肩关节半脱位及肩手综合征
偏瘫综合症常见障碍有哪些？
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导语：偏瘫是指因脑外血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见的疾病，同时可伴有失语、失认、情绪低
偏瘫是指因脑外血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见的疾病，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。
那么偏瘫综合症的障碍有哪些？
1、运动障碍
运动障碍是指偏瘫一侧是上下肢不能活动，活动空难或不灵活。
2、感觉障碍
感觉障碍常常表现为偏袒肢体的疼痛、麻木。
有些患者的疼痛和冷热感觉全部丧失，热水袋烫伤了皮肤也毫无感觉。
3、语言言语障碍
有一部分偏瘫患者，尤其是右侧偏瘫患者(脑的左半球有病变)，说话或交谈时常常发生以下某一种或几种情况：
(1) 患者说话不清楚，即所谓口齿不清。
(2) 患者说不出话，或像打电报那样断断续续地说出几个单字。
(3) 患者听不懂亲人说的话，成为感觉失语症。
(4) 患者有时既说不出话，又听不懂别人说的话。
(5) 患者写字困难或不能写字，甚至连自己的名字也不会写。
(6) 患者看着字不会读。
医学上称为失读症，或称阅读障碍。
4、认知障碍
认知是一个人认识和理解事物过程的总称，包括识别、记忆、思维、推理等。
认识障碍常常表现为以下几个方面：
(1) 辨别不清当时是上午还是下午。
时间定向障碍
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肩手综合征的康复治疗
肩手综合征的康复治疗肩手综合征是脑血管病偏瘫的常见并发症之一，发生于脑血管意外发病后1-3个月内。
患者主要表现为肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮肤色彩改变。
如果没有及时发现并采取有效治疗，肩手综合征会很快转入II期、III期，进入III期后病情将无法控制，可能导致终身残疾。
肩手综合征的临床表现主要包括患侧肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮肤颜色以及温度受到影响而改变，患者的关节活动也受到阻碍。
根据不同的阶段，肩手综合征可分为I 期、II期和III期，每个阶段的症状表现不同。
肩手综合征的康复治疗十分重要，早期诊断和治疗是卒中患者治疗过程中的关键。
诊断肩手综合征主要根据肩部静止或活动时出现疼痛、手和腕部水肿、手部血管舒缩功能改变、腕、掌指关节、指间关节触痛等症状。
加强对肩手综合征的康复治疗和护理，促进患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活动能力（ADL）的康复至关重要。
体位摆放是康复治疗的重要环节，应注意良肢的正确摆放，避免长时间手下垂，避免腕部屈曲，减轻及消除患者手部的肿胀。
保证患者每天24小时腕关节背屈，手指伸直并外展。
如果患者患手肿胀明显，可采用上翘夹板使腕关节保持背屈位，以利于静脉回流。
在坐位时，应将上肢放在桌子上，并保持腕关节背屈。
对于坐轮椅的患者，应该在轮椅上放置一张桌板，或者保证患者的手不悬垂在一侧。
在仰卧位时，患者的患侧肩胛骨下方和下肢都应该垫上枕头，并保持掌心向上，呈伸展状；患者的患侧上肢也应该伸直有支撑，保持掌心向前伸位；在患侧卧位时，患者的患侧上肢应该伸直，掌心向健侧，肩胛骨要前伸。
在早期治疗时，应适当使用肩吊带来防止肩关节脱位，并防止肩关节过度牵拉。
对于肿胀的手指，可以采用向心性压迫缠绕法，即用直径为1-2mm的线从远端向近端缠绕手指，并在指甲处作一小环，然后快速有力地缠绕至指跟部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。
该方法简单安全。
物理治疗包括冰疗、冷水-温水交替浸泡法和物理因子疗法。
偏瘫患者肩关节常见问题
周
范围不广泛，有局限性疼痛和
围
压痛，肩关节活动多为单方向 受限。
炎
类风湿性关节炎：除肩关节功能 障碍外，其他关节均已受累，
实验室检查及影像学检查有明
显变化。
偏瘫患者肩关节常见问题
1、肩部塌陷，肱骨头
肩 关
向前下移位，呈轻度 方肩畸形。 2、搭肩试验。
节
3、坐位和站立位上可
半
触及肩峰与肱骨头之
脱
间有1/2横指到2横指
偏瘫患者肩关节常见问题
3、运动疗法
刺激肩周围稳定肌的张力和活动
牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上 拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活 动性增加。
快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速 摩擦或以关节伸展，前臂 旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患 手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。
偏瘫患者肩关节常见问题
患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈， 患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。
偏瘫患者肩关节常见问题
肩关节无痛范围被动ROM
①肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手 固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角， 被动地完成各个方向运动。②肩关节 屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩 胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节 与肩胛-胸廓关节2 ：1的运动比例向 前上方运动。 当肩关节外展和前屈超过90度时必须 伴有肱骨的外旋，只有在外旋时肱骨 大结节才能在喙肩弓下自由通过。这 是避免肩痛的有效措施之一。
1、 护肩的应用
偏瘫患者肩关节常见问题
2、良肢位的摆放
仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关 节伸展，前臂旋后，腕关节和手 指伸展；
患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜ 90°，伸肘，前臂旋后；
早期干预肩关节半脱位降低肩—手综合征发病率的临床研究
早期干预肩关节半脱位降低肩—手综合征发病率的临床研究作者：房钢张一诺王猛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第10期【摘要】目的探讨早期干预肩关节半脱位对降低肩手综合征发病率的临床效果，为患者康复提供有效办法。
方法选取我院自2010年12月至2012年12月收治的98例脑卒中关节半脱位患者，随机分为治疗组和对照组，早期给予观察组患者理疗、针灸及运动疗法等护理干预，参考组患者在神经科出院后进行理疗、针灸及运动疗法等护理干预，分别在康复干预1个月后分别对两组患者的康复情况及肩-手综合征发病率进行比较分析。
结果观察组患者总康复率为87.8%，参考组患者总康复率为65.3%，两组数据比较有统计学意义，P【关键词】早期干预；预肩关节半脱位；肩-手综合征发病率doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.075文章编号：1004-7484（2013-10-5622-02肩关节脱位是脑卒中患者常见的并发症之一，发病率较高，患者上肢功能受到严重影响，生活质量明显下降且患者家庭经济负担明显加重。
临床治疗常采用吊带进行防护，然而患者肩部运动受到较大限制，易造成身体不对称。
为探讨预防干预肩关节半脱位后肩-手综合征发病的有效办法，笔者对我院收治的98例患者进行分组研究，具体报告如下。
1资料与方法1.1临床资料我院自2010年12月至2012年12月收治的98例脑卒中偏瘫患者，男50例，女48例，年龄48-78岁，平均年龄59.8岁，病程2月-17月，平均病程（6.3±1.5月。
所有患者均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准[1]。
患者均为首次发病，入院后均接受RI及颅部CT检查确诊。
其中缺血性脑卒中46例，出血性脑卒中52例。
合并脑梗死32例，脑出血21例。
患病部位：左肩43例，右肩55例，其中肩关节半脱位同时伴随疼痛患者28例，X光正位拍片见肩关节半脱位征象确诊。
脑卒中肩手综合征并肩关节半脱位的综合康复治疗
脑卒中肩手综合征并肩关节半脱位的综合康复治疗摘要】目的探讨脑卒中偏瘫所致的肩手综合征并肩关节半脱位协同综合康复治疗的效果。
方法 68例肩手综合征并肩关节半脱位患者通过肩、手保持功能位、刺激稳定肩、肘、腕、指关节的肌群、全范围的无痛性关节主、被动活动，提高肌力，扩大关节活动度，物理疗法，功能锻炼等康复治疗并观察疗效。
结果偏瘫后肩手综合征患者总有效率97.06%。
结论康复治疗对脑卒中后肩手综合征并肩关节半脱位患者减轻疼痛、预防废用综合征,加快对上肢功能的恢复有着重要的意义。
【关键词】脑卒中肩手综合征肩关节半脱位康复治疗【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）35-0009-02偏瘫患者肩手综合征是偏瘫的主要并发症之一，多也合并肩关节半脱位，严重影响患侧上肢功能的恢复，协同综合康复治疗是预防其发生发展的关键，能很大程度提高患侧上肢功能。
1 资料与方法1.1 一般资料2007年1月～2009年12月因脑血管意外所致偏瘫患者68例，男42例，女26例；年龄34～78岁。
左侧偏瘫36例，右侧偏瘫32例。
缺血性脑卒中46例，出血性脑卒中22例。
1.2 方法1.2.1 保持功能位：平卧位时患侧肩部及肘部垫以软枕，患侧卧位时尽可能使患侧肩部前伸，上肢外旋，肘伸展，前臂旋后，手指伸展。
健侧卧位时患侧肩部、上肢充分前伸，取一比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，手内握一物体。
坐位时让患者将肘部放置在桌上或轮椅的扶手上，交替处于前屈和外展位。
为使移位的肩胛骨向中线靠近，可让患者向患侧翻身。
为纠正肩胛骨向下和向后回旋，使肌肉张力过高得到抑制，可让患者从鼻侧方向向上、向前抬举患侧上肢。
良好的体位摆放很重要，同时应鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。
1.2.2 加强功能锻炼：1）应保持肩关节的正常活动范围，这些活动不但包括肩胛骨和上肢的被动活动，还涉及床上运动，或向椅子上转移以及卧位与坐位的姿势摆放。
脑卒中常见并发症及其康复护理措施
脑卒中常见并发症及其康复护理措施摘要】脑卒中（stroke）又称脑中风或者脑血管意外（cerebrovascular accident），是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。
脑卒中发病后，由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，加之患者往往年龄较大，多数有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。
这些并发症如不及时处理，常可导致病情的加重甚至死亡，也影响日后神经功能的康复和生活质量的提高。
[关键词 ]脑卒中并发症护理1前言脑卒中多为中老年患者，都存在不同程度的意识障碍和功能障碍，病情需要绝对卧床休息；这些因素极易引起痉挛、废用综合征、误用综合征、肩关节半脱位和肩手综合征、深静脉血栓等并发症。
护理人员掌握脑卒中易出现的并发症，有针对性的对脑卒中并发症采取相应的护理措施，降低脑卒中并发症的发生率。
2常见并发症2.1痉挛非常常见，很多脑卒中患者，特别是有运动障碍的患者，后期的康复主要就是和痉挛打交道。
对于痉挛最主要的是预防。
康复过程中要让患者处于一个合适的、可控的肌张力状态，并且在肌张力增高以后，及时采取正确的抗痉挛措施。
2.2废用综合征脑卒中患者常常由于瘫痪而长时间卧床。
国外研究显示，长时间卧床后如果不进行主动运动，两周左右就会出现明显的肌肉萎缩。
其他表现还有：骨质疏松、神经系统功能退化、心肺功能减退、吞咽功能和消化吸收功能退化、整个体质的下降等。
2.3误用综合征错误的康复训练目前在我们国家是一个非常常见的现象。
脑卒中患者和家属往往主张自己在家训练。
但如果损害达到一定程度，在家练习和在专业康复治疗师指导下的训练，结果是完全不同的。
进行了不恰当的训练以后，就会出现误用综合征。
2.4上肢：肩关节半脱位和肩手综合征肩关节半脱位表现为肩关节间隙比较宽，主要原因是瘫痪造成的肩关节周围肌肉无力。
康复的根本办法是恢复肩关节周围肌肉的力量。
肩手综合征
MS 与功能残损 治疗方法
• （1）良肢位摆放
• a.患者坐位时，其上肢要抬高置于前面的桌子上。为了帮 助抬高和保持舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在 医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不 悬垂在一边。
•
利用轮椅桌板保持坐位良肢位
MS• b. 仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关 节伸展，背伸腕关节及伸直手指；健侧卧位时，患侧上肢 向前方伸出，肩关节屈曲，下部软枕支撑，肘关节伸展， 置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；患侧卧 位时，患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位 ，各种体位摆放均避免腕屈曲。
谢谢！
• 把每个手指都缠绕完一遍之后，开始缠手。同样在掌指关节处做成一 环，然后由掌指关节向近端缠绕，到达拇指根部时，使拇指内收，把 拇掌关节一并缠绕。最后阶段是缠绕腕关节，治疗师可以从缠手终结 处开始缠绕腕关节。
MS 与功能残损 治疗方法
• （4）压力疗法
• b. 空气波压力治疗: 主要通过多腔气囊依次有顺序的反复充放气，形 成了对组织和肢体的循环压力，促进血液和淋巴的流动及改善微循环 的作用，加速肢体组织液回流，从而达到消肿的目的。
MS 与功能残损 治疗方法
（2）主被动运动
• 主动、被动运动过程肌肉在收缩、舒张过程中提供了很好的“泵”作 用，可促进水肿程度的改善，打破疼痛-制动-活动障碍的恶性循环。 • 早期Bobath技术、Brunnstrom技术和本体感觉神经肌肉促进技术等应 用于脑卒中患者偏瘫侧肢体，可提升肌肉张力，使肌肉收缩，促进内 部微循环改善，增强肌肉活动性与稳定性，中后期有助于解除肌肉痉 挛，进而缓解痉挛带来的理化损害。
MS 与功能残损 预防方法
• 肩部吊带
肩关节半脱位的贴扎治疗(1)
软组织贴扎
软组织贴扎是一种将胶布贴于体表已达到保护肌肉骨骼系统、促进运动功能的非侵入性治疗技术。
贴扎常用于各类运动损伤的处理，并广泛延伸到神经康复、美容等领域。
感知觉的正确、有益并持续地输入，对改善运动模式，加强运动控制有意想不到的效果。 神经康复可用肌内效贴矫正脑卒中患者肩关节半脱位、肩手综合征，改善上肢屈肌、下肢伸肌的协调动 作模式，放松痉挛肌，促进无力肌群，帮助加强患者躯干核心肌群的稳定性等。
故弹性贴布借由适用于皮肤上所提供的触觉输入，能有效减轻或消除疼痛。
肌内效贴的生理效应
2.改善循环： 当贴布与皮肤密合时会自然产生褶皱，这些褶皱具有方向性，可改变筋膜及组织液的流向趋势，有效改善局部循环，并改变 皮下的温度。
3.减轻水肿： 水肿是由于末梢的微血管与组织间的体液没有顺利交流，以致组织间液产生异常潴留，可借由较多分支的散状形贴布牵动皮 肤所产生的池穴效应，以及贴布褶皱产生的方向性将组织间液导引往最近的淋巴结，来改善组织液滞留的情形。
灯笼形： 贴布两端不裁剪，中段裁剪为多分支，也就是两个散状形的合体。 由于贴布两端均为固定端，故稳定效果良好，而中段散状形贴布则能促 进淋巴引流，有效改善局部水肿或瘀血的问题，适用于骨折或软组织拉 伤，并伴有局部水肿或血肿问题者。
肌内效贴技术——尺寸
贴布尺寸因贴扎部位及对象迥异而不同。 建议在被贴扎者的身体部位量取所需长度再做裁剪，同时需注意肢体的摆位。
极大拉力： 施加超过30%的拉力 当弹性贴布使用极大拉力时，贴布所提供的机械力有近似白贴的作用。 可用于固定、矫正关节位置或限制关节活动范围。
肌内效贴技术——方向
（1）“锚”：指贴扎起端（基底部），为最先贴扎端、固定端。 （2）“尾”：指固定端贴妥后，远端固定端向外延伸的一端，或 称尾端。 （3）延展方向：指“锚”固定后，尾端继续延展贴扎的方向。 （4）回缩方向：指贴布“尾”向“锚”弹性回缩的方向。 另外，质量小的贴布必然向质量大的部位回缩，故而，剪裁成2分 支以上的尾端贴布均朝不裁开的贴布基部部位回缩。
肩关节半脱位肩手综合征的康复治疗
2.意外损伤 患手可能被卷入轮椅的轮子，这些损伤都
会导致手的水肿。
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3.对手关节的过度牵拉 治疗师可能在无意之中使患者的肩/肘/手
做过度活动造成关节及周围结构的损伤. 引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛。（治 疗师应注意避免活动过猛及超过正常范 围，） 4.输液时的液体渗漏。
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肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节 盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛 骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位 置，尤其是下角内收，低于对侧下角。握 住肩胛骨下端，充分的向外上方牵拉，可 使半脱位改善。
早期被动活动肩胛骨及肩关节是可感到无 明显阻力。出现痉挛后，被动运动可感到 阻力增加，部分患者出现肩痛和肩关节受 限，因失去了肌肉的保护，在处理时可因 过度牵拉损伤臂丛神经而出现相应的表现。 部分患者可出现脊柱侧弯
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什么是肩/手综合征？
肩/手综合征：是脑卒中后突发出现的肩疼痛
手疼痛肿胀的继发性并发症。
其发生率约占脑卒中的12%、60岁以上老人居
多
。 疼痛将影响患者进行全面康复，不予治疗，将
导致永久性手及手指的畸形。
一旦出现肩/手综合征，经康复治疗愈后效果慢
而且差。
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肩-手综合征发病机制
本病发病机制尚不明确，目前较为公认的 机制是脑血管病急性发作影响到运动中枢 前方的血管运动中枢，血管运动神经麻痹， 引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉 挛反应，末梢血流增加织营养障碍，产生 局部组。从而出现水肿、疼痛，疼痛刺激 又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发 脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血 管运动性异常的恶性循环。
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降低神经张力患侧负重
患者座位，头转向患 侧，健手协助患侧肘 关节使其伸展。腕关 节伸展，患手放在臀 部水平外侧，让躯体 向患侧倾斜。
误用综合症
对待不同时期的偏瘫患者应因人而异、科学分析不同时期疾病的特点，设计出合理的治疗方案，应保证在治疗的同时又不致引起各种并发症，使康复沿着正常的轨道进行。上述均为不同时期处理不当人为导致的并发症。
2、在痉挛期，脑卒中偏瘫所致运动功能障碍的本质是由于上运动神经元受损，使运动系统失去高位中枢的控制，从而使原始的被抑制的，皮层以下中枢的运动被释放，引起运动模式的异常。是“质”（运动类型）的变化，而不是“量”（运动程度、即肌力）的变化。如果偏瘫患者盲目进行肌力增强训练，就会加速偏瘫肢体合并症的发生，限制分离运动恢复，也就只能强化原始、异常的运动形式，妨碍高级、正常的运动形式的恢复,从而出现误用综合症。
2.5误用综合症
误用综合症（wronguse syndrome）是指对偏瘫患者的不正确治疗所造成的人为的症侯群。它可发生在偏瘫的不同时期，主要为肩关节半脱位、疼痛肩、肩手综合征及下肢伸肌痉挛、足内翻等常见并发症。以下为各期处理不当所导致的误用症状。
1、在偏瘫急性期对患者体位、肢体运动方式都应符合解剖学和生理学的规律，其重点是支配能力和姿势平衡的恢复，而不是尽快地锻炼肌力。如对患侧上肢进行运动时，忽视肩胛骨的前伸运动和肱骨外旋，可导致旋袖肌和喙肱韧带损伤，而发生偏瘫性肩痛。
肩关节半脱位和肩手综合征的康复
肩关节半脱位和肩手综合征的康复肩痛肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后2～3个月，发生率为5%～84%。
卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节囊炎、拖曳/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎/肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。
不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引起肩痛。
肩痛会影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡眠和休息。
肩手综合征肩手综合征(shoulder－handsyndrome,SHS)是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。
研究表明，经皮神经肌肉电刺激、肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环、A型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。
肩关节半脱位肩关节半脱位在脑卒中后患者的发生率为17%～81%，多数在发病3个月内，主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。
治疗和护理不当、直立位时缺乏支持及不适当的护理牵位上肢均可造成肩关节半脱位。
肩关节半脱位的预防十分重要。
一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗。
肩关节半脱位X线表现1.脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位。
2.应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛。
3.适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。
4.对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效。
脑卒中后肩-手综合征的治疗和预防进展
有 的还有 水肿 、出汗 异常 和运 动 的变化 ，其 中无 明确 周
围神 经损 伤 的为 Ｒ Ｄ，即 Ｃ Ｐ Ｓ Ｒ Ｄ Ｉ型 ； 明 确周 围神 经 有 损伤 的为 Ｃ Ｐ Ｉ ，即灼性神经痛 …。 Ｒ Ｄ Ｉ型
Ｓ Ｓ发病 年龄大多集 中在 ４ ～ ８岁之 间，一般发生 于脑卒 Ｈ ５７
运动 及不 动均诱 发 Ｓ Ｓ ，其 中肩关 节半脱 位是 产生 肩 Ｈ
痛 的 主要 原 因 之 一 。
２ 临床表现
偏 瘫 后 出现 的 Ｓ Ｓ属 于 复 合 性 局 部 疼 痛 综 合 征 Ｈ
神经 内科治 疗 的同 时尽 早 实施康 复治疗 ，这对 减 少或 预
防 Ｓ Ｓ的发 生具有 一定作 用 。陈立典 通过分 析 ，表 明 Ｈ
枢受 损 ， 将导致瘫痪侧 管运动和皮肤腺分泌功能紊乱 。（ ２）
与 “ 一手泵 ”机 制受 损有 关 ： 理 “ 一手 泵 ”机制 肩 生 肩
健全是 手背 部淋 巴流 回流 的重要 动力 ，一旦肌 肉的收缩
３ 治 疗 和 预 防
３１ 早期介 入康复治疗 ． 周贤丽对本 症发生 和脑血
受损易 引起 上肢水肿 ，久卧久 坐 ，腕关节长 时间 的屈 曲 ， 以致 腕管被 压 ，淋 巴及静脉 回流 受阻 使手肿 胀 ，以及对 关节 的过度 牵拉 引发 的应激 性反 应 ，瘫 痪侧 肩 的不适 当
严 重 的骨 质 脱 失 。
些 初步认识 ，如 《 灵枢 ・ 刺节真邪 》云 ：虚 邪偏 客身半 ， “
其入 深 内居 营卫 ，营卫稍 衰 ，则 真气 去 ，邪 气独 留，发 为偏枯 ” 。总之 ，本病 属本虚标 实 ，肝 肾亏虚 ，气血不 足
为本 ，气滞 血瘀 ，水湿 内停 为标 。现 代 医学对 Ｓ Ｓ的发 Ｈ
康复治疗预防二次伤害预案
康复治疗中预防并发症、二次残疾的措施一、脑外伤/脑血管意外后康复患者：1、防止偏瘫侧肩手综合征、肩关节半脱位，足下垂及肌张力增高：严格按照良肢位摆放标准摆放肢体，如平卧位时患肩及患髋下垫小枕，患侧上肢轻度外展伸直位，手指充分张开掌心向上；患侧下肢中立位防止患足外展外旋；搬动及转移患者过程中避免牵拉患侧肢体；患肩肩袖带固定，加强站立训练，尽快引出主动运动并增强肌力，胫前肌功能性电刺激。
2、预防压疮、肺部感染及尿路感染：定时翻身，清洁皮肤保持皮肤清洁及干燥，睡气垫床，加强护理；防止误咽误吸加强吞咽功能训练，咽部冷热刺激、抬软腭训练等，体位排痰，加强呼吸功能训练；尽早拔出导尿管，膀胱功能训练、膀胱神经肌肉电刺激，手法排尿，加强尿道护理。
3、预防深静脉血栓形成：应用活血化瘀改善循环及抗血小板聚集药物，患侧肢体被动-主动运动，患肢气压治疗、针灸及神经肌肉电刺激。
4、防止跌倒及二次损伤：加强护理及监护，改善平衡功能，积极治疗原发疾病，口服卡马西平或丙戊酸钠片预防继发性癫痫。
二、脊髓损伤后截瘫/四肢瘫患者：1、预防压疮、肺部感染及尿路感染：定时翻身，清洁皮肤保持皮肤清洁及干燥，加强护理，电动起立床站立训练及座位平衡功能训练；体位排痰，有氧训练、加强呼吸功能训练；避免留置导尿管，膀胱功能训练、膀胱神经肌肉电刺激，手法排尿，清洁导尿排尽膀胱残余尿，加强尿道护理。
2、预防深静脉血栓形成及肌肉萎缩：应用活血化瘀改善循环药物，肢体被动-主动运动，双下肢气压治疗、针灸及神经肌肉电刺激。
3、防止膝、踝关节损伤：行电动起立床站立训练时防止膝关节过伸，必要时加用矫形器如KAFO。
4、防止跌倒及坠床：加强坐位平衡功能训练及转移训练。
5、防止感觉消失区烫伤：局部热敷或热疗时注意调整适宜温度，避免局部皮肤烫伤后感染并经久不愈。
6、心理疏导：让患者充分了解自己病情并接受其预后，避免因患者不能接受现实而出现心理障碍及产生厌世情绪。
三、四肢骨折/肌腱/韧带损伤患者：1、防止骨折错位或肌腱韧带二次损伤：避免过度负重或有作用于骨折端剪切力活动的发生，加强垂直应力刺激骨痂生长；肌腱/韧带损伤者避免牵拉韧带/肌腱的关节活动发生并固定关节于损伤组织松弛位制动。
康复课堂肩手综合征的康复治疗
康复课堂肩手综合征的康复治疗肩手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)：又称反射性交感神经性营养不良，患者主要表现为肩关节及手部肿痛、活动受限或伴有皮色改变。
SHS可以是原发的，也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍、急性卒中和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。
SHS是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症，它通常影响患侧上肢，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。
如不予适当治疗，将导致肩、手、指的永久性畸形。
因此，偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑卒中治疗过程中的关键之一。
来源︱霁康传媒肩手综合征概述☉SHS是脑卒中后突发出现的肩手肿胀疼痛的继发性并发症；☉其发生率约占脑卒中患者的12.5%-70%；☉常在脑卒中后一至三个月内发生，最早在发病后的第3天；☉发病年龄大多集中在45～78岁；☉疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。
肩手综合征的诊断目前对脑卒中后SHS 尚无明确的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度均很高的诊断性试验，现阶段SHS的诊断仍主要以临床表现为基础。
需要进行病史采集、体格检查和精神评定。
目前引用较多的是T epperman等1994年提出的SHS临床诊断标准：➊肩部静止或活动时出现疼痛；➋手和腕部水肿；➌手部血管舒缩功能改变；➍腕、掌指关节、指间关节触痛。
上述肩和手的症状全部出现为临床确定的SHS，若仅有手部症状而肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和/或腕部触痛为临床可能的SHS。
相关辅助检查：X光片、三相骨扫描、皮温、交感神经性皮肤反应(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和红外线远距离热成像。
肩手综合征的分期Ⅰ期◆一般持续时间3～6个月。
◆患者在上肢受伤或疾病之后，肩部发生烧灼性不适感，继之手和手指出现肿胀、疼痛。
有时，仅有手的症状而肩并无改变。
上肢多呈下垂位，随病情发展肩运动范围渐减小、屈指受限疼痛、手及手指被动运动疼痛、手和腕骨骨质疏松。
肩手综合征
康复治疗
康复治疗目的： 消除水肿，减轻疼痛，改善关节强直。
康复治疗原则： 强化教育，预防为主，早发现，早治疗。
康复治疗技术
⑴强化教育 ⑶良肢体位 ⑸向心性加压缠绕 ⑺冷热水交替法 ⑼物理治疗 ⑾药物治疗
⑵积极预防 ⑷上翘夹板 ⑹冰水浸浴 ⑻主被动运动 ⑽作业治疗 ⑿传统康复。
强化教育及预防
患手突然水肿，肩手部疼痛，并很快使活动明 显受限。
水肿主要表现在患手的背部，包括掌指关节、 手指，皮肤失去皱褶。水肿触及有柔韧感和膨 胀感，常终止于腕关节。手肌腱被掩盖而看不 出，水肿表面有微热及潮湿感。
手的皮肤呈橘红色或紫色改变，特别是手处于 下垂状态时。
一期
指甲逐渐变为苍白、不透明。 患肩及腕关节疼痛，其关节活动受限，特别是
前臂被动外旋、腕关节背屈时更为明显。 过度屈曲腕关节或负重治疗时疼痛明显，指间
关节明显受限，突出的指骨因水肿而看不出。 手指外展严重受限，两手交叉抓握困难，近端 指间关节僵硬，仅能稍做屈曲动作，不能完全 伸展。
一期
这时被动屈曲该关节，患者有痛感，而远端指 间关节可伸展，但屈曲困难。当该关节僵硬时 被动屈曲即可产生疼痛及活动受限。
24h保持腕关节背伸，直到水肿和疼痛消失， 肤色正常。应用夹板同时保持肩的活动度。可 促进静脉回流，避免腕屈曲。
向心性加压缠绕
用一直径1-2mm的线绳，从指甲处由远端向近 端加压缠扎至指根部，然后迅速释放缠线
先从拇指开始，然后分别对各指进行，最后从 掌指关节向近端缠扎，至拇指根部时，使拇指 内收，将拇掌指关节一并缠扎，直至腕关节。 反复进行可减轻水肿
冰水浸浴
患手浸于冰水中，冰和水的比例为3或2：1， 连续3次，每次可有短暂间隙，每次浸泡完后 可轻轻拍打。注意避免冻伤和血压升高。具有 解痉镇痛作用
肩-手综合征---翟宏伟
• CT和MRI检查似乎价值不大或无诊断意义。
辅助检查
• 核素三时相骨扫描（triple phase bone scanning，TPBS）
• 静脉注射核素（通常为 的改变， • 可见受累部位摄取核素显著高于正常组织，
99m
Tc-MDP）5s、1～5min和3～4h后，分别
观察血流显像（灌注相）、血池显像（血池相）、延迟显影（延迟相）
动明显障碍，手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节严
重挛缩，手部损伤不可逆转。肩部呈冻结肩，较少残留疼痛。
运动治疗
• 主动运动 • 被动运动
• 仰卧，上肢保持上举 • 抓握运动，拧毛巾，抓握木棒。 • 肩关节被动运动 • 手和手指的被动活动
肌内效贴布 (kinesio tape， KT)
• 临床上主要应用于消肿、止痛， 改善感觉输入及促进软组织功能
• 1995年在Orlando进行的工作会议上最 终将其命名为CRPS，并分为2型，RSD 为CRPSⅠ，而灼性疼痛为CRPSⅡ，继 发于明确的神经损害。
• Bonica、Kozin及Gibbons分别在1953 年、1981年及1992年制定过诊断标准。 1988年的Schloss Rettershof会议及 1994年的Orlando会议将诊断标准公开 化、精确化。1994年国际疼痛研究会 （IASP）采纳。
• 周围性损伤----偏瘫后“肩－手泵”机制受损
• 神经源性炎症--腕关节屈曲机制
王晓艳,张通.脑卒中后反射性交感神经营养不良的发病机制研究现状.中国康复理论与实践 .2006,12,(11):934-935. 吴圣婕,雷迈,谭威,等.脑卒中后肩手综合征的病因机制及诊疗进展.广西医学.2015,37(7):953-955. 时建卫,脑卒中后肩手综合症发病机制及临床治疗研究进展.中西医结合心血管病杂志.2017,5(28):3-4.
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一期
➢疼痛 ➢水肿 ➢温热 ➢毛发/指甲过度
生长
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➢疼 痛 ➢水肿明显 ➢皮 肤 冷
二期
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➢干 燥 ➢皮 肤 冷 ➢肌肉萎缩 ➢挛 缩
三期
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X-ray
关节周围骨质疏松
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骨扫描
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治疗
➢ 运动疗法
➢ 刺激肩周稳定肌的张力和活动
➢ 关节挤压 ➢ 牵拉反射 ➢ 快速刺激 ➢ 患侧负重
➢ 肩关节无痛范围PROM
➢ 肩胛胸廓关节 ➢ 肩关节
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治疗
➢理疗
➢以低、中频电刺激为主 ➢神经肌肉电刺激（NMSE） ➢干扰电疗法 ➢调制中频治疗仪 ➢经皮神经电刺激(TENS) ➢电针
➢类固醇制剂 可口服或肩关节腔及腱鞘注 射。对肩痛有较好的效果，可减轻局部的 炎症反应。
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药物
➢平滑肌松弛剂
➢灰黄霉素（<2mg/d），副作用大。
➢α-肾上腺素受体激动剂和拮抗剂
➢可乐定： 中枢α2受体激动剂，降低交感输出和 舒张血管。硬膜外注射、皮肤涂抹
➢哌唑嗪、酚苄明： α1受体阻滞剂
➢ 患手突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。水肿主要 出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4指。
➢ 皮肤失去皱褶，特别是指节、近端、远端的指间关节，水 肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。
➢ 手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫 色，特别是当手处于下垂状态时。
➢ 水肿表面有微热及潮湿感。 ➢ 指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明。
➢ 放射学诊断方法
➢ 二维法（Prevost）患者取坐位，双上肢自然垂于体侧， 以45°倾斜投射角拍双侧肩关节X光片。测量肱骨头中 心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离， 作为脱位的程度。
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治疗
➢ 治疗的目的：
1. 提高肩关节周围肌肉的张力。 2. 矫正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。 3. 维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。
➢针灸、推拿
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肩关节半脱位的预防
➢ 当病人上肢处于弛缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正 确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。
➢ 卧位
➢ 应采取患侧卧位，使患侧上肢能负荷体重。 ➢ 在平卧时应在肩后部垫枕头，使肩关节向前突出。
➢ 坐位
➢ 患侧上肢的前臂放置在胸前的平板上 ➢ 每天用Bobath握手上举过头，保持几分钟。
➢ 立位
➢ 健侧手把患侧上肢托起 ➢ 三角巾吊带支持患侧上肢
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肩关节半脱位的预防
三角巾式吊带及轮椅上安装的上肢槽的应用条件： ➢ BrunnstromⅠ级：无论有无半脱位，均使用三角巾。 ➢ BrunnstromⅡ～Ⅲ级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑
半脱位不会进行性加重时，担心使用三角巾使挛缩加重时 可不使用。否则如有半脱位均使用三角巾。 ➢ BrunnstromⅣ ～Ⅵ级：一般不使用三角巾。不过有下列 情况时也可使用：
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交感神经阻滞
➢交感神经阻滞 星状交感神经节阻滞对早 期肩手综合征非常有效，可使肩疼痛及手 肿胀减轻或消失，但对后期患者效果欠佳。
➢高位胸交感神经节切断术对部分患者有效。
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星状神经结阻滞
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推荐治疗方案
➢治疗原则：
➢心理疗法、理疗和功能锻炼、镇痛。 ➢从无创到有创 ➢从低侵入到高侵入 ➢所有患者都应考虑应用加巴喷丁，而口服药物
如类固醇、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、其他抗 惊厥药和局部用药作为辅助治疗选择性应用。
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肩手综合征的预防
1.保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置。 2.患肢负重训练时，控制训练强度及持续时
间。 3.尽可能地不用患侧手背静脉输液，应提倡
锁骨下静脉输液。 4.必须防止对患侧手的任何外伤。
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肩关节半脱位
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肩关节半脱位
➢ 定义
➢ 肩关节半脱位又称不整齐肩通常指偏瘫后早期出现的 肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的 凹陷。
➢ 病因
➢ 冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低 下。
➢ 肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长。 ➢ 肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等
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第一期
第一期持续3-6个月，20％是两侧性的，这期如出现症状 立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时 治疗就很快转入第二期。
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第二期
➢手的症状更为明显，手及手指有明显的难 以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手 的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿 度增高、发红几乎每一病人均残存
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病因
➢肩手综合征的发病机理尚不清楚 ➢可能与交感神经系统功能障碍、在压迫下
腕关节被牵拉并掌屈、过度牵拉，输液时 液体渗入手部组织内、手受到意外的小伤 害等因素有关。
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临床表现
➢三联征
➢感觉异常 ➢自主神经异常 ➢运动功能异常
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根据临床表现分三期
第一期
压力手套
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间断气压
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药物
➢药物
➢皮质激素 ➢抗惊厥药 ➢三环类抗抑郁剂 ➢麻醉剂 ➢降钙素Calcitonin ➢钙通道阻滞剂
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药物
➢皮质类固醇
➢大剂量开始、然后迅速减量。 ➢可的松：200mg/d，3~10天后，逐渐减量 ➢强的松：30mg/d，不超过12周 ➢神经阻滞
肩关节半脱位及肩手综合征
大连港医院康复科肩Fra bibliotek节的解剖大连港医院康复科
骨骼
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肌肉
肩关节共由17块肌肉组成
前锯肌 斜方肌 菱形肌 胸小肌 肩胛提肌
三角肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 喙肱肌 肩胛下肌 大圆肌 肱二头肌 肱三头肌
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背阔肌 胸大肌
➢ 广义的肩关节
➢盂 肱 关 节 ➢胸 锁 关 节 ➢肩 锁 关 节 ➢肩 胸 关 节 ➢喙 锁 关 节 ➢ 肩峰下间隙
➢ 手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起 固定无水肿
➢ 前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性， 远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使 能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平， 拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也 消失
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第三期 ➢第三期是不可逆的终末阶段．病
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运动疗法注意事项
➢不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。 ➢必须十分轻柔和无痛。 ➢疼痛和水肿减轻后增加分量。
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理疗
➢ TENS ➢ 超声刺激 ➢ 冰水浸泡法 ➢ 冷热对比浴 ➢ 蜡疗 ➢ 红外线 ➢ 微波 ➢ 超短波 ➢ 局部离子透入 ➢ 冷疗 有止痛、解痉及消肿的效果。用9.4℃～11.1℃的
所致的肩胛骨向下旋转。
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临床表现
➢发病时间
➢多于病后头几周开始坐位等活动后发现。
➢早期
➢可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧 垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当 上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。
➢后期
➢可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动受限
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检查方法
➢ 已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时。 ➢ 如不用三角巾，步行时出现疼痛。 ➢ 如不用三角巾，步行时难以保持平衡。
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肩关节半脱位的预防
患肢肩周肌张力增高，出现屈肌共同运动 模式时，三角巾吊带固定，可能会带来以 下几个不良影响：
1. 患侧失认 2. 助长强化屈肌痉挛模式 3. 妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。 4. 在步行时，妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上
➢钙通道阻滞剂
➢硝苯地平，效果不确切。
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药物
➢ 降钙素
➢ 改善骨质疏松、镇痛效应 ➢ 碳降钙素40u/d肌注，连用2~10个月无不良反应。 ➢ 鼻腔内用药
➢ 抗抑郁药 ➢ 抗惊厥药：苯妥英钠、加巴喷丁（不良反应低）
➢ 减轻痛觉过敏、感觉异常及皮肤与软组织的变化。
➢ 局部用药：
➢ 辣椒辣素、可乐定、硝酸甘油软膏和二甲亚枫霜
➢病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形， 手指挛缩
➢x线可见病侧手骨质疏松样变化 ➢肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌
骨和腕骨结合部出现坚硬隆起
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第二期 ➢第二期平均持续约3—6个月，预
后不良，为了把障碍减少到最小程 度，积极治疗是必须的
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第三期
➢ 水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的 手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸 形
肢的刺激引导。 5. 妨碍静脉、淋巴回流及局部循环受压。
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肩手综合征
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肩手综合征
➢肩手综合征又称反射性交感神经营养不良 或复杂性区域性疼痛综合征I型（CRPS I型）
➢肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上 肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使 手的运动功能受限制。严重的是可引起手 及手指变形，手功能完全丧失。因此，应 对肩手综合征给予足够的重视，及早治疗。
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