不良事件鱼骨图
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儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
认知因素流程因素
评估不到位
未严格落实
三查七对风险意识淡薄
薄弱环节督导不到位
制度执行不严谨警示教育不够
漏
执
行
接班不清病人治疗未掌握
医
嘱长假后思想
松病情观察不到位
懈
同事互相监督工作不严谨
未严格执行
未严格执行查对制度医嘱
信息系统不完善
行为因素其它因素
医嘱漏执行PDCA循环分析
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理
1.科室培训。查对1.护士长组织科室护士学习并考核查对制1.护士长或质控小组定期
护士长定期组医
制度，护士各项工度。考核操作技能，查看工作织全科护理人
嘱2.严格根据查对制度，了解患者病情正确
作流程操作合格率制度落实情况。员分析讨论会，
漏
100%。核对医嘱。2.护士长检查护士评估患不断改进工作
执2.严格执行交接班3严格按照工作流程，正确给予治疗。
儿病情的能力。方法，杜绝执行
行4.依据交接班流程，严格床头交接班，交3.护士长检查护士巡视病
流程医嘱错误事件
降3规范处理医嘱流
接病人的治疗情况。房情况。的发生。
为
程，杜绝工作人员
1
随意简化违反工作
%
流程，重视特殊环
节医嘱处理情况的督导。
WORD格式