输血同意书模板
输血治疗同意书模板
输血治疗同意书模板输血治疗同意书 No 姓名性别男/女年龄病案号科别骨一科输血目的: 常规手术备血紧急大量特殊红细胞悬液浓缩血小板浓缩粒细胞血浆冷沉淀其它输血成份:临床诊断: 输血史:有/无孕产输血前检查:ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBe ;Anti-HCV ;Anti-HIV 1/2 ;梅毒 ;以上项目如医师将本同意书打印在输血申请单的背面可以不填写～视为与正面相同,如果单独列页打印使用必须填写完整。
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下:1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
输血治疗同意书 No 姓名性别男/女年龄病案号科别骨一科输血目的: 常规手术备血紧急大量特殊红细胞悬液浓缩血小板浓缩粒细胞血浆冷沉淀其它输血成份:临床诊断: 输血史:有/无孕产输血前检查:ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HbeAg ;Anti-HBe ;Anti-HBe ;Anti-HCV ;Anti-HIV 1/2 ;梅毒 ;以上项目如医师将本同意书打印在输血申请单的背面可以不填写～视为与正面相同,如果单独列页打印使用必须填写完整。
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
入院输血同意书模板
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期：身份证号码：
输血目的：输血成分：
输血史：生育史：孕产
临床诊断：
输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性 /阴性 Anti-HBs 阳性 /阴性
HBeAg 阳性 /阴性 Anti-HBe 阳性 /阴性 Anti-HBc 阳性 /阴性
Anti-HCV 阳性 /阴性 Anti-HIV 阳性 /阴性梅毒阳性 /阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
医生输血同意书范文示例
医生输血同意书范文示例尊敬的医生：我是患者XXX（姓名），在此向您征求意见并同意接受输血治疗。
我在此声明，我已经充分了解了输血治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，并且我同意接受输血治疗的全部责任和后果。
作为接受输血治疗的患者，我理解以下内容：1. 目的：输血治疗旨在提供我所需的血液成分，包括红细胞、血小板、血浆或凝血因子，以帮助恢复我的健康。
2. 过程：输血治疗将通过合适的输血装置，将血液成分经过必要的筛选和检测后直接输送至我的体内。
我明白输血治疗需要在医疗专业人员的指导下进行，可能会涉及插管、针刺和其他与输血过程相关的操作。
3. 风险：尽管输血治疗是一种常用且有效的治疗方法，但我也了解到存在一定的风险和潜在的并发症。
这些可能包括但不限于输血反应、血液传染病、过敏反应和凝血障碍。
4. 后果：我明白输血治疗的效果因人而异，没有绝对的成功率。
同时，我也明白输血治疗并不能治愈我所患的疾病或病情，它只是一种治疗手段，可能需要与其他治疗措施结合使用以达到最佳效果。
在充分了解上述内容后，我自愿同意接受输血治疗，并承担由此带来的风险和后果。
此外，我保证以下信息的真实性：1. 个人信息：我的姓名、联系方式和身份证号码等个人信息是真实、准确无误的。
2. 了解责任：我明确知晓，我对配型、献血者相关信息的核实与了解是非常重要的，如若发生因此产生的问题，我会承担全部责任。
3. 志愿捐献：我同意接受来自志愿捐献的血液进行输血治疗。
我理解，志愿捐献的血液经过相关的测试和检测，以确保输血的安全性。
最后，我确认在签署本同意书之前已向医生提供了我所需要的解答和信息，并且我对此有充分的了解。
我有权随时撤销本同意书，并在不违反法律规定的情况下自由选择是否接受输血治疗。
感谢您在我的治疗过程中提供的专业建议和帮助。
我将按照医生的指导，在治疗过程中配合并遵守相关的要求，以期获得最佳的治疗效果。
患者（签名）：日期：医生（签名）：日期：。
输血知情同意书
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血同意书内容
输血同意书内容
以下是 7 条输血同意书内容：
1. 亲，你知道输血有可能会带来一些小风险不？就像走路可能会摔跤一样！要是在输血过程中出现过敏反应呀，那可不得了呢！可咱也不能因噎废食不是？医生护士都会时刻盯着呢！咱就相信他们，敢不敢呀！比如上次隔壁病床的大叔，输血后不也好好的嘛。
咱也放宽心哈，同意输血吧！
2. 嘿！输血这事可不简单呀！你想想，这就像是给身体这个大机器注入新的动力呀！万一血型弄错了可咋办哟！但医生都是专业的啦，出错的几率小得很呢！难道咱还不相信他们的技术和经验么？就像那次我看到一个小朋友输血后立马精神了好多呀！咱也勇敢点，同意吧！
3. 哇塞，输血呢，就好像给咱的生命之河开了个支流哟！虽然可能有那么一丢丢潜在问题，比如感染啥的，但那也只是极小极小的可能啦！就像中彩票一样难呢！咱不是一直都很坚强嘛！还记得之前那个阿姨勇敢输血的样子么？咱也别犹豫啦，同意输血吧！
4. 哎呀呀，输血说起来还真有点让人纠结呢！又想快点好起来，又担心这担心那！可你想想啊，不输血可能恢复得更慢呀！这就好比不吃饭会饿肚子呀！上次我朋友输血后那状态一下子就不一样了呢！别再纠结啦，果断同意输血吧！
5. 哟呵，输血这事儿可真是让人心里有点七上八下的呢！但咱不能只看到风险看不到好处呀！这可是能救命的呀！好比口渴了有水喝一样重要呢！人家好多人输血后都恢复得好好的呢，咱也别害怕啦！同意输血行不？
6. 嘿呀！输血真不是个小事呢，但咱得勇敢面对呀！虽然像在走钢丝一样有点风险，可医生就是那保护我们的安全网呀！你回想下之前有病人输血后那开心的样子呀。
咱也大胆一次，同意输血呗！
7. 哎呀，输血这可是个大决定呢！可咱不能因为怕就退缩了呀。
临床输血知情同意书
临床输血知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
临床诊断：
因患者病情严重，在今后的治疗或手术前后，需通过输血来补充血容量或其他血液成分，以治疗疾病和拯救生命。
医院将进行输血前后的有关化验及核查，遵守输血的各项规章制度，以保证输血安全。
患者将要输注的血液或血液成分由贵州省卫生厅批准的采供血机构（贵州省血液中心）提供，虽经严格检测，但由于存在“窗口期现象”所致的漏检，不能完全避免输血后相关疾病的发生，如：
1.各种类型的过敏反应；
2.各种类型的肝炎（乙、丙、丁、庚等型肝炎）；
3.一些不常见的其它传染性疾病。
患者及家属了解上述情况后，知道输血有一定风险，如果患者发生以上输血相关疾病，患者本人及家属表示理解。
鉴于治疗需要，同意医院为患者输血或血液制品，输血时间和数量由医师决定。
接受同型异体输血治疗：是（）否（）
患者（或家属）签名：经治医师签名：
（家属）与患者关系：
年月日。
输血治疗知情同意书
XXX市中心医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血史：□有□无孕：产：（5）输血前检查结果：ALT U/L HBsAg 性抗-HCV 性 HIVAb 性梅毒抗体性（6）拟实施的输血方案：异体输血。
成分包括：□红细胞悬液□血浆□其他：2、输血知情同意内容我院为患者提供的血液来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。
因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。
医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。
我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。
让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。
4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。
医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的和输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，我们现已知晓。
本《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不用再另行签字。
输血知情同意书
输血治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：
住院号（门诊号）输血目的：
住院诊断：
输血指征：
输血前检测：ALT HbSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBe
Anti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒
输血成分：红细胞悬液；普通冰冻血浆；
拟定输血方式：异体输血；自体输血；+自体输血；
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能发生的危险。
输血治疗包括输全血，成分血。
是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者的有效手段，但输血存在一定的风险，有发生输血反应及感染输血传播疾病的可能。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况。
如：
1、发热反应
2、过敏反应
3、感染病毒性肝炎
4、感染艾滋病、梅毒
5、感染巨细胞病毒及EB病毒
6、感染痢疾
7、其它。
本《输血治疗同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治疗医生可根据病情需要，给予患者输注其它血液成分。
患者因需接受输血治疗，经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免输血所致各种传播疾病和不良反应发生。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明“我已经了解输血的风险及并发症，同意接受输血治疗”并签字。
受血者（家属/监护人）签字：，年月日时分洽谈输血治疗医生：年月日时分患者本人：
患者家属：与患者的关系：
备注：。
输血治疗知情同意书
唐山南站中医肝病医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应，甚至危及生命。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，在输血/血液制品过程中风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，我
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名签名日期年月日。
输血治疗知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、 贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年 月 日 时 分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输血知情同意书模版
输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。
□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。
□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。
□活动性出血□手术后伤口大量渗出。
血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。
□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。
□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。
除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。
输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。
入院输血同意书模板(最新)讲课稿
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期：身份证号码：输血目的：输血成分：输血史：生育史：孕产临床诊断：输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性 /阴性 Anti-HBs 阳性 /阴性HBeAg 阳性 /阴性 Anti-HBe 阳性 /阴性 Anti-HBc 阳性 /阴性Anti-HCV 阳性 /阴性 Anti-HIV 阳性 /阴性梅毒阳性 /阴性输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病；3、感染梅毒；4、感染疟疾；5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引起的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：日期：年月日时分患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：患者近亲属与患者的关系：日期：年月日时分乡镇执政纪要的撰写乡镇执政纪要，就是围绕乡镇一年来开展执政实践过程的重大决策、重点工作、重要活动、重要成就的整理记录，全面反映乡镇府各部门、纪委、各党委（党组）在促进经济建设、政治建设、文化建设、社会建设和党的建设方面作出的成就，总结执政经验，认识执政规律，探讨执政方略。
要写好一篇材料，写好一篇文章，特别是撰写《乡镇执政纪要》的材料，拟定好编写提纲非常重要，提纲拟好了，可以做到不重不漏。
医院输血授权书
授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）联系电话：（联系电话）授权人因（疾病名称）需要住院治疗，为确保治疗效果，根据《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，特授权以下人员代为办理输血事宜。
授权事项如下：一、授权人同意在以下医院接受治疗并可能需要进行输血治疗：医院名称：（医院名称）地址：（医院地址）二、授权以下人员代表授权人签署输血知情同意书，并办理输血手续：受权人：（受权人姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）三、受权人在授权人住院期间，有权根据授权人的病情和医生的建议，决定是否进行输血治疗，并签署输血知情同意书。
四、受权人需遵守以下原则：1. 严格遵循医生的建议，确保输血治疗的安全性和有效性；2. 在进行输血前，需充分了解输血的相关知识，包括输血的风险、适应症和禁忌症等；3. 在授权人病情变化时，及时通知医生，并协助医生进行必要的治疗调整；4. 保守授权人的个人隐私，不得泄露授权人的医疗信息。
五、授权期限自本授权书签署之日起至授权人出院之日止。
六、本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份，具有同等法律效力。
七、本授权书如有未尽事宜，授权人有权随时撤回授权，受权人应立即停止执行授权事项。
八、本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权人签名：（日期）受权人签名：（日期）备注：1. 请授权人和受权人在本授权书上签名（或盖章）并注明日期，以证明授权的真实性和有效性。
2. 如授权人无法亲自签署，可由其法定代理人或委托代理人代为签署。
3. 本授权书由授权人所在医院保管，并作为医疗机构的诊疗记录。
输血同意书
医院输血同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血史：
输血成分：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；
Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV/2 ；梅毒；
输血时间：
告知内容：
一、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。
二、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
三、虽然我院使用的血液，均已按卫健委有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制（如病毒感染的“窗口期”和“试剂漏检率”等问题），输血仍有某些无法预测或不能防治的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、ABO以外溶血反应
4、感染肝炎（乙肝、内肝等）
5、感染艾滋病、梅毒
6、感染疟疾
7、输血引起的其他疾病或不良反应。
四、此外，某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒等）由于感染率极低，未例入法定检测项目，因此，也有一定的感染率。
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者签字：年月日家属/监护人签字：年月日科主任/主治医师签字：经治医师签字：年月日备注：
保存期：长期。
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姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄] 科室：[科室] 床号：[床号]住院号：[住院号]
住址：[住址]联系电话：[联系电话]
输血目的：输血成分：
输血史：无生育史：孕0产0
临床诊断：疾病名
输血前检查：ALT 0U/L HBsAg 阴性 Anti-HBs 阴性
HBeAg 阴性 Anti-HBe 阴性 Anti-HBc 阴性
Anti-HCV 阴性 Anti-HIV 阴性梅毒阴性
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）
4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾
6、输血引起的其他疾病
7、此外，某些疾病（如戊型肝炎、庚型肝炎、丁型肝炎、巨细胞病毒或EB病毒感染等）暂未列入法定检测项目，但也有一定的感染率。
谈话医师签名：
日期：年月日
本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
日期：年月日
本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行输血治疗。
医师已告知输血治疗的重要性及不输血可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受输血治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
日期：年月日。