住院医嘱点评表
医嘱点评工作表(打)
腹腔占位伴多发转移、 射液、黄芪注射液、复方氨
重度贫血、右肾积水、 基酸、谷氨酰胺注射液、替
腰椎骨质增生、高血压 硝唑注射液、七叶神安片、
28 201500836 蒲高氏 女 87 2级高危、
益血生胶囊、
杨艳霞
0
甘油果糖注射液、骨肽注射
液、香丹注射液、血塞通注
腰椎肩盘突出症、腰椎 射液、维生素C注射液、肌苷
10 201500708 高一珍 女 72 道感染
苏合胶囊、沙丁胺醇气雾剂 杨艳霞
0
注射用头孢噻肟钠、多索茶
碱注射液、香丹注射液、刺 全心衰竭、多浆膜腔积 五加注射液、注射用阿洛西 液、肺部感染、肝功能 林钠、麝香保心丸、氢氯噻
异常、慢性肾功能不全 嗪片、螺内酯片、氯化钾缓
11 201500775 高永珍 男 72 、轻度贫血
注射液、注射用头孢噻肟钠
、复方氨基酸（15AA)、谷氨
酰胺注射液、0.9%氯化钠注
射液10ml、硫酸庆大霉素注
射液、糜蛋白酶针、盐酸胺
8 201500816 杨志玉 女 65 肺炎、心律失常
碘酮
杨艳霞
0
注射用哌拉西林钠他唑巴坦
钠、多索茶碱注射液、香丹 支气管哮喘急性发作期 注射液、注射用头孢噻肟钠 、慢性支气管炎、慢性 、氨溴索注射液、0.9%氯化
维生素B6注射液、注射用奥
美拉唑钠、10%氯化钾注射液
慢性结石性胆囊炎、上 、复方氨基酸、替硝唑注射
17 201500824 杨英 女 26 呼吸道感染
液、
高文云
0
注射用头孢噻肟钠、维生素C
急性化脓性阑尾炎、局 注射液、维生素B6注射液、
限性腹膜炎、腹腔粘连 注射用奥美拉唑钠、10%氯化
住院医嘱抗菌药物专项点评表空白表
医
二、
住院医嘱抗菌药物专项点评工作表
点评人： 填表时间：
备
注：
存在多个问题的，以主要问题计。
有=1无=0
三、存在问题代码及处方汇总
序号
1-11-21-31-41-51-71-81-91-10
1-111-121-131-141-151-161-17
2-12-2
治疗用药
不合理用药疗程不适宜
更换或停用药物病程记录未说明其它用药不适宜情况的
合计1
手术预防用药适应症不适宜（如无适应证，不再评价余下各项）手术预防用药品种选择不适宜
重复给药的
有配伍禁忌不良相互作用的无正当理由不首选国家基本药物的无正当理由开具高价药的无正当理由超说明书用药的
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；未及时按照药敏结果选择抗菌药物抗菌药物使用不符合分级管理规定适应证不适宜
药品剂型或给药途径不适宜的用法、用量不适宜的
联合用药不适宜，若不合理，请选择：□无指证 □无协同作用 □ 增加毒性 □品种多（3种以上）存在问题
无适应症用药（如无适应证，不再评价余下各项）遴选的药品不适宜的
2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8
2-2.
2-3. 2-4. 2-5. 2-6.联合用药不适宜，若不合理，请选择：□无指证 □无协同作用 □ 增加毒性 □品种多（3种以上）
药品剂型或给药途径不适宜的
无正当理由不首选国家基本药物
更换或停用药物病程记录未说明
其它用药不适宜情况的
手术预防用药不合理药）
预防用药维持时间不适宜（例如清洁手术预防时间超过24h）用法、用量不适宜的
药品剂型或给药途径不适宜的
联合用药不适宜
手术预防用药适应症不适宜。
最新整理病房医嘱单点评工作表资料
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期:D :抗菌药使用百分率二C/病历用药总数;F :注射剂使用百分率二E/病历用药总数; H :国家基本药物占病历用药的百分率 二 J:药品通用名占病历用药的百分率=I/A ； P :合理病历医嘱百分率：0/病历总数 注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A :用药品种总数； C :使用抗菌药的病历数；E :使用注射剂的病历数；G :病历中基本药物品种总数； G/A ；I :病历中使用药品通用名总数;O ：合理病历医嘱总数2. 存在问题代码（1 ）不规范病历医嘱书写 ：1- 1. 病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1- 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1- 3. 新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的； 1- 4. 未使用药品规范名称开具病历的；1-5. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-6. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-7. 病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录 的； 1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品 未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的 ;1-10. 中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标 注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历： 2- 1. 适应证不适宜的； 2- 2. 遴选的药品不适宜的；2- 3. 药品剂型或给药途径不适宜的；2- 4. 无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5. 用法、用量不适宜的； 2-6. 联合用药不适宜的； 2-7. 重复给药的；2-8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9. 其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历： 3- 1. 无适应证用药；3- 2. 无正当理由开具高价药的； 3- 3. 无正当理由超说明书用药的；3- 4. 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。
病房医嘱单点评工作表
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病例医嘱点评-经典模板
主要用药：
1.25注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴 每天一次
点评分析：
1.用药指针不明确
病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。
2、无原因改变药物剂量
患者病情，1.16.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。
案例3：
病历号：0005565722
5%葡萄糖注射液(双阀)(100ml:5g) 100ml 静滴 每天一次
2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药)0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。
典型病例4：
病历号：0000453757
病史简介：患者，潘旺，男，21岁1月，因“反复浮肿3年”入院，患者3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征，遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。
医嘱点评工作表
医嘱点评工作表医疗机构名称：存在问题代码:（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病例医嘱点评-经典模板
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
病房医嘱单点评工作表
病房医嘱单点评工作表Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；C：使用抗菌药的病历数； D：抗菌药使用百分率= C/病历用药总数；E：使用注射剂的病历数； F：注射剂使用百分率= E/病历用药总数；G：病历中基本药物品种总数； H：国家基本药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中使用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数2.存在问题代码（1）不规范病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未使用药品规范名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
病房医嘱单点评工作表
病区医嘱单点评工作表医疗机构名称：平舆县中医院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一名。
A：用药品种总数；C：利用抗菌药的病历数； D：抗菌药利用百分率= C/病历用药总数；E：利用注射剂的病历数； F：注射剂利用百分率= E/病历用药总数；G：病历中大体药物品种总数； H：国家大体药物占病历用药的百分率= G/A；I：病历中利用药品通用名总数； J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A；O：合理病历医嘱总数 P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数〔1〕不标准病历医嘱书写：1-1.病历医嘱书写不标准或笔迹难以识别的；1-2.医师签名、签章不标准或与签名、签章的留样不一致的；1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的；1-4.未利用药品标准名称开具病历的；1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的；1-6.用法、用量利用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的；1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量利用未进展用药分析记录的；1-8. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊治理药品未执行国家有关规定的；1-9. 医师未依照抗菌药物临床应用治理规定开具抗菌药物病历的;“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
〔2〕用药不适宜病历：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无合法理由不首选国家大体药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或不良彼此作用的；2-9.其它用药不适宜情形的。
〔3〕显现以下情形之一的病历应当判定为超常病历：3-1.无适应证用药；3-2.无合法理由开具高价药的；3-3.无合法理由超说明书用药的；3-4.无合法理由为同一患者同时开具2种以上药理作用一样药物的。
住院患者抗菌药物用药医嘱点评表
) 临床医师
□是 □否
出院情况 切口类型
□是 □否
愈合情况
起止时间
用药综合点评：
点评小组：
ALT： ALT：
影像 1.□X线 □CT □磁共振 2.部位： 3.结论： 诊断 用药 1.□未用 2.□预防 3.□治疗(感染诊断 目的 联合用 药情况 手 术 情 况 备注 药品通用名 抗 菌 药 物 使 用 详 情 单次 剂量 给药 频次 给药 途径 手术 日期 首次给药时 机 手术 名称 是否追加 是否细菌培养
病区抗菌药物用药医嘱点评表
年 点评时间： 姓名 年 性别 月 日 年龄 住院 号 月份 科别 .
入院 出院 出院 日期 日期 诊断 基础疾 □无 □糖尿病 □肝功障碍 □肾功障碍 □其他 病
实 检 验 查 室
药 前 药 后
过敏史 □无 □有( Cr： Cr：
)
体温： 体温：
WBC：
NEUT%： NEUT%：
病例医嘱用药点评表(最终版)
2.频繁换药
1
表中相关脚注说明：
(1)“相关管理规定”特指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）；
(2)“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；
(3)表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；
(4)“联用产生拮抗降低疗效”指除临床治疗指南推荐以外的联合用药。
溶媒
5分
1.溶媒选择错误
3
2.用量错误
2
给药途径
1分
不当
1
用药疗程（治疗或预防）5分
1.疗程过长
4
2.疗程过短
1
抗菌药物实行分级管理
5分
1.应用限制使用抗菌药物未经主治以上医师医嘱或签名
2
2.应用特殊使用抗菌药物未经副主任以上医师医嘱或签名
3
麻醉药品、第一类精神药品
5分
1.麻醉药品、第一类精神药品使用指征不明确
1.感染患者应用抗菌药物前未送微生物培养
2
2.查出致病菌未做药敏试验
1
药物选择
10分
1.选择抗菌药物超出相关管理规定1
3
2.药物选择起点高
2
3.未注意特殊人群用药特点2
2
4.禁忌证
3
单次剂量
5分
1.单次剂量不正确
2
2.未注意特殊人群用药特点
2
3Hale Waihona Puke 超量使用未说明理由1每日给药频次
2分
不符合药品说明书
2
2
2.麻醉药品、第一类精神药品使用未经有其处方权的医师开具
1
3.麻醉药品、第一类精神药品用法用量不符合相关规定
住院医嘱点评表
起止时间
，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
不规范
□ 不适宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□ 超常处方
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
病历号：
IP号：
患者年龄
性别: 男/ 女 入院时间：
基本情况 过敏史：
总费用：
既往史：
1 入院诊断： 出院诊断： 病原学检查情 况:
手术情况：
序号
药品名称
途径
溶媒
剂量
床号： 出院时间： 药品费用：
主管医师：
频率
起止时间
2
用 情
药 况 序号
抗菌药物名称 途径
溶媒
剂量 频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体
问题
4 备注
4 备注 点评人 ：
审核人：
填表时间： 年 月 日
中心医院住院医嘱点评表
出院时间： 药品费用：
主管医师：
起止时间
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，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
溶媒
剂量
频率
起止时间
累积使用药品________种，其中抗菌药物________种，国家基本药物________种
□ 合理
□ 不规范
□ 不适宜
□ 超常处方
3
医嘱点评 结果
具体 问题
4
备注
4
备注
点评人 ：
Байду номын сангаас
审核人：
填表时间：
年
月
日
中心医院住院医嘱点评表
主管医师：
出院时间： 药品费用：
起止时间
起止时间
鄂尔多斯市中心医院住院医嘱点评表
抽样科室：
患者年龄
病历号：
IP号：
床号：
出院时间： 药品费用：
主管医师：
性别: 男/ 女 入院时间： 总费 用：
基本情况 过敏史：
既往史：
1 入院诊断：
出院诊断：
病原学检查情 况: 手术情况： 序号
药品名称 途径 溶媒
剂量
频率
起止时间
2
用 情
药 况
序号
抗菌药物名称
途径