心脏异物探查知情同意书

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【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录

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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编:王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科(ICU)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、()手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

心脏病手术知情同意书

心脏病手术知情同意书

心脏病手术知情同意书亲爱的患者:在您接受心脏病手术之前,请您仔细阅读以下内容。

此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。

请确保您已经理解这些内容,并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。

术前评估:在手术进行之前,我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。

这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。

我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。

手术过程:心脏病手术是一种复杂的医疗过程,旨在改善您的心脏功能或进行修复。

手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。

我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。

手术风险:心脏病手术是一种高风险的过程,其中包括但不限于以下风险:感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。

尽管我们会采取一切必要的预防措施,但这些风险无法完全消除。

请确保您已经了解这些潜在风险,并准备好接受可能的并发症。

手术后恢复:手术后的恢复过程因个人情况而异。

我们会制定一份个性化的康复计划,以帮助您尽快恢复,包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。

请您遵守医生的建议,并及时报告任何身体异常或疑虑。

替代选择:在决定进行心脏病手术之前,我们会与您讨论可能的替代治疗选择,如药物疗法或其他非手术治疗。

我们会评估这些选择的适用性,并根据您的情况制定最佳的治疗方案。

请您确保已经理解替代选择的利与弊,并在与医生充分讨论后做出决定。

法律责任:作为医疗机构,我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。

然而,我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。

我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书,以接受手术风险并确认自己的决定。

同意:我在阅读并理解了上述内容后,愿意接受心脏病手术及其风险。

我确认已与医生充分讨论过相关问题,并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。

患者姓名:_______日期:_______。

特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书尊敬的患者:您好!在您接受特殊检查之前,根据医疗实践的规范和法律法规的要求,我们需要您签署此特殊检查知情同意书。

请您仔细阅读以下内容,并在确认理解后,在指定位置签字确认。

一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情,辅助医生做出诊断或制定治疗方案。

特殊检查的具体目的和方法如下:(这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法,包括可能出现的风险和不适)二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适,请您知悉以下内容:1.可能出现的常见副作用、并发症和不适;2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质;3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉;4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦;5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗;6.可能无法获取明确的检查结果。

请您理解以上情况,并在确认知情的情况下,签字同意进行特殊检查。

三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规,对您的个人信息进行保密。

特殊检查结果将仅用于医疗目的,并在未经您同意的情况下,不得向第三方透露。

四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的,并有权在任何时候撤销同意。

如果您决定撤销同意,请及时与医生或相关工作人员联系,并进行必要的程序。

五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。

但是,特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。

如在特殊检查中发生了意外情况,医院将按照法律法规的规定予以处理。

六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助,请及时与医生或相关工作人员联系。

联系电话:XXX-XXXXXXX。

特此知悉并同意以上内容。

患者姓名(签字):________________患者身份证号码:________________日期:________________备注:此知情同意书需由患者本人签字确认,并在患者签字的同时,由医生或相关工作人员签字确认。

知情同意书制度

 知情同意书制度

知情同意书制度一、要求签署同意书的范围(一)各种手术操作,包括外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。

(二)胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种侵入性的诊疗操作。

(三)一般情况下没有危险,但是因患者病情危重,有可能引起意外风险的操作,如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等内镜检查,插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射,易引起心脏停跳等情况。

(四)可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物:如吗啡类止痛药、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

(五)各种麻醉技术。

(六)诊断不明确等情况下的试验性诊断或治疗方法,如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

(七)输血及使用血液制品。

(八)技术方法本身没有生命危险,但是经济花费大,给患者造成较大经济负担,也必须事先征得患者家属同意,并且讲明花费与治疗效果之间的关系,如有可能应给患者一个在高花费与低花费治疗方法之间的选择机会。

具体标准由各科室根据本科特点自行掌握。

(九)其他。

二、签署知情同意书的方法(一)统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”,主要使用于各种基本穿刺,以及各科室的小手术等简单的操作。

(二)外科手术知情同意书,用于各种住院患者的手术,全院统一印制。

(三)各科室特有的特殊手术或操作知情同意书,比如心脏介入手术、心导管检查等治疗、化学治疗等,由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计,各科室应统一谈话内容及其要求。

(四)麻醉知情同意书,有麻醉科设计使用。

(五)花费较大的医疗活动和试验性诊断治疗,各科特有的小型检查治疗,以及上述内容不能涵盖的医疗护理等工作中有必要签署知情同意书的情况,可以不签署专门的知情同意书,而在病程记录中加以注明,由患者家属签字同意。

(六)其他。

医学检查手术知情同意书

医学检查手术知情同意书

医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者:您好!在您接受医学检查手术前,我们向您提供《医学检查手术知情同意书》,旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解,并明确您自愿接受该项检查手术。

在签署本同意书前,请您仔细阅读以下内容:一、检查手术名称:您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。

二、检查手术目的:【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程:【填写检查/手术具体过程,包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险:在接受该项检查手术的过程中,可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】:1. 出血或血肿:操作部位可能出现出血或血肿,需要进一步处理。

2. 感染:术后可能发生感染,如发热、局部红肿等,请及时就医。

3. 组织损伤:在检查/手术过程中,可能发生组织损伤,如神经、血管等,可能需要进一步治疗或手术。

4. 异常反应:个体差异导致的药物或麻醉过敏反应,如恶心、呕吐、过敏反应等。

5. 其他罕见风险:【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。

五、检查手术效果及可能后果:1. 检查手术的预期效果:【填写检查/手术的预期效果】。

2. 检查手术的可能不良后果:【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。

六、个人权利与选择:1. 您有权选择是否接受该项检查手术,我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息,并尊重您的选择。

2. 在检查手术过程中,如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术,我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。

3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。

七、知情同意:在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上,您愿意接受该项检查手术,并承诺自愿承担相关风险。

八、其他说明:【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效:本知情同意书在您签字后生效,并将作为您接受检查手术的依据。

胃镜取异物知情同意书

胃镜取异物知情同意书

胃镜取异物知情同意书
尊敬的患者:
您好!在为您进行胃镜检查时,为了保障您的权益和健康,并确保您充分了解检查过程中可能发生的风险与可能产生的效果,我们将要求您签署胃镜取异物知情同意书。

请您仔细阅读以下内容:
1. 检查目的:胃镜取异物是一种通过胃镜探测和取出消化道内的异物的检查方法,常用于排除消化道异物引起的症状,或确定消化道内中心异物的位置。

2. 检查过程与风险:胃镜取异物需要在患者处于麻醉状态下进行。

在检查过程中,可能会出现以下风险和并发症:
- 可能出现呼吸困难、咳嗽和呕吐等呼吸道感染的风险;
- 氧气含量减少,可能影响大脑供氧,导致头痛、眩晕等症状;
- 可能出现心血管系统的异常反应,例如血压升高或下降、
心律失常等;
- 取异物时有可能损伤食道、胃、十二指肠等消化道组织,
引起出血、穿孔等严重后果;
- 麻醉剂可能引起过敏反应,具体症状将根据个体差异而有
所不同。

3. 效果与后果:胃镜取异物的效果将取决于异物的性质和位置。

在检查过程中,医生可能无法完全取出异物,或在操作中引起其他并发症。

此外,取出异物后,可能出现胃肠道症状、疼痛、
出血等。

4. 其他提示:在胃镜检查前,您需要准备好空腹至少6小时,以确保检查的准确性和安全性。

检查结束后,需要充分休息,并且在医生的指导下饮食。

请您在充分理解胃镜取异物检查的目的、过程、风险和可能带来的效果与后果后,仔细考虑并作出知情同意。

如果您有任何疑问或担忧,我们将尽全力为您解答和提供支持。

患者签字:日期:
医生签字:日期:。

异物取出知情同意书

异物取出知情同意书

异物取出知情同意书
姓名性别年龄
告知内容如下:
目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一,但患者
也可以选择外科手术取出。

前者创伤相对较小,但存在异物无法取出的可
能性;后者效果确切,但创伤较大,费用较高。

由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性,因此,医生不能绝对保
证所有操作的效果和安全性。

因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能发生意外和
并发症,严重者甚至会死亡。

现告知如下,包括但不限于:
1、若患者为非空腹状态,则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食
管及咽喉部,影响观察
及操作,可能导致操作失败,甚至会造成误吸,引起吸入性肺炎等。

2、对于咽喉部异物,因此处操作通常会引起明显的呕吐反射,影响
观察,故可能造成异物
遗漏。

3、异物崁顿,无法取出,需到上级医院进一步诊治。

4、穿孔、异物
移位,损伤临近脏器,甚至出现生命危险。

5、大出血、损伤局部粘膜、
继发感染,甚至出现生命危险。

6、并发心脑血管意外,如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等,突发呼吸、心跳停止等。

7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。

我已详细阅读以上内容,对医生告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定_________(同意/不同意)做此手术,并保证承担全部费用。

我明白在手术中,在不可预见得情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在紧急情况下,为保障患者生命安全实施必要的救治措施。

我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署拒绝手术的意见,以取消本知情同意书的决定。

患方签字:
年月日。

心脏介入检查和治疗知情同意书

心脏介入检查和治疗知情同意书

武汉大学中南医院心脏介入检查和治疗知情同意书心脏介入治疗或检查是目前诊断和治疗心血管疾病的重要手段,在某些方面是非创伤性检查或治疗所不能取代的。

心脏介入性治疗或检查包括:1.左心造影术10. 冠状动脉腔内溶栓术2.右心造影术11. 经皮穿刺球囊瓣膜成形术3.心脏内电生理检查12. 经皮穿刺肺动脉瓣成形术4.选择性冠状动脉造影术13. 经皮穿刺主动脉瓣成形术5.心内膜心肌活检14. 动脉导管伞闭术6.血液动力学监测15. 房室间隔缺损伞闭术7.经皮冠状动脉腔内成形术16. 心脏起搏术(临时/永久)8.冠状动脉腔内支架术17. 射频消融术9.冠状动脉腔内旋磨术18. 其他由于操作过程都要涉及穿刺动脉或静脉和心腔内导管操作,因而术中术后可能产生一些并发症及不良后果,包括1.病人病情(重、复杂、有严重心律失常、心功能不全)手术可能加重病情,而突然发生意外。

2.可能发生麻醉药,造影剂等过敏而致意外。

3.可能发生心脏穿孔和心包填塞。

4.手术可能发生导管,电极或活检钳断裂,仪器故障等难以预料的变化。

5.术中和术后可能发生血栓形成,血栓栓塞或局部出血等并发症。

6.术后可能发生局部或全身感染。

7.PCI时可出现急性冠脉再闭塞——心肌梗死;可能出现冠脉夹层,术后发生慢性再狭窄。

由于心脏血管病变不能做PCI,PCI不能解决血管的全部问题,术后可能仍有部分人出现心绞痛,心衰,心律失常等症状。

8.起搏器植入术中可能由于心脏本身的病变,使起搏器电极着床不成功,或者由于心脏病变,不能使心脏起搏。

起搏器植入时可能出现严重的心律失常,如心脏停跳,心室颤动;起搏器植入术后可能出现囊带出血,感染。

起搏器电极断裂;也可能出现起搏器功能障碍,如为起搏器本身的问题,则由厂家负责。

起搏器只能解决心跳过缓相关的问题,不能解决心脏本身的病变。

9.消融术可能因为病灶太深,或者病变部位特殊,导管不能到达病灶,致手术不成功,消融术时可因导管刺激心脏致严重的心律失常,心脏破裂,包括心脏穿孔,乳头肌损伤。

心脏彩超知情同意书

心脏彩超知情同意书

胎儿心脏超声检查孕妇知情同意书
1、胎儿心脏超声检查是指对胎儿心脏大体结构进行评价,以发现严重的心脏结构异常,最佳筛查时间22-24周。

2、因受孕妇腹壁厚度,腹壁瘢痕、胎儿体位,胎盘位置,胎动、羊水量以及就诊时孕周影响,不能筛出所有的心脏结构畸形。

3、由于胎儿循环系统不同于新生儿期循环系统,所以,有些心脏问题不宜在胎儿期进行评价,需要出生后进行。

4、目前国内外资料报道,产前胎儿心脏畸形超声检出率:房间隔缺损: 0-5%,室间隔缺损远远低于50%、左心发育不良综合征约28-95%、法洛四联症、14-65%、右室双出口约70%左右、单一动脉干约67%左右,产前超声只能筛出50%先心病,不能排除小的室间隔缺损,及因胎儿循环造成的新生儿动脉导管未闭,卵圆孔未闭,主动脉弓缩窄,瓣膜轻度的狭窄等等,以及部分性肺静脉异位引流尚不能在胎儿期做出诊断,只能筛查出严重的胎儿心脏畸形。

到目前为止,无论几维超声,均不能排除所有种类的胎儿心脏畸形,即使是最有经验的专家、最规范化的胎儿心脏超声检查亦不能检出所有心脏畸形,且部分心脏发育异常是在妊娠后期或分勉时才出现或加重。

5、我己经阅读并了解以上内容,同意检查。

孕妇签字:检查医生签字:日期:。

内镜下取异物知情同意书

内镜下取异物知情同意书

内镜下取异物知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前诊断为,根据你病情诊治的需要,你有必要进行内镜下取异物,建议你认真了解一下相关内容并作出是否接受检查的决定。

内镜下取异物的适应证:上消化道异物,凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。

尤其是有毒性异物应积极试取。

1.急诊内镜取异物尽管有学者认为上呼吸道异物大多数可以自然排出体外,但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。

因这些异物不易自然排出,且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。

2.择期内镜取异物对于小而光滑的异物,估计能顺利通过肠道排出者,可先等待其自然排出。

如果不能自然排出可择期行内镜取异物。

对于源性异物,不管有无临床症状均应择期取出。

内镜下取异物的禁忌证:1.估计异物一段部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者;2.某些胃内巨大异物,无法通过贲门及食管取出者;3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者;4.内镜检查有禁忌证者内镜下取异物潜在风险和对策医生告知我如下内镜下取异物可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于;1)消化道粘膜损伤、出血、穿孔几乎所有上呼吸道异物患者在处理异物时均有不同程度的损伤及出血,轻者无需特殊处理,服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复;少数情况下可导致较严重的消化管损伤和发生大出血,异物穿入消化管壁,甚至穿孔,尤其是尖锐长条异物及嵌顿异物,更易发生,一旦发生,应积极行外科手术治疗。

2)感染可为消化道粘膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎(尤其是婴幼儿)。

应尽早应用抗生素等处理。

3)其他同上消化道内镜检查的并发症。

4)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项,如:2•我理解我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录

完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录

完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录:XXX《医疗知情同意书汇编》主编:XXX、XXX公共告知部分:1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口),在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时,研究人员向研究对象提供明确的信息,让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利,并确保其自愿参与研究。

以下是一个完整的知情同意书模版,供参考:标题:知情同意书尊敬的研究对象:您好!在您参与本次临床课题项目之前,我们需要向您提供相关信息,以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。

请您在仔细阅读完本知情同意书后,决定是否愿意参与该研究。

一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。

该疾病是一种常见的慢性疾病,目前还没有找到有效的治疗方法。

通过本次研究,我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果,并评估其安全性。

二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。

研究对象将被随机分配到两组,一组接受新的治疗方法,另一组接受传统的治疗方法作为对照组。

我们将监测每位研究对象的病情变化,并进行详细的统计分析。

三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论:1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情;2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全;3. 如果新的治疗方法确实有效,我们将进一步研究其机理,以便更好地指导临床实践。

四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的,包括传统治疗方法。

新的治疗方法可能带来一些未知的风险,但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验,认为其风险相对较低。

2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用,因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。

您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持,有助于为更多患者提供更好的治疗选择。

3. 作为研究对象,您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。

我们将提供必要的医学检查和检验,以确保您的健康状况得到及时监测和处理。

五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中,您的隐私将得到严格保护。

所有与您相关的个人信息将被妥善保存,并仅用于研究目的。

异物取出术知情同意书实用

异物取出术知情同意书实用

***医院异物拿出手术知情赞同书患者姓名性别年纪病区床号住院号疾病介绍和治疗建议:医生已见告我患有,需要在麻醉下进行手术。

手术潜伏风险和对策:医生见告我手术可能发生的风险,有些不常有的风险可能没有在此列出,详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样,医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容,假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和限制性:1)麻醉不测,药物过敏等不良反响,严重者可致休克、甚至危及生命。

2)依据术中状况更改手术方式。

3)术中损害神经、血管及周边器官,如运动神经损害致使相应肌肉功能失掉支配,惹起肢体功能阻碍甚至残疾;皮神经损害致使相应部位麻痹、痛苦;血管损害致使大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4)围手术期心、肺、脑血管意出门现:脑出血或脑栓塞;心律失态,心肌梗死,心力弱竭,血压降低,休克;肺栓塞,呼吸功能阻碍,呼吸衰竭,甚至死亡。

5)创口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各样原由伤口不可以一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延缓封闭等;术后创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6)因异物不行防止可能会携带破伤风、其余细菌、病毒等致病微生物,且其在人体内潜藏期长,即便应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射,并抗生素治疗,仍不可以防止发生破伤风及伤口味染的可能。

7)异物拿出的不测状况,需行二次或多次手术; X 线不显影的异物没法定位,拿出失败;异物没法拿出或所有拿出而永远存留体内。

8)止血带及尿管并发症出现。

9)其余难以料想的严重状况或估计到但没法防止的不测状况。

10)当前通用的手术方法在若干时间后可能荒弃不用,不该视为手术方案不妥。

4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史,以上这些风险可能会加大,或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测,甚至死亡。

心脏监测术知情同意书

心脏监测术知情同意书

心脏监测术知情同意书本知情同意书旨在向您说明进行心脏监测术的相关信息和风险,并征得您的同意。

在您决定接受心脏监测术之前,请仔细阅读以下内容,并与我们讨论任何疑问或担忧。

这样您可以对该程序有一个全面的了解,作出明智的决定。

什么是心脏监测术?心脏监测术是一种用来检测心脏功能和诊断心脏病的过程。

在这个程序中,我们将在您的身体上放置一些监测设备,以记录和评估您的心脏活动。

为什么需要进行心脏监测术?心脏监测术可能是为了诊断您是否存在心脏问题。

医生可能会建议这个程序来评估您的心脏功能、检测心律不齐、评估各种症状的原因,或者监测心脏治疗的效果。

心脏监测术的风险和不适尽管心脏监测术是一种相对安全的过程,但仍然存在一些风险和不适。

以下是可能发生的一些风险和不适:- 皮肤刺激:由于监测设备的放置可能导致皮肤刺激或过敏反应。

- 不适和疼痛:在设备放置期间,您可能会感到一些不适或轻微的疼痛。

- 感染:虽然我们会采取必要的消毒和防护措施,但设备放置过程可能导致感染。

如果您在放置后出现红肿、疼痛或发热,请立即告知医生。

- 不正常心率:由于监测设备的干预,可能会出现不正常的心率。

请注意,以上风险列表仅包含一些常见的风险,而实际情况可能因个人健康状况和其他因素而有所不同。

我们的医生会在特定情况下对您进行更详细的解释和讨论。

您的权利和选择在进行心脏监测术之前,您有权:1. 获得详细的信息,包括程序的目的、过程和可能的风险。

2. 询问医生或医疗团队任何疑问或担忧。

3. 知道您自己是否有其他可选的治疗方案或程序可供选择。

4. 自由选择是否同意进行心脏监测术。

如果您决定接受心脏监测术,您可以随时撤回同意。

您可以在任何时间点停止程序,并与医生或医疗团队讨论您的决定。

同意和确认我已经理解并阅读了上述有关心脏监测术的信息和风险。

经过与医生或医疗团队讨论后,我的疑问和担忧得到了解答。

我同意进行心脏监测术,并理解我可以在任何时间撤回同意。

请在下方签名以确认您的同意:_________________ 日期:__________________客户:_________________。

婴儿先天性心脏病筛查知情同意书

婴儿先天性心脏病筛查知情同意书

婴儿先天性心脏病筛查知情同意书
婴儿姓名_______ 性别_____ 出生日期__________ 住院病历号________婴儿先天性心脏病筛查是采用简单易行、无创伤性的两项指标对先天性心脏病进行筛查,即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者,应当及时转诊至先天性心脏病诊断中心或先天性心脏病评估治疗中心接受超声心动图检查,确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制,少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况(即患有先天性心脏病但筛查结果阴性),因此,建议所有筛查结果阴性者,除了常规体检之外,平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况,如果有这些情况,及时将情况反馈给医生,接受进一步检查。

————————————————————————————————————知情选择
(1)我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用,理解筛查存在假阳性和假阴性的结果,对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受婴儿先天性心脏病筛查。

监护人(签名):日期:_____年___月__ 日
身份证号码(母亲):电话:_______________
通讯地址:
(2)我不同意我监护的孩子接受婴儿先天性心脏病筛查,我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人(签名):日期:_____年___月__ 日
筛查技术人员陈述
我已告知上述婴儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用,并且解答了相关问题。

筛查技术人员(签名):____________ 日期:_____年___月__ 日。

心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单

心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单

心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单----------------------------------背景心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单是在进行心脏手术麻醉之前对患者进行全面评估和征得其同意的重要文件。

通过评估患者的身体状况和风险因素,医生能够更好地了解患者的情况并制定相应的麻醉方案。

同时,通过征得患者的知情同意,患者能够了解手术和麻醉的风险和可能的并发症,并积极参与决策过程。

目的该文档的目的是确保麻醉前评估的全面性和科学性,同时保护患者的知情权和自主权。

通过填写该文档,医生能够记录下患者的详细信息,包括病史、身体检查结果、实验室检查结果等,以便为手术麻醉计划提供参考。

此外,文档还包括了详细的手术和麻醉风险的说明,让患者了解手术和麻醉的可能风险。

内容该文档包括以下内容:1. 患者信息:包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。

2. 病史:患者的个人病史、家族病史、过敏史等。

3. 身体检查:详细记录患者的身体状况,包括生命体征、心肺听诊、神经系统检查等。

4. 实验室检查:记录患者的实验室检查结果,包括血常规、血生化、心电图等。

5. 麻醉方案:根据评估结果和手术类型,制定适当的麻醉方案。

6. 风险和并发症说明:详细说明手术和麻醉的风险和可能的并发症。

7. 知情同意:患者签字表示同意接受手术和麻醉,并明确理解相关风险。

8. 医生批准:医生签字表示已经对患者进行全面评估,并与患者进行了充分的讨论。

使用方法该文档应在心脏手术麻醉前进行填写和签字。

医生应与患者充分讨论手术和麻醉的风险和可能的并发症,并解答患者可能有的问题。

患者应理解并签署知情同意书。

医生应根据患者的评估结果和手术类型制定合理的麻醉方案。

结论心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单是确保麻醉前评估全面性和科学性的重要文件。

通过填写该文档,医生能够全面了解患者的状况,并制定合理的麻醉方案,同时保护患者的知情权和自主权。

心脏异物探查知情同意书

心脏异物探查知情同意书
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下心脏异物(感染、外伤)探查可能发生的风险(有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同)。医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。如果我有特殊的问题亦可与我的医生讨论。
(4)术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开,呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况;
(5)术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨;
极少数病人由于解剖条件特殊,以致不能完成,需中途中止手术;
有些病例可能需要多次治疗。
4.我理解如果我患有高血压、糖尿病、脏器(肝、肾、肺、脑等)功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。
手术目的:通过手术的方式,将心脏异物取出,可利于感染的控制、避免异物对心脏的进一步损伤。
其他
________________________________________________________________________________

MR检查知情同意书

MR检查知情同意书

MR检查知情同意书XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好!欢迎您前来我科行MRI检查。

在检查之前,您和您的家属必须对以下情况认真了解:一、强磁场的危险性:MRI检查室内的磁场强,任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引,严重者会造成人体伤害。

因此,MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。

二、被检查者进入检查室前,请确认以下内容:1、禁忌证:(1)体内装有心脏起搏器,除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况;(2)体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置;(3)妊娠3个月内;(4)眼眶内有磁性金属异物。

2、有下列情况者,需在做好风险评估、成像效果预估的前提下,权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。

(1)体内有弱磁性置入物(如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等)时,一般建议在相关术后6~8周再进行检查;(2)体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时,视金属置入物距扫描区域(磁场中心)的距离,在确保人身安全的前提下慎重选择;(3)体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时,考虑产生的金属伪影是否影响检查目标;(4)可短时去除生命监护设备(磁性金属类、电子类)的危重患者;(5)癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者;(6)高热患者;(7)妊娠3个月及以上(非早孕期妇女如确有MRI检查需要,可在1.5 T(含)以下的MRI设备上进行检查);(8)体内有金属或电子装置植入物者,建议参照产品说明书上的MRI安全提示。

3、检查前准备:(1)受检者检查前更衣,确认无铁磁性金属物品(如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等)被带入扫描室;(2)婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静;(3)腹部检查患者需配合呼吸,余部位检查患者需保持受检部位静止,以免造成图像运动伪影。

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1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1)由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。
2)本手术操作可能需要体外循环,可能会产生体外循环相关的并发症及增加手术创伤。
3)心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。
4)心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全面救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。
8)由于粥样斑块的脱落,可以造成围术期心梗,严重影响到患者治疗效果及预后。
9)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害。
10)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等。
11)肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗。
12)肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
13)术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。
14)术后伤口愈合不良、胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。
15)极少数病人由于存在特殊类型的病变,或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病,而中止手术。
16)有些病例可能需要多次治疗。
4、我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。,
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
5)心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。
6)手术创伤可能会造成围术期心脏功(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。
7)有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。
一旦发生上述风险和意见,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式,此次手术及术后可能发生的并发症和风险,可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方案做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生和护士共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
#医院名称#
心脏异物探查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有心脏异物(感染、外伤),需要在麻醉下进行
手术。
心脏异物可位于心包膜腔、心肌或心腔内。绝大多数异物是由心脏穿入性创伤所造成,但身体其它部位创伤,异物进入较大的周围静脉内或肝脏,亦可或早或晚随血流游走进入心腔。异物亦可穿破食管或气管、支气管壁经纵隔进入心脏。异物周围可形成纤维组织,包绕固定异物于心胞腔、心肌或心腔内,这样可以终身不产生症状。心腔内游离的异物则很容易随血流逸出,引致栓塞。右侧心腔异物常引致下叶肺动脉栓塞;左侧心腔异物则可引致脑、肠系膜或周围动脉栓塞。卵圆孔未闭的病例则右侧心腔异物亦可经房间隔通道进入左侧心腔,引致体循环动脉栓塞。心腔异物并发感染则可引致细菌心内膜炎。心包膜腔异物可诱发创伤后心包炎。
手术目的:通过手术的方式,将心脏异物取出,可利于感染的控制,避免异物对心脏的进一步损伤。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下心脏异物(感染、外伤)可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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