辛珍英 腰椎退行性变入院记录
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘突出症护理查房
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护理目标
◆病人疼痛减轻或缓解。 ◆病人心理状态良好。 ◆病人未发生并发症。 ◆病人能维持正常的排便、无尿潴留和便秘发生。 ◆病人活动能力和舒适度改善。 ◆基本掌握疾病的相关知识
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护理措施
◆术前护理
①心理护理：做好患者的心理护理，增进与病人及家属
①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因 ②腰部外伤 ③姿势不当 ④腹压增高 ⑤受寒
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5ห้องสมุดไป่ตู้
分型
◆膨出型：纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力而向
椎管局限性膨出。
◆突出型：纤维环完全破裂，髓核突入椎管，仅有后纵韧
带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平。
◆脱出型：破裂、突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或
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L3、 L4、 L5椎间 盘膨出
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护理诊断
◆疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌 痉挛有关
◆焦虑：与担心术后愈后有关。 ◆便秘：与马尾神经受压或长期卧床有关 ◆躯体活动障碍:与椎间盘突出、手术有关 ◆潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留、感染、便秘 ◆睡眠形态紊乱:与疼痛有关 ◆知识缺乏：缺乏有关手术前准备的知识及术后正确功能
完全游离。
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正常椎间盘 椎间盘退化 椎间盘膨出
椎间盘突出 椎间盘高度减少
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临床表现
◆腰骶部疼痛、压痛。
◆坐骨神经痛：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，疼痛从下腰部向 臀部、大腿后方、小腿外侧足背放射，伴麻木。
◆马尾神经受压综合征：大小便障碍，会阴区麻木，感觉迟 钝。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。
”患者皱着眉头，手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。
慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。
刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊，情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。
实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康，没得过什么大病。
就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名：BRD 出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别：男民族：汉年龄：62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻：已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。
现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版
首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
入院。
4、既往史:5、L3-S1）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
仅供个人学习参考拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，4、1周”入院；3+），出。
5、6、诊疗计划:12）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；仅供个人学习参考4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；6782010年111.2.3.4.腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常仅供个人学习参考规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.舌淡苔薄白脉沉涩。
腰椎退行性变病历范文
腰椎退行性变病历范文
现病史
患者10余年前因长期弯腰劳动后突感腰部疼痛不适，以左侧腰部及臀部疼痛明显，臀部按压疼痛明显，无畏寒发热。
1周前患者再次腰部疼痛不适症状加重，行走稍受限，并伴有左侧坐骨神经痛，时有下肢不适疼痛症状，无恶心、呕吐等症状，今为求进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊拟“腰椎退变”收治入院。
入院症见：患者神清，精神可，左侧腰部及坐骨神经压痛明显，无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌气短等不适症状，饮食可，夜寐欠佳，二便调体重无改变。
既往史
既往有腰椎退变，坐骨神经痛。
无手术及外伤史，否认传染病史，否认药物食物及花粉过敏史。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区旅居史及疫水接触史，否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好。
家族史：否认有家族性疾病及遗传病史
临床诊断
1腰椎退变2坐骨神经痛
病例分析
本例患者因反复腰疼不适10余年加重1周而入院，行走稍受限，DR示腰椎退变，腰腿部压痛明显，考虑坐骨神经痛，临床应与腰椎肿瘤，神经根及马尾肿瘤相鉴别。
入院给予中医中药，牵引，推拿，针灸等康复治疗。
经治症状明显好转，予以出院，出院注意加强功能锻炼，避免负重劳累，不适随诊。
首次病程记录
病员xxx，男，55岁，主因“腰痛右下肢疼痛麻木2周，加重3天”于2012年4月23日08：40由我科门诊以“腰椎退行性变”收入住院。
一、病例特点1．老年男性，急性起病。
2．主要临床表现：患者于患者于2周前开始腰腿疼痛，在劳动及活动后症状明显加重，随病情变化，逐渐加重，继之出现腰腿疼痛难忍，在院外诊所看过，服药后（具体用药不详），无明显疗效。
在休息后疼痛稍有好转，病后患者饮食、大小便如常，睡眠差，精神差。
3．患者既往有高血压病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史，否认食物药物过敏史，余无特殊。
4．体格检查：T36.5℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养中等发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性病痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。
胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率96次/min，心律不整齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹部检查，腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。
肝浊音界正常，双肾区无叩痛。
肠鸣音无明显异常。
胃及膀胱中等度充盈。
脊椎四肢无畸形，在腰椎上找到压痛点，双下肢有不同的活动疼痛症状。
肛门外生殖器未查。
5．辅助检查：三台人民医院CT报告示：腰椎退行性变；余辅助检查暂缺。
二、拟诊讨论1.初步诊断：腰椎退行性变2.诊断依据：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现3.于腰扭伤相鉴别诊断：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床表现：主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现，患者无劳动及活动扭伤史。
故诊断为腰椎退行性变。
五、诊疗计划1．完善入院常规检查。
腰椎病(入院记录)
入院记录姓名：木木木出生地：山东高密性别：女职业：工人年龄：46岁入院时间：2012-06-13 14:40 民族：汉族记录时间：2012-06-13 16:00 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：芒种第8天可靠程度：可靠主诉：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木半年，加重一周。
现病史：患者半年前无明显原因及诱因出现腰腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，曾至市人民医院及市立医院治疗（具体治疗不详），后病情缠绵。
一周前腰骶部酸痛不适及右下肢症状明显加重，自行至301医院行腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（2012-06-05），建议保守治疗，现收住我院。
刻下见：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，无发热咳嗽，无头痛头晕，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。
否认烟酒嗜好。
月经史不详。
已婚，配偶、子女均体健。
否认家族中有特殊传染病及遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄白，脉弦。
体格检查T36.3℃P72次/分R17次/分BP100/65mmHg女性中年患者，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左侧3.5mm，右侧3.5mm，对光反射存在，口唇无紫绀。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界不大，HR:74次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腰痛住院病历书写范文
腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。
现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。
近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。
无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。
之前未曾就诊过。
既往史：患者既往体健，无明显疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：无明显家族疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。
生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。
躯体检查：心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
骨盆无明显异常。
腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。
下肢肌力4级，膝腱反射减弱。
辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。
2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。
3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。
初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。
治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。
2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。
3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。
饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。
2. 协助翻身、清洁等基本护理。
3. 监测尿量及排便情况。
预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。
以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。
腰痛的病历书写范文
腰痛的病历书写范文# 腰痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如，办公室白领、建筑工人等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，好几天了。
”患者皱着眉头，一进门就诉苦。
三、现病史。
患者自述大概[X]天前，在[具体诱因，比如弯腰搬重物、长时间伏案工作或者不明原因]之后开始出现腰痛。
当时就感觉腰部“像被人打了一闷棍”似的，突然就疼起来了。
刚开始疼痛还比较轻微，以为休息一下就好了，可是这几天疼痛越来越厉害。
现在是站着疼、坐着疼，躺着也疼，就没有个舒服的时候。
尤其是在弯腰、咳嗽或者用力的时候，那疼就像电流一样，“嗖”地一下从腰上窜到屁股上，难受得很。
这几天因为腰痛，都没法好好上班/干活了，整个人也变得烦躁不安。
四、既往史。
患者说自己以前身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过啊，[X]年前曾经有过一次腰部的扭伤，当时也疼了好一阵子，但没这次这么严重，去诊所看了看，休息了一段时间就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些大毛病，也没有做过什么手术。
家族里也没有什么遗传病，就是爷爷有一点关节炎，不过跟这腰痛好像也没啥关系。
五、个人史。
患者平时的生活习惯还算正常。
不抽烟，偶尔喝点小酒，不过量。
饮食比较均衡，没有什么特殊的嗜好。
工作嘛，因为是[职业]，所以经常[描述与工作相关的姿势或活动，例如长时间坐着或者需要弯腰用力等]。
休息时间也比较规律，每天大概能睡[X]个小时。
平时也会适当地运动，比如散散步啥的，但最近因为腰痛，这些运动都停了。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态略显疲惫，表情痛苦，自动体位（因为腰痛，走路姿势有点小心翼翼）。
2. 腰部检查。
视诊：患者腰部外观无明显红肿，但能看出肌肉有点紧张，感觉像两根紧绷的弦。
触诊：在腰椎两侧的肌肉上轻轻一按，患者就“哎呀”叫了起来，肌肉压痛明显，尤其是在[具体痛点，比如L4 L5椎旁]这个地方，感觉就像摸到了一个痛点的“老巢”，疼痛特别集中。
腰椎病程记录
（三）
2015-
经治疗后患者自感腰部疼痛及左下肢疼痛症状较前轻度好转，腰4-
5、5-S1棘间、棘上压痛（-）棘旁压痛左（+）右（+）。仍以左下肢后缘腘窝疼痛为甚。今日给予针刺，电针遵循中医针灸近端取穴、配合远端取穴的治疗原则，取腰部的肾俞，腰眼、环跳、等穴位，配合下肢委中、承山穴、昆仑等穴达到舒筋活络，促进血液循环，解除疼痛、麻木发凉等症状。并配合推拿按摩，腰部穴位贴敷，红外线理疗，疏通经络，促进康复。并给予穴位贴敷、激光、微波、中药蒸气浴、隔物灸治疗，促进病情恢复，
独活10g防风10g川穹8g牛膝8g桑寄生18g
杜仲12g秦九12g当归12g茯苓12g熟地15g
白芍10g细辛3g肉桂3g生地15 g鹿角胶8g
三七粉6g五剂水煎服日一剂早晚分服每次200ml热服
嘱其清淡饮食勿食辛辣刺激之物。
颈消汤（主治颈椎病眩晕）组合医嘱23
当归15g羌活12g葛根20 g桂枝10g威灵仙15g
三七粉6g五剂水煎服日一剂早晚分服每次200ml热服
嘱其清淡饮食勿食辛辣刺激之物。
2015-赵志宏主治医师查房记录(诊断的确立，发病的特点，是否进一步检查，未问及的病史，疼痛的特点)今晨随赵志宏主治医师查看病人,患者夜休差，患者夜休尚可。查体:
腰4-
5、5-S1棘间、棘上压痛（+）棘旁压痛左（+）右（+）。辅助检查示;腰4-5.5-骶1椎间盘中央型,偏左型，偏右型突出。突出程度较轻。中度突出。突出程度较重。伴椎管狭窄。椎管相对较窄。伴双侧隐窝狭窄。伴钙化考虑病程较长。伴钙化压迫程度较重。伴腰3.4.5椎体向左偏歪，考虑腰椎旋转错位,伴骨盆移位，伴腰椎滑脱（腰4椎体1度前滑）。结合临床表现，分析患者腰部疼痛、右下肢放射性疼痛、症状为椎间盘突出物压迫神经根，致神经根部水肿，出现腰部疼痛，以腰部两旁疼痛明显。腰部中间疼痛明显。呈间歇性发作，出现右下肢疼痛.麻木；以双臀部疼痛明显。
中医腰椎病的住院病历首程
中医腰椎病的住院病历首程
主诉：
患者姓氏：张
性别：男
年龄：45岁
既往病史：高血压，骨质疏松
主诉：腰部疼痛、僵硬，严重影响日常生活和工作。
现病史：
患者于两个月前开始感觉腰部酸痛，并逐渐加重。
最近一个月，疼痛伴有腰部僵硬感。
疼痛部位主要在腰腹正中、腰椎两侧及臀部。
活动能力受限，日常生活中弯腰、行走、坐立都感到困难。
未接受
其他治疗措施。
体格检查：
患者体格检查显示腰椎活动度受限，疼痛加重。
腰椎椎间距正常，脊柱自然曲度良好。
蹲下时疼痛明显，走路时步态不稳。
初步诊断：
根据病史和体格检查结果，初步诊断为腰椎病，可能为腰椎间盘突出。
治疗计划：
1. 中医治疗方案：
- 中药汤剂：根据患者病情配制调养腰肾方，疏风定痛，活血化瘀。
- 针灸疗法：选择腰穴位进行针灸治疗，改善局部血液循环，缓解疼痛。
2. 康复训练：
- 物理疗法：包括按摩、热敷、腰部牵引等，以缓解肌肉疼痛和僵硬感。
- 腰部功能锻炼：进行腰部屈伸运动、腰背肌群加强训练，增强腰肌力量。
3. 生活建议：
- 避免长时间保持同一姿势，如长时间坐立或扭转腰部。
- 注意合理饮食，补充钙质，避免过度劳累。
预后评估：
根据患者的年龄和病情，预计经过中医治疗和康复训练，腰椎病症状将会得到一定程度的缓解。
但需注意病情变化，如病情加重或出现其他不适，及时复诊。
签名：
医生姓名：XXX。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]籍贯：[籍贯地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像有个小恶魔在里面又戳又拧的，特别是从屁股到腿这一溜儿，麻得跟过电似的，得有[具体时长]了，实在受不了才来医院的。
”三、现病史。
患者在[发病前的相关事件，如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后，开始感觉腰部疼痛。
刚开始呢，就觉得是累着了，休息休息可能就好了，就没太在意。
谁知道啊，这疼痛越来越厉害，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但在腰上赖着不走，还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾，搞得这一条线都又麻又胀的。
平常站着的时候，感觉腰就像要断了似的，得赶紧找个地方靠着。
走路也走不了多远，就像腿上绑了沙袋一样，沉得很。
坐一会儿呢，那更是不得了，腰就像被无数根针在扎，疼得必须得起来活动活动。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心惹得这腰更疼了。
自己在家贴了些膏药，还吃了点止痛片，可这都只是暂时有点效果，过一会儿又疼得不行了。
实在没办法了，就赶紧来咱们医院了，想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
不过呢，[提及相关的既往疾病，如曾经有过腰部扭伤史，或者其他慢性疾病等]。
没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这都好多年前的事儿了。
平时也没有什么药物过敏的情况，就是吃了某些感冒药可能会有点犯困，也不知道算不算过敏。
五、个人史。
患者生活比较规律，不抽烟，偶尔会和朋友喝点小酒，但也不多。
饮食方面，比较喜欢吃家常菜，像红烧肉之类的，不过现在因为这腰的问题，也不敢多吃了，怕胖了对腰更不好。
工作呢，[详细描述工作情况，如因为工作需要经常久坐，每天坐在办公桌前差不多[X]个小时，或者是需要经常弯腰搬东西等]。
辛珍英 腰椎退行性变入院记录
安障卫生院入院记录（一）姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547 姓名：辛珍英籍贯：湖南省常德市性别: 女地址：安障乡年龄：63岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2016.06.19民族：汉族采集日期：2016.06.19职业：退休职工病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠记录日期：2016.06.19 主诉：因反复腰骶部及右下肢疼痛麻木5年，再发加重伴右膝关节肿痛1月。
现病史：患者自述于5余年前无明显诱因出现腰骶部疼及右下肢疼痛，呈持续性隐痛，弯腰时腰骶部及右下肢疼痛麻木症状加重，并感左臀及右下肢有明显的放射痛及麻木感，曾在常德市第一中医院就诊，诊断为腰椎间盘突出及腰椎间盘退行性变，经抗炎、脱水、止痛、营养神经及针灸理疗治疗后症状有所缓解。
之后5年每次就站或从事重体力活后均出现上述症状，在自行口服布洛芬缓释片及卧床休息后症状缓解，患者于1月前因跳舞后再次出现腰骶部及右下肢疼痛麻木症状，自行口服布洛芬缓释片及大活络丸后症状无明显缓解，为求诊治遂来我院，门诊以“腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎、原发性高血压病（2级，高危组）”收入院，患者本次患病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:既往有腰椎退行性变及腰椎间盘突出症病史5年。
有原发性高血压病病史10年，一直口服尼群地平片治疗（10mg口服 2次/日），血压控制欠佳。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：15岁初潮，周期28-30天，经期3-5天43岁绝经。
婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史:家族中无特殊遗传病史可询。
安障卫生院入院记录（一）姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547体格检查T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 BP: 156/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性痛苦病容，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼窝无凹陷，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇干燥，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，胸廓扩张度正常，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
腰椎间盘突出伴坐骨神经痛验案
腰椎间盘突出伴坐骨神经痛验案林某力，男，41岁，2018年8月11日初诊，患者因腰腿剧痛去深圳市中医院经放射科检查确诊：腰椎间盘突出症（腰4/5、腰5骶1）、腰椎退行性变（腰椎骨质增生压迫相应部位的神经根），根据症状当诊断为“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”，中医诊断：腰痛病。
在中医院治疗略有好战，因工作和治疗时间有冲突，故而选择在工作单位附近就近治疗。
在面诊之际，详细阅览前医病历记录，患者入夜及劳累后左侧腰腿剧痛，直腿抬高试验、梨状肌试验皆为阳性，根据体检确诊为腰痹症（腰椎间盘突出伴坐骨神经痛）——脾肾阳虚、气血不畅证进行治疗。
中药处方：全蝎6克（冲服），蜈蚣3条（冲服），麻黄20克，薏苡仁30克，淫羊藿15克，威灵仙30克，白芍45克，牛膝30克，鸡血藤30克，干石斛30克，续断24克，茯苓30克，白芷15克，延胡索30克，细辛10克，豨莶草50克，穿山龙30克，赤芍20克，桂枝12克，夜交藤30克，水煎服，日一剂，早晚温服。
针灸选穴：腰夹脊、腰俞、腰阳关、气海俞、环跳、秩边、承扶、委中、承山、阳陵泉、下闪电穴。
诸穴针刺得气后，加电针，连续波，留针半小时。
同时照TDP红外线热透治疗。
起针后，在腰腿部施一指禅推拿手法放松腰腿部肌肉，然后侧扳法整脊，松解挤压的神经，而后按揉手法舒缓腰腿筋骨，最后拍打腰骶部和左侧下肢。
患者经针灸推拿治疗十次腰腿部疼痛症状消失，而告临床痊愈。
告知其注意日常生活要注意腰部保养，不可以久坐久立，注意腰腿部保暖，保持坐姿正确，尽量不跷二郎腿，减少腰部负重，平时活动注意不可暴力，弯腰时要专注腰腿部，不可大意。
慎勿过度熬夜、纵欲。
病案取效思悟：①针药结合进行治疗，这样可以内外兼顾地调理腰腿部经络；②中药施用因病证而定。
使用大剂量的麻黄、全蝎、蜈蚣、细辛、豨莶草等疏通腰腿部气血、钻剃通达腰腿经脉。
③全蝎、蜈蚣散剂冲服更能保护虫类药物止痛效用。
④在治疗穴位进针感深透多数可以透达病痛部位。
腰椎间盘首次及查房记录
首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 县人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
腰椎间盘突出住院病历
住院病历之宇文皓月创作入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：823 14:40民族：记录日期：823 15：30婚姻：病史陈述者：自己（可靠）入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L45、L5S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛腰椎间盘突出症L45、L5S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，脸色痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷湿润之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，脸色痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋凑趣无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。
中医外科腰椎间盘突出病历
住院病历首页科室：中医外科病房：床号：住院号：0主诉：腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。
现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医外科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。
现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩，睡眠，大小便正常。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。
婚姻史：已婚，婚龄适当。
配偶去世，孕育3子2女，子女均体健。
家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。
否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查中医体查：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
西医体查：T:36.6℃P: 79次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，鼻翼扇动不明显。
口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢详见专科检查。
神经系统检查：各,生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。
腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。
骨科腰椎间盘突出症入院记录汇总
姓名：×××科室：骨二科床号：66 住院号：141002482014-10-21 09:00 首次病程记录患者×××，女，78岁，因“腰部疼痛1年，左膝关节疼痛10余天。
”由门诊拟“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院。
一、病例特点：1、现病史：患者自诉1年前因长时间弯腰劳作出现腰部酸胀疼痛不适，休息后稍可缓解，病程中无头痛头晕、恶心呕吐、心慌胸闷、潮热盗汗、心悸等症状，患者未曾到外院治疗，10天前因摔伤致右膝关节疼痛，近日疼痛逐渐加重，下蹲起身困难，不能缓解，遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症、左膝骨性关节炎”收入我科住院治疗，患者自发病来，精神、睡眠、饮食均可，大便3日1次，小便正常，体重无明显变化。
2、既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认药物及食物过敏史。
否认有手术史。
否认输血史。
预防接种史不详。
3、查体：T ：36.3℃，P ：64次/分，R ：19次/分，BP ：110/70mmHg，发育正常，营养欠佳，神清，精神可，言语清晰，声音稍弱，强迫体位，扶入病房，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，各浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，毛发润泽，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血及充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射存在。
耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度发绀，舌体大小正常、居中，舌红少津，苔厚腻，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
两侧胸廓对称，双侧乳头对称无肿块，双肺呼吸动度一致，触诊语颤两侧对等，叩呈清音，两肺呼吸音正常，未闻及湿啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm 处，未触及震颤，叩诊心界不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
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安障卫生院
入院记录（一）
姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547 姓名：辛珍英籍贯：湖南省常德市
性别: 女地址：安障乡
年龄：63岁工作单位：无
婚姻：已婚入院日期：2016.06.19
民族：汉族采集日期：2016.06.19
职业：退休职工病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠记录日期：2016.06.19 主诉：因反复腰骶部及右下肢疼痛麻木5年，再发加重伴右膝关节肿痛1月。
现病史：患者自述于5余年前无明显诱因出现腰骶部疼及右下肢疼痛，呈持续性隐痛，弯腰时腰骶部及右下肢疼痛麻木症状加重，并感左臀及右下肢有明显的放射痛及麻木感，曾在常德市第一中医院就诊，诊断为腰椎间盘突出及腰椎间盘退行性变，经抗炎、脱水、止痛、营养神经及针灸理疗治疗后症状有所缓解。
之后5年每次就站或从事重体力活后均出现上述症状，在自行口服布洛芬缓释片及卧床休息后症状缓解，患者于1月前因跳舞后再次出现腰骶部及右下肢疼痛麻木症状，自行口服布洛芬缓释片及大活络丸后症状无明显缓解，为求诊治遂来我院，门诊以“腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎、原发性高血压病（2级，高危组）”收入院，患者本次患病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:既往有腰椎退行性变及腰椎间盘突出症病史5年。
有原发性高血压病病史10年，一直口服尼群地平片治疗（10mg口服 2次/日），血压控制欠佳。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：15岁初潮，周期28-30天，经期3-5天43岁绝经。
婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史:家族中无特殊遗传病史可询。
安障卫生院
入院记录（一）
姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547
体格检查
T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 BP: 156/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性痛苦病容，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下
出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼窝无
凹陷，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓
无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，
口唇干燥，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及
血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，胸廓扩张度正常，双肺触诊语颤正常，无胸膜
摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆
起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心浊音界正常，心率67次/分，心律齐，各瓣膜
听诊区未闻及杂音；腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及无反跳痛，
肝脾肋下未触及，墨菲氏（－），肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分；双下肢无
水肿。
脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：脊柱四肢无畸形，L4/5，L5/S1棘间及右旁压痛明显减轻，右下肢直腿抬高试验（+-），
仰卧挺腹试验（+-），4字试验（+-），肌力肌张力正常，右足背皮肤感觉减退，右膝内外侧缘明显
压痛，右膝关节稍肿胀，浮髌试验（+），屈伸活动时可闻及骨擦感，活动稍受限。
辅助检查：缺。
入院诊断：1.腰椎间盘突出症。
2.腰椎退行性变。
3.右膝关节骨性关节炎。
4.原发性高血压病（II级，高危组）。
医生签名：。