辛珍英 腰椎退行性变入院记录

安障卫生院

入院记录（一）

姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547 姓名：辛珍英籍贯：湖南省常德市

性别: 女地址：安障乡

年龄：63岁工作单位：无

婚姻：已婚入院日期：2016.06.19

民族：汉族采集日期：2016.06.19

职业：退休职工病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠记录日期：2016.06.19 主诉：因反复腰骶部及右下肢疼痛麻木5年，再发加重伴右膝关节肿痛1月。

现病史：患者自述于5余年前无明显诱因出现腰骶部疼及右下肢疼痛，呈持续性隐痛，弯腰时腰骶部及右下肢疼痛麻木症状加重，并感左臀及右下肢有明显的放射痛及麻木感，曾在常德市第一中医院就诊，诊断为腰椎间盘突出及腰椎间盘退行性变，经抗炎、脱水、止痛、营养神经及针灸理疗治疗后症状有所缓解。之后5年每次就站或从事重体力活后均出现上述症状，在自行口服布洛芬缓释片及卧床休息后症状缓解，患者于1月前因跳舞后再次出现腰骶部及右下肢疼痛麻木症状，自行口服布洛芬缓释片及大活络丸后症状无明显缓解，为求诊治遂来我院，门诊以“腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎、原发性高血压病（2级，高危组）”收入院，患者本次患病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史:既往有腰椎退行性变及腰椎间盘突出症病史5年。有原发性高血压病病史10年，一直口服尼群地平片治疗（10mg口服 2次/日），血压控制欠佳。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。无烟酒等不良嗜好。

月经史：15岁初潮，周期28-30天，经期3-5天43岁绝经。

婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史:家族中无特殊遗传病史可询。

安障卫生院

入院记录（一）

姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547

体格检查

T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 BP: 156/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性痛苦病容，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下

出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼窝无

凹陷，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓

无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，

口唇干燥，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及

血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，胸廓扩张度正常，双肺触诊语颤正常，无胸膜

摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆

起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心浊音界正常，心率67次/分，心律齐，各瓣膜

听诊区未闻及杂音；腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及无反跳痛，

肝脾肋下未触及，墨菲氏（－），肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分；双下肢无

水肿。脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：脊柱四肢无畸形，L4/5，L5/S1棘间及右旁压痛明显减轻，右下肢直腿抬高试验（+-），

仰卧挺腹试验（+-），4字试验（+-），肌力肌张力正常，右足背皮肤感觉减退，右膝内外侧缘明显

压痛，右膝关节稍肿胀，浮髌试验（+），屈伸活动时可闻及骨擦感，活动稍受限。

辅助检查：缺。

入院诊断：1.腰椎间盘突出症。

2.腰椎退行性变。

3.右膝关节骨性关节炎。

4.原发性高血压病（II级，高危组）。

医生签名：