五级师承医案记录2016

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：魏改兰性别：女出生日期：1979、1 就诊日期：2016-01-09 初诊发病节气：小寒

主诉：双膝关节以下不适感1年。

现病史：患者自诉近1年经常出现双膝关节以下不适感，似痛非痛，似胀非胀，似麻非麻，难以名状，每于夜间难以忍受，常被迫起床揉、锤、捏、拍小腿，或下地走动方能缓解。此症状于月经过后或受凉加重。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.7°P84次 /分， R18次 /分BP130/80mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，无闻及痰鸣音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。会阴区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：曾多次查血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等，未有异常；查下肢动静脉彩超未见异常。脉弦细，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：皮痹

证候诊断：血虚

西医诊断：不宁腿综合征

治法：益气补血，舒筋通络

处方：芪归桂芍汤

药物:黄芪30克，桂枝15克，白芍20克，当归15克，川芎15克，熟地15克，茯苓15克，炒白术15克，牛膝15克，木瓜15克。水煎2次合兑，分2次服，药渣再加水1500毫升，煎煮15分钟，足浴半小时，连用10剂。复诊述愈。此后每遇复发，即自取上方应用，均有良效。

心得体会：辨证为由于长期蹬踏缝纫伤及下肢筋脉，故见上症。月经过后失血致血不养筋，受凉后寒凝筋脉，故上症加重。不宁腿综合征又称不安腿综合征，为临床常见病。主要症状为腿部强烈的不适感，以小腿为甚，有酸、胀、麻、灼、紧、痛感，或发凉，或有蚁行感，症状难以形容。也有累及大腿和足部。辨证为气血虚痹证。由于分诊护士和患者对此病认识不足，患者经常在骨科、风湿科，心理科等多个科室辗转就诊，易被误诊为心理病、腰椎病、下肢循环障碍、风湿病、缺钙等，导致误诊误治。该病例应用芪归桂芍汤治疗，取得良效。

签名：xxx

2016年 1月 19 日

指导老师评语：辨证、辨病准确，治法明确，用药精当。

签名：xxx

2016年 1 月20日山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：孙民航性别：男出生日期：1959、2 就诊日期：2016-01-25 初诊发病节气：大寒

主诉：膝关节酸痛3月加重7天。

现病史：患者自述3月前受风寒吹袭，次日出现双侧膝关节轻微酸痛，连续晨练3天，症状加重，潮湿或阴冷天气痛增。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。

既往史：脾胃素禀虚弱，脘痞不舒，大便稀薄。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T36.5°P68次 /分， R19次 /分BP131/90mmHg

患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P68次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱无畸形，双下肢皮肤无凹陷。见关节持续酸痛，拒按，关节肿胀积液，举步抬腿下肢沉重，行走加剧，屈伸不利，蹲位排便困难。舌淡红，苔厚腻，脉濡。

辅助检查：双侧膝关节x线片示：双侧膝关节退行性改变。

中医诊断：骨痹

证候诊断：湿滞经络

西医诊断：膝骨关节炎

治法：活血化瘀，行气止痛。

处方：正气散加减：藿香9克，陈皮10克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己12克，通草5克，薏苡仁12克，石菖蒲6克，熟地黄10克。加水800毫升，煮30分钟，去渣，取药汁300毫升，1次100毫升，1日3次，饭前温服。另外行膝关节穿刺术，抽出积液20毫升。

复诊连续服上方28剂，关节疼痛肿胀消失，功能恢复正常，嘱患者进行适量的体育锻炼，但要防止过度劳累造成损伤加重，注意保暖。宜食清淡，营养丰富，易于消化的食物。舌淡红苔薄白，脉细。以雷公藤多甙片巩固治疗。

按患者始于过劳并感受风寒。寒为阴邪，其性凝滞，痹阻气血，膝关节筋、骨、肌肉失之气血濡养而发生疼痛。膝关节是人体中结构较复杂的关节，关节结构除骨之外，还有筋、肌肉。肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾主肌肉。患者年逾五旬，肝脾肾不足，遇外寒与内湿互结，皆为阴邪，袭于下肢，则见膝关节酸痛、重着、漫肿。故用正气散加减祛湿通络。熟地黄补肝肾之虚，菖蒲化湿健脾，笔者疗痹善用菖蒲，尤其对着痹效果不错。《神农本草经》云：“菖蒲味辛、温。主风寒痹。”二诊，症状减轻，舌淡红、苔薄，脉细涩。乃湿阻气机，气滞

血瘀，故加柴胡主治结气，丹参通利关脉。急则治其标，首诊穿刺，抽取积液后当时见效，疼痛减轻，又用中药调理数剂，防治积液再生。心得体会：

能够全面认识、了解痹病的发生、治疗及愈后，在膝关节是人体中结构较复杂的关节，关节结构除骨之外，还有筋、肌肉。肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾主肌肉。

签名：xxx

2016年 02月 03日

指导老师评语：

辨证、辨病准确，治法明确，用药精当。

签名：xxx

2016年 02月03日

山东省五级中医药师承教育工作

医案记录（跟师□独立□）

患者姓名：张国立性别：男出生日期：1952、08 就诊日期：2016-02-19 初诊发病节气：雨水

主诉：全身浮肿，发烧，小便不利1年，加重10天

现病史：素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10天前，又因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。

既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T38.6°P90次/分， R23次 /分BP145/85mmHg

患者老年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。会阴区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤水肿明显。

辅助检查：血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电图正常。