保险公司理赔案件通融赔付管理办法

车险理赔系统通赔案件操作介绍

3年8月11日
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报案查询界面
2013年8月11日
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报案查询界面
2013年8月11日
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一、报案
（一）报案登记 1、报案分公司、报案部门组、报案部门系统默认为接报案人员所在的分公司、部门组、部门，不允许修改。 2、出险地分公司、出险地部门组、出险地部门系统默认为承保车辆所在的分公司、部门组、部门，并允许修改。（1）接报案时要正确填写出险地分公司，交强险支付/垫付抢救费用、出具担保函，由出险地分公司处理，案件在报案时填写的出险地分公司交强险支付/垫付模块下显示。 2013年8月11日（2）快速案件赔偿金额的判断以出险地公司为准8
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报案登记界面
2013年8月11日
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报案
4、理算公司出险地公司授权（1）含义：在该模块下更改理算公司、出险地公司（2）报案成功后，案件只能在承保公司的“理算公司出险地公司授权”模块下更改理算公司、出险地公司。（3）如果一个事故有交强险和商业险两个赔案，两个赔案的理算公司、出险地公司必须一致，更改其中一个案件的理算公司、出险地公司后，另外一个案件的理算公司、出险地公司同时更改
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理算公司出险地公司授权
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一、报案
（二）补报案 1、案件报案成功后，在承保公司、通赔公司的补报案模块下显示，承保公司、通赔公司都可以对案件进行补报案。 2、补报案的含义（1）交强险和商业险同时在我司投保的情况下，如果报案时只生成了一个赔案号，可以在该模块下生成另外一个赔案号（2）补报案必须是在理算之前，只要存在理算书（不管是先行赔付还是结案），就不能在该模块下找到案件。因此如果在理算时发现需要补报案，必须将案件退回到理算之前的环节

“通融赔付”浅析

“通融赔付”浅析作者：郑晓玲来源：《合作经济与科技》2008年第18期案情介绍：李某，1993年2月出生，从1998年11月起，李某开始出现走路不稳、头疼等症状。

1999年8月，由于李某走路不稳加剧，摔跤次数增多，李某的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问题。

医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。

1999年9月1日，李某上小学一年级，学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款中规定“因被保险人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任”。

投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免体检。

但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。

1999年11月4日，李某恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。

2000年3月，李某的手术和放疗结束后，李某的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，未果。

李某的父亲诉至法院，后经法院调解，该案以保险公司“通融赔付”李某2万余元结案。

在保险理赔实务中往往存在着与以上案例相类似的一些“通融赔付”案件。

所谓“通融赔付”是指当保险标的发生风险事故后，按照保险合同条款的规定，不应由承保公司赔付的经济损失，由于其他具体因素的影响，承保公司对被保险人的经济损失全部或部分地补偿或给付的行为。

“通融赔付”是在保险理赔实际工作中经常遇见的情况，一般在意外伤害保险和医疗费用保险中的应用比较多，出于维护公司形象或者关心被保险人的考虑，保险公司会做出一些“通融赔付”的决定。

此外，在与保费高、信誉好的客户发生理赔纠纷，以及早期因手工出单造成保险公司过失的一些理赔中，也经常会应用到“通融赔付”。

诚然，在实践中“通融赔付”被许多保险公司视为巩固业务关系、维护公司信誉、增强保险市场竞争力的有利手段。

但是，仔细审视在保险理赔实务中的“通融赔付”案件，不难看出，这种理赔方式仍然存在着一些缺陷与弊端。

保险公司诉讼案件管理制度和办法条例_办法_

保险公司诉讼案件管理制度和办法条例第一条为加强公司诉讼工作管理，防范法律风险，维护公司合法权益，根据国家法律和《公司诉讼工作管理办法》、《公司法律事务管理规定》等规定，结合公司诉讼工作实际和管理需要，制定本办法。

第二条本办法适用以公司各级机构作为一方当事人的保险类诉讼/仲裁案件和其他民商事诉讼/仲裁案件(以下统称诉讼案件)。

行政复议和行政诉讼案件以及公司作为诉讼第三人的案件，参照本办法执行。

第三条保险类诉讼案件，是指因保险合同、代位追偿和保险公估等引发的诉讼/仲裁纠纷(以下简称保险诉讼)。

保险诉讼以外的民商事案件统一称为非保险诉讼。

第四条诉讼案件的管理应当遵循以下原则：(一)及时性。

符合本办法规定的诉讼案件应当按照规定的时间录入风险信息管理系统诉讼管理平台(以下简称诉讼管理平台)。

(二)完整性。

对本办法规定的所有诉讼案件均应当按照诉讼管理平台的要求，完整录入诉讼的相关信息、上传相关法律文件，并按照本办法规定的诉讼案件管理权限提交审批。

(三)分级管理。

超出分支机构权限内的诉讼，必须按照本办法规定提交公司有关部门审批。

除公司另有规定，各分支机构有权根据下辖机构的实际情况，制定相应的分级管理制度。

(四)保护公司权益。

涉诉机构应当坚持保护公司权益的原则，重视案件证据的收集和法律问题分析，通过诉讼、调解等各种法律手段灵活处理案件，最大限度维护公司权益。

(五)自主应诉。

公司法务人员应当全程参与案件的处理。

一般轻微诉讼案件，应由公司法务人员代理。

疑难复杂案件，经审批后可以委托律师代理，公司法务人员应当全程对代理律师履职情况进行监督检查，确保应诉质量。

第二章管理组织及职责分工第五条公司风险合规部是公司诉讼管理的主管部门。

各分支机构风险合规部应当依据本办法制定适应本级机构的诉讼管理细则。

第六条公司理赔部作为理赔主管部门，负责保险诉讼的直接管理，但诉讼金额500万以上的案件应当提交公司风险合规部直至控股公司审核。

第七条各分支机构应加大对本级及下级机构法务人员的培养力度，建设一支懂法律、懂业务的法务队伍。

通融理赔情况说明

1.保险通融赔付应注意的问题通融赔付要注意防范以下问题合理的通融赔付是必要的，然而通融赔付要适度，不可滥用。

要规范通融赔付的程序，避免通融赔付的一些弊端。

（一）要保证保险偿付能力保险基金是所有投保人缴纳的保险费构成的，扣除保险公司的正常利润和保险活动的费用外，剩下的都是用于保险责任范围内的给付的，在正常情况下保险责任范围内的给付与该部分保险基金是相对应的。

如果大量的保险基金用于通融赔付即不属于保险责任范围内的给付，那么用于责任范围内的给付、利润和费用的部分必然大量减少。

保险合同是民事法律合同，不仅保险人和投保人之间是平等的，各投保人之间也是平等的。

各平等的投保人与保险人签订保险合同并缴纳保费，就平等地享有获得保险责任范围内的损失补偿的权利。

如果保险人对于某些投保人的大量通融赔付使得其他投保人的保险责任范围内的正常给付受到影响，那么对于其他投保人来说是不公平的。

因此保险人必须保证对保险责任范围内的正常损失的偿付能力，保证积累一定的准备金。

（二）要注意防止企业和个人的依赖心理和侥幸心理在许多保险产品中地震险是可以通过附加条款和增加保费的形式另外购买的，对未购买地震附加险的客户太多的通融赔付可能会使保险消费者产生依赖心理、惰性心理、心存侥幸，从而降低对地震保险的需求，也不利于社会的防灾防损工作。

面对地震巨灾，保险公司一方面出于社会责任和人道愿意给予更多的通融赔付；另一方面又希望消费者提高保险意识，积极购买地震保险，不想因为通融赔付而使消费者产生依赖和侥幸心理。

这是保险通融赔付面临的一个两难。

在实践中应做好说明和宣传，尽量避免通融赔付的这种弊端。

（三）规范通融赔付程序，防止少数个人牟取非正当利益根据《辞海》，“通融”是指破例迁就，变通办法，予人方便。

这种“破例”和“变通”就存在很大的弹性，并不遵循保险合同，也无明确法律可循。

另外，“予人方便”的过程中也涉及利益分配，这些都给少数人以可乘之机。

因此，对于通融赔付必须使程序规范化、透明化，建立严格的审批制度，规定各级的审批权限。

中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知

中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知文章属性•【制定机关】中国人民保险公司•【公布日期】1995.02.24•【文号】保发[1995]25号•【施行日期】1995.02.24•【效力等级】行业规定•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国人民保险公司关于印发承保和理赔权限有关规定的通知（１９９５年２月２４日保发［１９９５］２５号各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司，济南、杭州市分公司：为了强化风险意识，健全风险控制制度，提高业务质量和经济效益，推进管理的规范化、制度化和程序化的进程，总公司财产保险部和国际保险部分别制定了国内财产险业务和涉外业务承保和理赔权限的有关规定。

现将这两个规定印发下去，望各级公司认真遵照执行。

附：一中国人民保险公司财产保险部关于承保和理赔权限的暂行规定（１９９５年２月）为强化经营管理，提高业务质量和经济效益，使财产保险业务规范化、科学化、制度化，除严格执行《财产保险业务技术管理规范》外，特制定本规定。

第一条展业的内部地域划分应服从大局，遵循属地原则。

各级公司之间不得跨行政区域交叉展业，跨地域的保险业务由上级公司负责协调处理，一经裁定，各方必须严格执行。

第二条认真搞好投保标的保前风险评估、重大保险标的的承保审批和备案工作。

一、对承保标的要进行风险评估，做出书面（表列式或叙述式）报告。

二、凡按规定需向总公司临时分保（临分项目按总公司的有关规定执行）的保险业务，需将拟承保的有关材料提前报总公司审批。

总公司接到有关材料七个工作日内必须批复。

批准承保的方能签单承保。

三、下列承保业务需报总公司财产保险部备案：（一）企业财产保险金额１亿元及以上的保险项目；（二）建筑安装工程保险金额１０亿元及以上的保险项目；（三）钞票保险金额１００万元及以上的保险项目；（四）海船单船保险金额１０００万元及以上的保险项目；（五）河船单船保险金额５００万元及以上的保险项目。

第三条赔案的审批、备案和诉讼一、下列赔案需报总公司核批：（一）企业财产保险一次赔款５００万元及以上；（二）建筑安装工程保险一次赔款７００万元及以上；（三）船舶保险一次赔款５００万元及以上。

《中国人寿财险江苏省分公司车险理赔通融赔付案件处理办法》

中国人寿财险江苏省分公司车险理赔通融赔付案件处理办法为坚持在理赔管控中既要有效控制风险,维护公司利益,又要树立公司品牌,维护客户关系,切实减少理赔纠纷，特制定本办法。

一、通融赔付案件的定义一般指根据保险合同或法律规定，保险人不应承担或不应完全承担赔付责任，但是在权衡各种具体情况，仍赔付部分或全部保险金的案件。

二、通融赔付案件的合规性根据《中华人民共和国保险法》第一百一十六条：“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益”；中国保监会《关于印发<保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范>的通知》（保监发[2012]19号）第二十一条：“保险公司应加强对追偿、欺诈、通融赔付、共保、全损、盗抢等特殊案件的管理”，《关于进一步加大力度规范财产保险市场秩序有关问题的通知》（保监发[2012]39号）第二条第（二）款等法律法规要求，监管机构对申请“通融赔付”的案件有严格的管理要求，即不允许以“通融赔付”或其他变相方式输送不正当利益，其判定标准由监管机构掌握，因此要求对通融赔付案件的适用情形、对象、授权、审批流程等有严格限定。

三、通融赔付案件的处理原则（一）案件赔付后不会造成投保人、被保险人或者受益人不当得利，能起到巩固业务发展、增强公司影响力的积极作用。

（二）被保险人应具有相当的市场或社会地位，与我公司长期合作且往年满期赔付率处于中等水平以下。

（三）通融赔付事由涉及大面积自然灾害，或者受到党政机关、监管机构以及上级公司关注，或者有新闻媒体介入等应慎重处理的案件。

（四）申请通融赔付的案件，必须附有投保人、被保险人或者受益人的书面请求，且符合前述第（一）、（二）、（三）款条件之一。

（五）通融赔案会审表中必须有中心支公司主要负责人的阅批意见后方可上报审批。

（六）通融赔案增加了公司额外赔付成本，各级机构或部门应谨慎对待、从严掌握，严禁滥用通融赔付处理案件。

通融赔付机制

通融赔付机制全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：通融赔付机制是指在保险行业中一种灵活的理赔方式，可以在满足一定条件的情况下，对被保险人提供更多的理赔权利和补偿额度。

这种机制的建立旨在弥补传统理赔机制中的不足，减少被保险人在意外发生时的损失，并提升保险公司的服务质量和竞争力。

在传统的保险理赔过程中，往往存在一些条条框框和严格的限制，使得被保险人在申请理赔时遇到不少困难和障碍。

对于某些疾病或事故的定义和认定可能过于狭窄，导致一些情况下本应该得到理赔的被保险人却被拒绝了权利。

又如在理赔金额方面，传统的理赔机制可能对赔付金额有一定的限制，导致被保险人在遭遇重大损失时无法得到应有的补偿。

为了解决这些问题，通融赔付机制应运而生。

通融赔付机制允许保险公司在一定条件下对被保险人进行灵活的赔付，同时也能更好地保护被保险人的利益。

在通融赔付机制下，保险公司可以根据实际情况和被保险人的需求，灵活调整理赔条件和金额，以实现更好的赔偿效果。

通融赔付机制的建立对保险行业和被保险人都有着积极的意义。

对于保险公司来说，通融赔付机制可以提升其竞争力和服务质量，使其在市场竞争中更具优势。

对于被保险人来说，通融赔付机制可以更好地保护其权益，减少在意外发生时的经济损失。

通融赔付机制的建立对促进保险行业的发展和增进被保险人的福祉都有着重要的意义。

通过灵活的赔付方式和更优质的服务，保险公司可以更好地满足市场需求，提升竞争力，同时也能为被保险人提供更全面的保障和补偿。

希望随着通融赔付机制的不断完善和推广，保险行业能够更好地发挥其保障和服务功能，为社会经济的健康发展做出更大的贡献。

【此篇文章自动生成，仅供参考】第二篇示例：通融赔付机制是一种针对特定情况下的宽容性赔付安排，旨在帮助解决双方纠纷并达成共识。

这种机制在商业、法律、金融领域被广泛应用，有助于维护合作关系，缓解纠纷，避免进一步的法律诉讼。

通融赔付机制的核心理念是平衡双方的利益，尽可能地尊重双方的权利和利益。

如何理解和采用通融赔付

如何理解和‎采用通融赔‎付《中华人民共‎和国保险法‎》是这样定义‎保险的：“本法所称保‎险，是指投保人‎根据合同约‎定，向保险人支‎付保险费，保险人对于‎合同约定的‎可能发生的‎事故因其发‎生所造成的‎财产损失承‎担赔偿保险‎金责任，或者当被保‎险人死亡、伤残、疾病或者达‎到合同约定‎的年龄、期限时承担‎给付保险金‎责任的商业‎保险行为。

”从这个定义‎可以看出，保险是一种‎民事法律行‎为，当事人的法‎律地位是平‎等的，投保人向保‎险人支付保‎险费，以此换回合‎同约定的危‎险事故发生‎或者合同约‎定的其它事‎件发生的经‎济保障的权‎利，保险人在受‎领保险费的‎同时，也承担了投‎保人(或被保险人‎)的风险。

在保险活动‎中所指的风‎险有其特定‎的含义，它指的是一‎种是否发生‎、何时发生及‎发生后导致‎的结果为不‎确定的或不‎可预测的自‎然灾害或意‎外事故。

正是由于这‎类危险的不‎确定性，投保人才有‎投保的需要‎，保险人才有‎可能承保。

假如某种危‎险肯定是不‎会发生的，人们就不会‎花这笔冤枉‎钱去投保；如果保险公‎司确知某种‎危险一定会‎发生或者已‎发生了，也不会予以‎承保。

目前，保险公司在‎运作中，较多地采用‎了“通融赔付”的方式。

“通融赔付”指的是依照‎保险合同本‎不应该赔付‎，不属于保险‎责任，但考虑到社‎会影响，或要考虑到‎方方面面的‎关系，最后还是予‎以赔付的情‎况。

这种做法也‎是会带来一‎些遗患的。

现假设有一‎位被保险人‎，投保后的遭‎遇非常令人‎同情，但如果用这‎种方式救助‎他，将陷保险公‎司于两难境‎地。

从眼前来讲‎虽然此举为‎保险公司博‎得了“仁义”之名，提高了其市‎场的美誉度‎，假如息重病‎者受此“启发”，都到保险公‎司去投保，保险公司对‎不符合投保‎条件者是否‎接受?如不接受，保险公司的‎形象势必要‎受到损害，相似的情况‎为什么不一‎视同仁地处‎理，厚此薄彼是‎没有道理的‎，保险公司好‎不容易树立‎起来的市场‎形象，也难以维持‎。

通融案件管理暂行规定

中国人民财产保险股份有限公司通融案件管理暂行规定第一章总则第一条为了控制理赔成本和提升理赔服务，规范通融案件操作和管理，特制订本暂行规定。

第二条通融案件是指保险人根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。

第三条通融案件必须坚持事故的真实性，不得虚构保险事故进行通融赔付。

所发生事故实属意外或自然灾害，不带有客户的故意行为、不存在道德风险。

事故发生在保单有效期内，受损项目为保险标的。

第四条通融案件不得作为以后处理赔案的案例，不产生示范效应。

第五条对通融案件应坚持“严格把关、谨慎处理”的原则。

严格把关是指对成为通融案件条件的审核，谨慎处理是指严格按操作规程处理通融案件、严格通融案件案卷管理。

第二章通融赔案审批权、通融金额以及通融理赔权限第六条通融案件采取授权审批原则，除总、省两级公司有审批权外，其它各级分公司均没有通融案件的审批权。

所有符合通融赔付的案件必须按授权上报省级分公司或总公司批准。

第七条通融赔付的金额不超过通融项目所对应的核赔金额的50%。

第八条通融案件（含非通融项目）的理赔权限为法人授权文件所规定的理赔权限的50%。

第三章操作规程第九条对长期在我司投保的优质客户、大客户，在其以往几年的业务量大、赔付率低，诚信度高的情况下，可以考虑给与通融赔付。

符合以下条件的赔案可以考虑作为通融案件：（一）在我公司连续投保时间在1年以上；（二）近三年全险种已决加未决赔付率低于40%的客户；（三）承诺下期续保，且保费规模不低于上年水平，费率不低于平均水平。

第十条理赔人员接到客户的报案，按照各险种的理赔实务和要求组织现场查勘，界定保险责任。

在保险责任不成立并客户提出通融要求时，理赔人员要及时上报理赔管理部或理赔中心，并将客户要求反馈给承保公司/部门。

通融案件须按规定程序报批，理赔人员不得擅自对外承诺。

第十一条承保公司/部门要根据本规定第二、三、四及第九条所述判断是否符合通融赔付的条件，对拟通融的案件提出书面缘由。

关于完善通融赔付机制的思考

保险公司力争，在我国司法体系
“ 保护弱者 ” 的原则下，则很可能
信用状况等情况。四是建立了导致相应产品条款费率的调整，
监督处罚机制。对不遵守通融损害投保人利益。
作出不利于公司的判决。
当前是保险业文化建设的关
键时期。保险业文化建设的重要目标就是改变社会对保险业既有的不良认识，树立保险业良好的
融赔付案件的客户审核、操作规估计不足，理赔操作或宣传开展程要求高，审批流程复杂，审批周不当，产生不良的示范效应，影响期长，通过通融赔付程序处理的公司后续理赔工作的正常开展。案件较少，大量通融赔付未通过４．导致经营数据不真实。部
各公司自行裁量通融赔付标１．增加公司经营成本。保险准，导致部分公司利用通条款费率是在大量历史数据的基准和限额，
提高目前国内保险公司普遍制础上，综合标的风险和经营费用融赔付达到间接降低保费、打压竞争对手的目的，定有通融赔付管理办法。一是后科学、审慎厘定的，仅根据某一赔付标准、
认为行业应凝聚智慧，形成共识，
加强对通融赔付案件的管理，趋利避害，使通融赔付更好地服务段给予客户通融。（二）对保险消费者的影响保险业的发展。（四）通融赔付的赔付范围通融赔付会弱化客户契约精（一）明确通融赔付范围和目前行业尚无对通融赔付适神，降低客户安全意识。客户经标准用范围的权威规定和论述。通融历过通融赔付后，容易对保险保１．明确通融赔付范围

中国某保险股份有限公司理赔管理流程手册

©中国太斗泮传险（名团）緩侨和畑司理赔管理流程（产险）-（草案）编制人：授权人:版本：生效日期: 此手册仅供太保使用和参考，未经太保授权和许可，不得外传。

目录1定义与范围理赔定义工作范围财务管理政策第一部分概述财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的义务和责任的履行过程。

理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和残值处理，相关的定义如下：受理，指对被保险人申报的岀险案情进行记录，了解和核实，以待理赔处理的过程。

核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。

结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做岀核定，确定属于保险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任的过程。

追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人赔偿后取得权益转让；法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿的行为。

现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据，估损人员进行现场拍照绘制图片，调查岀险情况，组织施救，处理损余,核算实际损失的过程。

抄单，指业务内勤人员岀具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确定案件属于保险标的和保险责任的行为。

本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。

本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形式，列示本手册的附件中。

理赔工作应积极遵循以下基本原则：-严格遵循条款，严格控制风险，严守信用；-实事求是的原则；-主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支付赔款；-建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录；-建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作等情况；理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出，摊回分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。

车险特殊案件管理办法

车险特殊案件管理办法长安责任保险股份机动车辆保险特殊案件管理方法第1章总那么第一条为推进机动车辆保险理赔案件标准化管理进程，加强公司理赔根底数据真实性管控，制定车险特殊案件管理方法，请各机构严格遵照执行。

第二条车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件、诉讼案件、追偿案件及其他特殊案件。

第三条本方法主要适应于车险注销案件、重开案件、注销恢复案件、延时报立案案件、拒赔案件、零赔付案件和通融赔付案件。

对车险诉讼案件、追偿案件另行规定。

第四条车险立案注销、注销后恢复案件、延时报立案案件、重开案件、零赔付案件、通融赔付案件、拒赔案件由总公司集中审批受理。

第五条分支机构的经办人员为车险特殊案件的经办责任人；分公司理赔部门负责人为车险特殊案件管理的直接责任人，各分公司分管理赔工作的班子成员及总公司车险部门分管班子成员为车险特殊案件管理的第一责任人。

第六条本方法系根据《机动车辆保险理赔管理指引》(保监发[2022]15号)文件、《保险公司非寿险业务准备金根底数据、评估与核算内部控制标准》(保监发[2022]19号)文件以及《车险理赔管理效劳指标体系》(产险部函[2022]80号)文件的规定和考核要求制定的。

第二章各种车险特殊案件定义第七条注销案件是指由于客户报错案、重复报案等情况导致该报案无需后续理赔而进行销案的做法。

案件注销分为报案注销和立案注销两种情况，立案注销率是公司和监管部门考核关注的重点，立案注销由总公司车险理赔部门特殊案件管理岗集中审核受理，报案注销由客服中心集中处理。

第八条延时报立案是指由于客户自身原因造成的报案不及时或者错报、漏报而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件，延时报立案由客户中心集中受理。

延时立案案件区别于强制立案案件，强制立案是指客户报案后没有在规定的内限时立案的，将被系统强制立案，称为强制立案案件。

第九条注销恢复案件是指由于追偿、诉讼等与客户相关的外部因素造成确实实需要对已经注销的未决案件在原有报案号项下作恢复立案并进行赔付的做法。

保险理赔款支付管理制度

保险理赔款支付管理制度第一章总则第一条为规范保险公司理赔款支付管理，提高保险理赔款支付效率和质量，保障保险合同的履行，依据《保险法》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于保险公司对保险理赔款支付的管理，包括保险理赔款支付的范围、程序、制度的建立和落实等。

第三条保险公司在理赔款支付管理中应当秉持公平、公正的原则，依法合规、合理、透明地开展工作。

第四条保险公司应当建立健全保险理赔款支付管理制度，加强风险防控，提高管理水平，保障理赔款支付的安全和效率。

第五条保险公司应当加强员工培训和教育，提高员工的理赔款支付管理意识和能力，确保理赔款支付管理工作的正常开展。

第六条保险公司应当建立健全保险理赔款支付管理考核评估机制，对理赔款支付管理工作进行定期评估，及时发现问题并采取有效措施加以解决。

第七条保险公司理赔款支付管理应当遵守国家法律、法规和保险监管部门的规定，不得进行非法操作和违规行为。

第八条保险公司应当保护客户的合法权益，对理赔款支付管理过程中的信息进行严格保密，不得泄露客户的相关信息。

第九条保险公司应当加强与相关行业协会、机构的沟通和合作，共同推动保险理赔款支付管理的规范化和标准化。

第十条保险公司应当加强内部沟通和协作，健全保险理赔款支付管理工作机制，形成良好的管理氛围和工作氛围。

第二章保险理赔款支付范围第十一条保险公司理赔款支付范围包括但不限于：人身险的死亡保险金、残疾保险金、现金价值、住院津贴等；财产险的财产损失赔偿金、车辆损失赔偿金、财产保险赔偿金等。

第十二条保险公司应当根据保险合同的约定和实际情况，确定理赔款支付的具体金额和对象，保障被保险人的合法权益。

第十三条保险公司理赔款支付应当遵循合理、及时、准确的原则，保证理赔款的按时支付和按金额支付。

第十四条保险公司应当加强理赔款的核查和审核工作，防止理赔款支付中的风险和错误，确保理赔款支付的合法合规。

第十五条保险公司应当建立保险理赔款支付的数据管理系统，对理赔款支付情况进行及时记录和归档，便于随时查询和核实。

车险理赔系统通赔案件操作介绍

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三、查勘估损、核损
5、损失项目由代查勘公司估损后改变估损结果的方式（1）在查勘任务未结束前，可以通过退回调度将损失项目退回，退回后将作废原估损单（由代查勘公司发起）（2）在查勘任务完成后，通过重新估损授权，对损失项目重新估损（由承保公司发起）。
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通赔案件系统操作流程介绍
• • • • • • 报案调度查勘估损、核损单证收集、理算核赔支付
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一、报案
1、报案人员可以接受全国各个分公司承保车辆的出险报案。 2、接到异地承保分公司车辆的出险报案后，首先在“承保单位代码”处通过F2查询出险车辆的承保分公司代码，输入有关查询要素，查找被保险人在承保分公司的有效保单。
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快速案件
1、快速案件（1）通赔案件适用快速案件理赔处理流程，报案时勾选了快速案件后，即不需要查勘估损，单证收集齐全后在理算公司的理算模块下显示。（2）报案、理算时，快速案件的金额判断以出险地公司为准。
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通融案件
2、通融案件（1）对通赔案件，只能在承保公司发起通融申请。（2）通融案件的理算公司和承保公司必须一致，通融案件不允许在非承保公司理算。（3）承保公司通融授权后，如果案件在非承保公司已经进行单证收集，系统会作废之前的单证收集，由承保公司重新进行单证收集、理算缮制。（4）如果在非承保公司点击“通融申请”时，系统提示“非承保公司不允许提出通融申请，要做通融请联系承保分公司”
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七、打印
1、当案件在非承保公司理算时，非承保公司可以打印客户用损失计算书、赔款通知书、拒赔通知书、支付担保函、垫付担保函。承保分公司可以打印全部单证。 2、在查勘分公司可以打印本公司查勘损失项目的估损单。

通融赔付机制-概述说明以及解释

通融赔付机制-概述说明以及解释1.引言1.1 概述通融赔付机制是一种灵活应对风险和解决矛盾的机制，其核心理念是通过双方协商达成共识，以最大限度地满足各方利益，达到和解的目的。

在现代社会中，各种纠纷和矛盾层出不穷，传统的法律程序往往效率低、成本高，无法快速有效地解决问题，因此需要一种更加灵活、适用范围更广的机制来处理各种纠纷。

通融赔付机制在实践中经常被应用于各种领域，包括商业、民事、劳动关系等。

通过协商、调解等方式，双方可以达成较为公平合理的赔偿方案，避免了繁琐的法律程序，节约了时间和成本，保障了各方的合法权益。

同时，通融赔付机制也促进了社会和谐稳定的发展，减少了矛盾和纠纷的产生，提升了整体社会的信任度和公正性。

在本文中，将深入探讨通融赔付机制的定义、背景、优势和意义，以及实施方法和具体案例，希望能够为读者提供一些启发和借鉴，促进社会各界更好地理解和应用通融赔付机制，推动社会和谐稳定的发展。

1.2文章结构1.2 文章结构本文将首先介绍通融赔付机制的定义和背景，帮助读者全面了解这一机制的形成和发展历程。

接着，我们将分析通融赔付机制的优势和意义，探讨其对社会和个体的积极作用。

最后，我们将详细介绍通融赔付机制的实施方法和具体案例，帮助读者更好地理解这一机制在实际应用中的运作情况。

通过以上内容的论述，希望可以为读者提供一个全面而深入的了解通融赔付机制的文章框架。

1.3 目的通融赔付机制的主要目的是通过灵活的赔偿方式，使得各方在发生纠纷或争议时能够达成和解，减少争议的扩大和加剧。

通过这种机制，可以促进各方之间的合作和友好关系，提高社会和谐稳定性。

此外，通融赔付机制也旨在减少司法资源的浪费，在纠纷解决中起到更加高效的作用，尽可能避免繁琐的法律程序和长时间的诉讼过程，为当事人提供更为便捷和快速的解决途径。

通过研究和实践通融赔付机制，可以探索更加灵活和有效的解决纠纷的方法，为社会提供更为普适和可行的解决方案，为依法和谐发展提供更为有力的支持。

通融理赔规章制度范本最新

通融理赔规章制度范本最新第一章总则第一条为规范通融理赔工作，保障被保险人的合法权益，促进保险市场的健康发展，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于公司内所有通融理赔工作，包括但不限于理赔流程、理赔条件、理赔方式等。

第三条公司通融理赔工作应遵循公平合理、便捷高效的原则，积极维护公司形象，提高客户满意度。

第四条通融理赔工作应当严格按照国家相关法律法规、监管规定和公司制度进行操作。

第二章理赔流程第五条通融理赔流程包括报案、定损、审核、支付等环节。

第六条被保险人或受益人应在事故发生后第一时间向公司报案，提供相关证明材料。

第七条公司应派遣专业人员进行现场勘查，定损工作应当客观、公正、准确。

第八条审核环节应当严格把关，确保理赔金额合理、合法。

第九条支付环节应及时足额，确保保险金及时发放给合法受益人。

第三章理赔条件第十条被保险人须保证购买合法有效的保险合同，保险合同中不得有虚假陈述和隐瞒。

第十一条被保险人因保险事故导致的损失符合保险合同约定的赔偿范围。

第十二条被保险人应当主动配合公司的理赔调查及相关工作。

第四章理赔方式第十三条理赔方式包括现金赔付、银行转账等形式。

第十四条公司应根据被保险人的要求和实际情况选择合适的理赔方式进行支付。

第十五条公司应在与被保险人协商一致的情况下确定理赔方式，并在规定时间内完成支付。

第五章其他规定第十六条公司应定期开展通融理赔知识培训，提高员工的理赔业务水平和服务质量。

第十七条公司应建立完善的理赔信息系统，提高理赔工作的效率和准确度。

第十八条通融理赔工作中出现的争议，应当及时调解解决，维护公司和客户的利益。

第十九条公司相关部门应当加强对通融理赔工作的监督和检查，确保工作质量。

第六章附则第二十条本规章制度由公司进行解释，自发布之日起生效。

第二十一条公司内部其他相关规章制度与本规章制度不一致的，以本规章制度为准。

第二十二条对违反本规章制度的行为，公司将依据公司相关规定做出处理。

本通融理赔规章制度最终解释权归公司所有。

通融赔付案件理赔管理规定

通融赔付案件理赔管理规定1、通融赔付案件是指按照事故发生时所约定的承保条件，被保险人索赔的损失不属于或超出了承保责任范围，但公司基于市场或经营上的考虑准予支付的案件。

2、理赔人员在核定保险赔偿责任时，须严格遵守事故发生时保险合同的约定，不受市场或经营等因素的影响。

因事故发生后变更的承保条件、批单或其他同被保险人之间的补充协议，对事故造成的损失须做出保险赔偿的，应按照通融赔付处理。

对于保险合同条款，当同被保险人或投保人有争议时，应作有利于被保险人的解释。

销售部门对于分公司理赔机构做出的拒赔或部分拒赔的决定持有异议的，或者分公司理赔机构对案件是否属于保险赔偿责任存在疑问时，可提请理赔中心审议。

3、任何理赔人员没有核准通融赔付的权利。

公司关于核赔权限的规定和对理赔人员的相关授权，不适用于处理通融赔付案件。

除非按照规定的程序，根据《通融赔付呈批单》（附件二）的指示，理赔人员不得安排支付通融款项。

严禁理赔人员将通融赔付案件以正常赔案核赔支付。

4、各级理赔单位根据承保部门制定的通融赔付案件申请标准受理通融赔付申请，并负责通融赔付案件在相关单位的流转和会签，按照公司规定的审批权限呈报相关领导审批。

5、具体处理流程如下：（1）理赔单位对于被保险人的索赔做出拒赔或部分拒赔的决定后，如被保险人有通融赔付的要求，需填制《通融赔付申请单》（附件一）提交业务销售部门。

（2）销售部门按照公司通融赔付案件的申请标准，对被保险人的实收保费规模、历年在华泰投保各险种的赔付情况、承保前景以及对公司的忠诚度等方面进行考察评估，填制《通融赔付呈批单》，结合案件情况和通融赔付金额，签注意见和理由报销售经理审批。

申请通融赔付的具体标准，以公司承保中心公布的规定为准。

（3）分公司理赔单位接到被保险人和销售部门的《通融赔付申请单》、《通融赔付案件呈批单》及相关的申请资料，转分公司承保部门审核并签注意见，报分公司负责人审批。

（4）根据公司关于通融赔付审批权限的规定，商险案件通融赔付金额不超过3000元人民币的案件，由分公司负责人审批。

共保案件理赔管理办法

共保案件理赔管理办法为加强非车险共保业务的理赔管理，规范理赔流程，提升服务水平，制定本办法。

一、主共保业务1.报案我司接到报案后，应及时通过邮件或传真等方式将案件情况通知到其他共保公司。

普通的小额案件可每周汇总后一起通知，对金额较大的、共保协议约定的需共同查勘的案件需在报案后24小时内通知其他共保公司。

总估损金额在5万元以上的案件需在报案后2个工作日内邮件报送省公司理赔服务部，50万元以上的案件需在报案后2个工作日内提交koa大案签报。

2.查勘根据共保协议，需共同查勘的案件应在报案后及时通知其他共保公司，约定查勘事宜，共同查勘。

无需共同查勘的案件由我司安排人员第一时间进行现场查勘。

3.立案所有案件报案后5天内需及时立案，立案金额为总估损金额。

4.理算赔款拒赔和通融赔付案件需经所有共保公司协商一致后方可进行，未经其他共保公司同意我司任何人不得作出拒赔答复或者任何承诺。

支付赔款后我司应及时按份额将赔款分摊至其他共保公司。

各机构可根据自身情况合理安排分摊时间和频率，但每月至少分摊一次，且对于5万元以上案件应在赔款后2个工作日内进行赔款分摊。

5.与各共保公司建立理赔联系机制我司应与各共保公司建立良好的联系机制，明确各方联系人和联系方式（应包括一名负责人和一名经办人），及时沟通理赔工作中遇到的问题。

二、从共保业务对于从共保业务的理赔工作，重点是及时与主共保方联系，跟踪案件进展，了解案件理赔全过程。

1.报案我司签订共保协议时，应当约定主承保方在接到报案后及时通知我司联系人，各机构需指定一名联系人，负责跟踪共保案件。

按照我司份额估算后损失金额在5万元以上的案件需在报案后2个工作日内邮件报送省公司理赔服务部，50万元以上的案件需在报案后2个工作日内提交koa大案签报。

2.查勘按我司份额估损在10万元以上的案件，需通知主承保方，要求共同查勘。

3.立案所有案件需及时立案，立案金额为我司份额内估损金额。

4.赔款我司在收到主承保方理赔材料后及时提交核赔，如有问题需与主承保方及时沟通。