2020ESPEN专家建议：围手术期营养管理

特殊营养素与营养制剂的选择（ 谷氨酰胺 ）
• 样本量1243例，肠外补充GLN • 死亡率、发病率、感染发病率没有统计学意义，可以缩短住院时间
Sandini M, Nespoli L, Oldani M, Bernasconi DP, Gianotti L. Effect of glutamine dipeptide supplementation on primary outcomes for elective major surgery:systematic review and meta-analysis. Nutrients 2015;7:481e99.
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017;36:623e50.
益生元、益生菌与合生元
营养风险筛查工具
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool'('MUST') for adults. Br J Nutr 2004;92:799e808.
外科营养关注的由来
1936年一篇关于非急症型慢性消化性溃疡患者术前体重减轻增加术后死亡率的文献研究 发现，术前体重丢失超过20%比没有超过20%的患者的死亡率高了10倍。从而引起外科 医生对体重和营养的关注。
Studley HO. Prognosis of weight loss. JAMA 1936;106:458e60.
营养风险的患者与营养筛查
• 营养不良的患者相对于非营养不良的患者，接受5种以上处方药物的概率更高； • 营养不良的患者/BMI低的患者住院时间更长。
Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563e72.
ONS首选品牌
• 肠内营养粉剂(TP)-安素 • 400g，1800Kcal • 54.6元 • 0.03元/1Kcal • 粉剂 • 香草口味
加速康复外科理念
术后营养
1. 术后早期营养
• 样本量484例，急诊胃肠道手术
Lee SH, Jang JY, Kim HW, Jung MJ, Lee JG. Effects of early enteral nutrition on patients after emergency gastrointestinal surgery: a propensity score matching analysis. Medicine (Baltim) 2014;93:e323.
2020ESPEN专家建议：围手术期营养
主要内容
一
背景
二
围手术期营养管理
三 围手术期与预后相关的影响因素
四
总结
背景
➢2017年ESPEN发表了外科手术营养指南 《ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery》
➢2018年10月14~15日在英国诺丁汉举办围手术期营养研 讨会，专家组回顾了最新的围手术期营养进展，对上述指 南进一步更新和支持。
含有益生元的肠内营养制剂
• 肠内营养混悬液(TPF-FOS)-佳维体 • 500ml，535Kcal • 3.5g益生元 • 45元 • 0.08元/1Kcal • 混悬剂 • 香草口味
主要内容
一
背景
二
围手术期营养管理
三 围手术期与预后相关的影响因素
四
总结
固定和手术创伤的代谢应答
阐述了固定（静止）状态会导致肌肉丢失；同时，创伤引起机体炎症反应会 影响肌蛋白质分解、蛋白质合成和胰岛素抵抗。
主要内容源自文库
一
背景
二
围手术期营养管理
三 围手术期与预后相关的影响因素
四
总结
营养与手术预后
• 与正常进食的患者相比，术前、术后和非手术患者，进食量越少，30天住院死 亡率越高。
外科患者的术前营养与代谢准备
❖ 从营养的角度提出预康复理念 ❖ 目的：恢复能量缺乏、改善功能表现、避免体重减轻
和保护肠道微生物菌群等，促进术后早期康复。 ❖ 具体措施：饮食咨询、强化饮食、口服营养补充剂
（ONS）和肠外营养。在可行的情况下，肠内营养为 首选。
术前口服营养补充（ONS）
➢ 本建议推荐：术前无论营养状态如何都应该加强ONS， 这与2017年ESPEN外科营养指南一致；
➢ 一项涉及9个研究的荟萃分析发现：术前强化口服营养补 充可以减少35%的总并发症（p<0.001），住院时间缩短 了2天，医疗费用节省了12.2%；
术后营养
2. 喂养途径
ESPEN外科营养指南推荐：口服营养补充在术后不需要间断就可以进行， 口服摄入，包括清流质，对于大部分的术后患者术后数小时就可以进行。
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017;36:623e50.
Elia M, Normand C, Norman K, Laviano A. A systematic review of the cost andcost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr 2016;35:370e80.
营养风险的患者与营养筛查
• A Systematic Review and MetaAnalysis
• 样本量：3527例 • 结直肠手术患者术前营养不良发生
率为31.6%
Sun Z, Kong XJ, Jing X, Deng RJ, Tian ZB. Nutritional risk screening 2002 as a predictor of postoperative outcomes in patients undergoing abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS One 2015;10:e0132857.
营养风险的患者与营养筛查
• 样本量1886例 • 随着年龄的增长，中度和重度营养不良的发生率都增高，70岁以上变化更明显； • 胃肠道手术患者的营养不良发生率排在老年疾病和肿瘤疾病之后，达到32.6%
Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563e72.
这项最新的荟萃分析提到益生元、益生菌与合生元在消化道手术后的 患者使用可以减少感染性并发症，是安全有效的。
Chowdhury AH, Adiamah A, Kushairi A, Varadhan KK, Krznaric Z,Kulkarni AD, et al. Perioperative probiotics or synbiotics in adults undergoing elective abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2019. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003581 [Epub ahead of print].
营养风险的患者与营养筛查
• 术前营养不良的患者相对于没有营养不良的患者总体并发症、感染性并发症、住 院时长、死亡率都高，营养不良可以作为术后不良预后的独立预测因素。
Sun Z, Kong XJ, Jing X, Deng RJ, Tian ZB. Nutritional risk screening 2002 as a predictor of postoperative outcomes in patients undergoing abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS One 2015;10:e0132857.
术后早期营养
• 样本量1224例 • 结直肠手术患者术后早期肠内营养，死亡率较低、住院时间较短
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004080.
营养不良的外科患者
在一篇对比MUST与其他不同营养 筛查表使用便利性的研究中发现， 通过MUST营养筛查工具表得出的 结果是，胃肠道手术的住院患者营 养风险高达60%，总体的外科住 院患者是20%。
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool'('MUST') for adults. Br J Nutr 2004;92:799e808.
喂养途径
• 样本量3474例，胰十二指 肠切除术
• 从住院时间、恢复正常进 食需要的时间、胃排空时 间和术后胰瘘发生率评估 ONS、鼻空肠管、胃空肠 造瘘、空肠造瘘和PN共5 种途径对术后的影响。
• 推荐ONS
喂养途径
• 样本量2112例，上消 化道手术
• 相较于延迟进食，早 期术后ONS可以缩短 住院时间，并且不增 加术后并发症
特殊营养素与营养制剂的选择（ ω-3脂肪酸）
• 样本量256例，腹部 大手术
• 对于腹部大手术的患 者术后通过静脉营养 补充ω-3脂肪酸是安 全的，并且可以缩短 住院时间。
特殊营养素与营养制剂的选择
• 对于大型肿瘤外科手术的营养不良患者，可以 使用富含免疫营养素的配方；
• 目前没有明确证据表明在术前选择富含免疫营 养素的配方优于标准口服营养制剂配方。
Crossland H, Skirrow S, Puthucheary ZA, Constantin-Teodosiu D, Greenhaff PL. The impact of immobilisation and inflammation on the regulation of muscle mass and insulin resistance: different routes to similar endpoints. J Physiol 2019;597:1259e70.