细菌耐药性的形成
Resistant bacteria
Mutations
哌拉西林：
多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染
对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿脓无活性 对各种β-内酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在CSF中达一定浓度 血半衰期较短，无显著肾毒性。
品 种
头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多
适应证
敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染
第二代头孢菌素
头孢呋辛（Cefuroxime）： 头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星” 对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用， 对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细的感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷菌、枸椽酸杆菌、肠球菌及脆弱拟杆菌耐药 肝肾无明显毒性 1.5-3g/日，严重感染4-8g/日 口服制剂即新菌灵（Zinnef）片，剂量为每次250-500mg，每日２次口服巴欣片，协诺信分散片，
3.复合青霉素制剂
哌拉西林＋他唑巴坦 “他唑西林（Tazocillin） （8:1）特治星、海他欣2.25g、康得力（浙江海力生）、联邦他唑仙2.25,4.5、邦达1.125、锋泰灵” 通过他唑巴坦强大的抑制β-内酰胺酶作用，达到了增强和扩展哌拉西林的抗菌作用 一般剂量为4.5g（哌拉西林4g／他唑巴坦0.5g），每８小时，静脉缓慢滴注
“到2050年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失20万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。 到2050年因耐药感染导致的死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口的死亡。
细菌耐药性的形成
Resistant bacteria
Mutations
哌拉西林：
多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染
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恰当的初始抗感染治疗
• ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ适的抗菌药物选择
– Matches antibiotic sensitivities of the organism to
the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部位达
到有效浓度
– Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当）
– Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）----MIC
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
病史是关键:第一次住院
患者男性，25岁
主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，
顶上有黑色结痂
追问病史
三年前有结节性红斑，以四肢末端为主， 当劳累时复发，以四肢末端为主
近年患者近2～3年有龟头溃疡病史
白塞病
全面的体检是重要手段
患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳
体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤
患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药 物疗效不佳，白细胞正常
追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战
CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr
莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
CBC：WBC5.3*10^9/L，N75%
胸部CT：双下肺间质性改变
头孢克洛抗感染，患者仍有低热
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升
心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血
ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
如何保证选择恰当的抗菌药物？
1、是否是感染？感染部位？ 2、最可能的病原菌？ 3、病原菌的耐药性如何？ 4、感染的严重程度？ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
(分层治疗、个体化治疗)
2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现， 伴夜间盗汗
CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L
胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外
左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
13
体格检查
37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
病人伴发热
感染性疾病
非感染性疾病
病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫
G＋ G－
根据耐药状况、结合病情 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年
全科病人发热近2月，从余杭转来
抗感染治疗策略
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率 显著提高
一、正确诊断是合理抗感染治疗的 前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
临床症状、体征
临床症状、体征
客观炎症指标
客观炎症指标
病原体的评估与证实 IDSA或专业学会指南
各类感染的特征
实验室结果的获得
耐药性的评估与证实
危险因素评估
药敏谱（MIC）及耐 药机制
呼吸机相关性肺炎1
70
60.8
60
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
50
P < 0.001 40
33.3
30
危重患者 2
适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗
42.0
P < 0.001
病死率 (% )
20
17.7
10
0
(31/51)
(17/51)
(71/169)
(86/486)
1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.