苯中毒案例 - 复旦大学

实习四 苯中毒案例讨论

一、目的要求

通过本案例的学习和讨论，掌握苯中毒的主要表现和诊断标准，熟悉苯的主要接触来源、预防和治疗处理原则，了解苯代谢的特点。

二、内容

1．案例

一位50岁男子主诉鼻反复出血2天，过去6个月中共发生3次，容易感觉疲乏，伴头晕、恶心、面色苍白；2月前手臂和大腿曾发生多处瘀点和瘀斑，由于食欲不好2年内体重减轻6公斤。

疾病史：曾有骨折和重感冒史，无过敏史，偶饮酒，4年前已戒烟,近期无服药史。

体征：心肺（-），皮肤苍白、干燥，咽部炎症，牙龈出血，结膜苍白，四肢末端有程度不一的瘀点和瘀斑。

实验室检查：血糖、血尿素氮、血红素正常；Hb 10g/dL;红细胞压积32.6%，RBC 3.32×106/mm3, WBC 1,500 /mm3,血小板50,000/mm3，胸片可见高密度阴影，血尿（-）,心电图正常。

该男子是一名柴油机工程师，在汽车公司工作12年，8年前离婚，其前妻曾有过两次流产，目前患有孤僻症。

问题1.这位男子的主要问题是什么？鉴别诊断包括哪些？

问题2.可能的病因是什么？

2．苯接触来源和苯中毒的高危人群

苯是无色透明、易燃液体，易挥发，有特殊的芳香味。苯在工业上的应用始于100年前，随着工业的不断发展，苯的应用日益广泛，遍布全世界。苯是常用的溶剂和化工原材料，主要用于橡胶、皮革、制鞋、箱包、制药、涂料、印刷等行业。另外，家庭装潢、家具、工艺品和玩具等行业也存在苯接触。苯是石油和汽油中的重要成分，是汽车废气中的两种主要致癌物之一，环境空气中苯的浓度也有增高的趋势。我国苯作业工作大多数接触苯及其同系物甲苯和二甲苯，属混

苯作业。地下管道破裂和废弃物可以造成饮用水苯污染。同时，吸烟也是一个不容忽视的苯接触途径。据估计，每支香烟中约含苯1mg。

苯主要在肝脏和骨髓中被混合功能氧化酶（MFO）转化为毒性代谢产物，所以那些可以诱导MFO的药物（如苯巴比妥、乙醇）和化学物（如氯丹、对硫磷）可以增加苯的毒性。骨髓代谢活跃的个体如婴儿、儿童、溶血性贫血患者更容易发生苯中毒。有血红蛋白异常的个体如地中海贫血患者更容易出现苯导致的再生障碍性贫血。苯可以激活细胞色素P450(CYP)产生氧自由基，这些氧自由基在苯毒性中起重要作用。

问题3.该男子通过哪些途径接触这种有害因素？

问题4.哪些人容易受这种有害因素的影响？

问题5．随后该男子告诉医生，他家的饮用水经常有一股异味。你应该询问什么问题或者寻找什么相关信息判断该男子的接触情况？

3．苯在体内的代谢

苯主要经过呼吸道和消化道进入体内，而且吸收快，吸收率分别为50%和90%左右。苯经皮肤吸收快，但吸收量少（约0.05%），因为苯挥发性强。苯进入体内后可分布于全身各组织和器官，但主要分布于骨髓、肝脏等富含脂肪的组织。苯首先在肝脏、然后在骨髓进行代谢。骨髓中苯代谢产物的浓度是血液中苯代谢产物的400倍，所以骨髓是苯（代谢产物）的主要靶器官。苯的主要代谢产物包括活性氧、苯酚、儿茶酚、氢醌和苯三醇。同时还形成苯硫醇基尿酸（s-phenylmercapturic acid，S-PMA）和反,反式粘糠酸（trans,trans-muconic acid，t,t-MA）。苯主要通过呼出气（以苯原形）和尿（以酚、S-PMA和t,t-MA）排出体外。

4．苯的毒性

苯主要影响中枢神经系统和造血系统。

（1） 中枢神经系统

在短时间内接触高浓度的苯可发生急性中毒，出现中枢神经系统抑制的表现如昏迷、共济失调、意识错乱、甚至死亡。目前认为中枢神经系统的这种作用是

由苯而非苯代谢产物引起，因为短时间内不可能形成代谢产物。

（2） 造血系统

多能造血干细胞和淋巴细胞是苯毒性的靶细胞。苯代谢产物可以导致血液毒性，出现贫血、白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。长期高浓度苯接触可以导致再生障碍性贫血。苯接触还可以导致阵发性夜间血红蛋白尿。苯接触工人骨髓和外周淋巴细胞可发生染色体异常。苯是国际癌症研究所（IARC）确认的人类致癌物，可以引起白血病。苯白血病是我国上世纪80年代确认的8种职业性肿瘤的一种。苯引起白血病的潜伏期大约为5-15年，有些病人继发于再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征（MDS）。苯致白血病的机理目前还不十分清楚。

（3） 其他

虽然动物实验证明苯可以透过胎盘屏障，但目前还没有充分的证据证明苯的致畸效应。一些研究证明苯接触可以引起生殖毒性，女性可出现月经异常如周期延长、月经量增多。另有研究认为苯可引起免疫毒性。一些流行病学研究提示，苯接触可能与非血液系统肿瘤如非霍杰金氏淋巴瘤有关，但目前证据不充分。 问题6.请简述苯的毒作用？

5．临床评价

对苯中毒病例进行诊断和临床评价应从以下几方面进行：

（1） 接触史 应详细询问病人的工作中是否接触苯其他血液毒性物质如溶剂、杀虫剂、砷等，用药史，射线接触史，是否吸烟。

（2） 疾病史和家族史 除疾病史外，还应详细询问病人有关血液肿瘤、遗传性血红蛋白异常、出血异常等疾病的家族史。

（3） 临床症状和体征 醉酒状态（昏迷、共济失调、意识错乱）是急性苯中毒的典型表现。对于慢性苯接触，每个人的表现不一样。但是导致苯接触工人前来就医的原因往往是感染引起的发热，出血的表现如鼻子和皮肤瘀点和瘀斑、胃肠道出血，疲乏，厌食症。

（4） 实验室检查 实验室检查指标包括全血细胞计数（红细胞数、红细胞压积、红细胞平均容积、血红蛋白含量、血小板数），骨髓检查。由于缺乏特异性，临床上很少使用苯酚、S-PMA、t,t-MA反映苯接触水平。

我国“职业性苯中毒诊断标准”按照危害程度不同将人群分为观察对象、轻度苯中毒、中度苯中毒和重度苯重度。诊断标准：

（1） 观察对象

苯作业人员的血液检验发现有以下改变之一种，在3个月内每1～2周复查一次仍无好转，且不能找到其他原因者，可列为观察对象。

c白细胞计数波动于4～4.5×109/L(4000～4500/mm3)；

d血小板计数波动于60～80×109/L(6～8万/mm3)；

e红细胞计数男性低于4×1012/L(400万/mm3)，女性低于3.5×1012/L(350万/mm3)；血红蛋白定量男性低于120g/L(12g/dL)，女性低于110g/L(11g/dL)；

f周围血细胞计数增高、出现幼稚或形态不正常的血细胞。

（2）急性苯中毒

c急性轻度中毒

短期内吸入高浓度苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋、步态蹒跚等酒醉样状态，可伴有粘膜刺激症状。呼气苯、血苯、尿酚测定值增高可作为苯接触指标。

d急性重度中毒

吸入高浓度苯蒸气后出现烦躁不安、意识模糊、昏迷、抽搐、血压下降，甚至呼吸和循环衰竭。呼气苯、血苯、尿酚测定值增高，可作为苯接触指标。

（3）慢性苯中毒

c慢性轻度中毒

在3个月内每1～2周复查一次，如白细胞计数持续或基本低于4×109/L(4000/mm3)或中性粒细胞低于2×109/L(2000/mm3)。常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等症状。

d慢性中度中毒

多有慢性轻度中毒症状，并有易感染和(或)出血倾向。符合下列之一者： a)白细胞计数低于4×109/L(4000/mm3)或中性粒细胞低于2×109/L(2000/mm3)，伴血小板计数低于60×109/L(6万/mm3)；b)白细胞计数低于3×109/L(3000/mm3)或中性粒细胞低于1.5×109/L(1500/mm3)。