CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床分析范洪涛

CT 引导下经皮肺穿刺活检120例临床分析范洪涛洪原城黄鑫成黄种杰【摘要】目的探讨CT 引导下经皮肺穿刺活检术临床应用价值。

方法肺周围型占位性病变和弥漫性病变患者共120例，均在CT 引导下经皮肺穿刺活检术。

结果CT 引导下经皮肺穿刺活检穿刺成功率100%，诊断恶性病变102例，良性病变（慢性炎、结核、矽肺、隐球菌病）14例，病理不能确诊4例。

术后出现气胸13例，咯血30例，胸痛5例，术后晕厥1例，未出现感染、血胸、DIC 、空气栓塞、胸壁针道种植转移等并发症。

结论CT 引导下经皮肺穿刺活检术安全可靠、诊断准确率高、并发症少，值得临床推广应用。

doi ：10．3969/j．issn．1009－6663．2013．03．098作者单位：362000福建泉州，泉州市解放军第一八○医院呼吸内科肺周围型占位性病变和弥漫性病变从影像学难以确定病因和性质，而痰脱落细胞学检测及支气管镜活检也较难取得病理诊断。

随着循证医学的发展，人们对于诊断则有更高的要求。

CT 引导下行经皮肺穿刺活检术自1976年首次被Haa-ga 等报道后，现已被广泛应用于临床，成为对肺部疾病诊断与鉴别诊断的重要手段之一。

2010年11月份 2012年4月份，我们采用CT 引导下对120例肺周围型占位性病变或弥漫性病变进行自动式活检枪切割活检，取得了满意的诊断结果，且安全可靠。

临床资料与方法一、本组共120例，其中男性93例，女性27例；年龄21 90岁，中位年龄65岁；全部病人经X 线、CT 或MRI 发现肺部周围型占位或弥漫性病变，病灶直径＞2cm 的104例，≤2cm 的16例，病灶位于右肺者66例，左肺者50例，双肺4例。

所有患者均无明显穿刺禁忌症。

二、方法1．术前准备：术前常规行胸部CT 扫描，必要时行增强CT 扫描，根据病灶的大小、部位，及其与血管、气管、胸膜等的距离选择合适的体位及穿刺针型号。

应用美国PQ5000单排单螺旋CT 机，使用美国巴德公司生产的复用型全自动活检枪和14、16、18G 自动活检枪套针，配有活检枪带槽针芯，有1.5cm 和2.2cm 两个固定的取材档位供选择。

活检前常规检测血常规、凝血四项、传染病四项，向患者及其家属说明该项检查的必要性，以及操作中、操作后需注意的事项和可能出现的并发症，取得患者及其家属同意，签署知情同意书。

2．CT 引导定位：患者的体位选择应根据病灶位置而定，常采用仰卧、俯卧、侧卧。

摆好体位后，嘱患者保持体位不动，操作者和助手撤出CT 机房，行胸部CT 平扫，选定病变所在最佳穿刺层面，定好穿刺点，测量体表至病灶边缘的距离和进针角度。

然后通过CT 机打出光标，确定病变所在层面相对应的体表位置，并用记号笔在穿刺点皮肤表面做好标记。

3．穿刺方法：常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，辅无菌洞巾，嘱患者平稳呼吸，用2%利多卡因5ml 在穿刺点肋间肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行逐层局部浸润麻醉，当麻醉至壁层胸膜时，操作者再次离开CT 机房，再次行胸部CT 扫描，进一步明确进针深度及角度。

用生理盐水推冲穿刺针，检查穿刺针通畅后，操作者一手捏持穿刺针下方，另一手捏持穿刺针芯及套筒交界处，防止进针时，由于皮肤、肌肉等组织外顶套针使其滞后于针芯（此举可影响活检组织的获得），此时应嘱患者尽量放松，平静呼吸，沿麻醉针眼刺入胸壁，按照原来测定的进针角度和深度，匀速穿过胸壁各层组织，当刺入胸膜腔时，此时嘱患者屏住呼吸，快速穿过脏层胸膜，使针尖抵达肺内病变组织边缘（如操作者不熟练或不能确定针尖已抵达病变组织边缘，可再次CT 扫描明确穿刺针位置，并可予以调整，直至穿刺针抵达病变表面），操作者固定穿刺针套针与针芯不动，助手戴无菌手套，取活检枪，调整好活检所需组织的长度（一般选1.5cm ），拉上枪栓，连接穿刺针，助手一手固定活检枪（防止扣动扳机时穿刺针触及病变组织而反弹），一手扣动扳机，击发穿刺枪后，操作者与助手协作连同穿刺针及枪一起迅速拔出，压迫穿刺针眼，无菌纱布覆盖。

若对穿刺活检所得组织不满意或未取得组织，可重复穿刺2 3次。

4．标本的获取和术后处理：从穿刺针槽内取出完整的活检组织条，放入含10%甲醛溶液的玻璃瓶内固定，送病理检查；穿刺针槽内的组织碎屑可涂片作细胞学检查。

穿刺结束后再次行CT 平扫，观察有无气胸或出血等并发症。

术毕，患者由专人护送，轮椅送回病房，平卧休息4h ，常规予吸氧、止咳、止血等处理，并嘱其注意避免用力咳嗽、大声说话、大笑等。

术后第二天常规行胸片检查，观察有无气胸或出血等并发症及其变化情况。

如有血、气胸或血气胸，量较大，且患者有胸闷、呼吸困难等症状，应积极予吸氧、休息及药物等治疗，并充分引流，必要时行胸腔闭式引流术。

结果一、穿刺成功率本组120例共做了141次穿刺，21例在同一病灶分别做了2次穿刺，原因是病灶直径较大或第一次穿刺所获得的组织较少，且穿刺后未出现任何并发症，为了提高病理组织学的诊断率而施行第二次穿刺；其余99例均只行一次穿刺即获得足够的组织学标本，穿刺成功率为100%。

二、病理结果穿刺病理诊断恶性肿瘤102例，组织学及细胞学均阳性者86例（84.31%），组织学阳性而细胞学阴性者12例（10.00%），组织学阴性而细胞学阳性者4例（3.33%）。

其中腺癌56例（54.90%），鳞癌37例（36.27%），腺鳞癌4例（3.92%），小细胞癌3例（2.94%），肺转移癌2例（1.96%）。

11例行手术切除，病理与穿刺病理完全吻合；诊断为腺癌的组织学标本中有9例行EGFR 基因测定5例敏感者服用分子靶向药抗肿瘤治疗，4例不敏感者865临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期行放、化疗，目前病情稳定。

穿刺病理诊断慢性炎5例，经抗感染治疗后病灶缩小、密度降低3例，手术确诊2例；结核4例，经抗结核治疗后3例消失，1例扩大，再次行穿刺活检术后明确诊断为鳞癌，行手术切除，术后病理为鳞癌，术后行全身化疗，目前患者病情稳定；矽肺4例；隐球菌病1例，予口服伊曲康唑片，经随访后病灶已明显缩小。

穿刺病理不能确诊4例，见坏死组织、纤维素组织2例，手术切除，术后病理确诊为鳞癌1例，1例随访1年病灶无明显变化。

三、并发症120例患者行穿刺活检术后出现气胸13例（10.83%），气体发生者积气量均较少，无1例出现肺组织压缩＞20%，予吸氧、休息、抗感染等处理后，1 3天后复查胸片提示气胸消失；出现咯血30例，（25.00%），咯血量均较少，约5 10ml/日，予口服止血药后，第二天咯血消失；出现胸痛5例（4.17%），较轻微，无需特殊处理；1例穿刺活检术后返回病房途中出现头晕、一过性晕厥，立即给予平卧，嘱其放松，约5min后好转。

未出现感染、血胸、DIC、空气栓塞、胸壁针道种植转移等并发症。

讨论肺内病变以炎症、结核及肿瘤居多，影像学上表现多种多样。

当常规方法如痰细菌、真菌及抗酸杆菌检查，痰脱落细胞学检查，血常规、肿瘤标志物及各种影像学检查等难以确诊，尤其是高度怀疑为恶性肿瘤者，需行病理组织学检查以明确诊断。

若病变组织位于亚段及亚段以上支气管，可通过支气管镜检查、灌洗、刷检、活检术予以确诊；若病变组织位于肺部外周或病变虽在肺部中央，但位于气管或支气管壁外时，由于支气管镜无法到达病变组织，以致不能明确诊断，可选择CT 引导下经皮肺穿刺活检术。

术前应详细询问病史，并与患者及其家属说明穿刺的适应症、禁忌症、操作过程、可能出现的并发症及应对措施，消除患者及其家属的顾虑，缓解精神紧张，完善术前各项检查，尤其是血常规、凝血功能、胸部CT，血友病、感染严重、身体虚弱无法耐受手术者为绝对禁忌症，轻中度感染、身体状况良好者可考虑手术，术前常规做肺功能测定，穿刺前再次分析患者胸部CT图像，选择穿刺路径短、进针方便、患者舒适的位置，并避开肋骨、脊柱、胸骨、叶间裂、肺大疱、大血管、坏死性病灶等处，进针路线尽可能以垂直进针为原则，可提高活检成功率。

本研究结果显示，120例患者确诊116例（96.67%），诊断率较高，考虑与所选用穿刺针较粗，所取组织标本量多有直接关系，有研究指出：穿刺针越粗获取组织标本的量越多，可获得较高的阳性率，能判断分化程度、细胞学类型和便于免疫组织化染色［1、2］。

本组研究有9例患者不能耐受或不愿意接受手术或全身放化疗，组织学病理诊断为腺癌者，追加EGFR基因测定，敏感者选择服用分子靶向药“吉菲替尼”抗肿瘤治疗，目前患者生活自理，能从事轻度体力劳作。

经皮肺穿刺活检术的并发症有气胸、出血、空气栓塞、肿瘤针道种植、DIC等，实际上后三种情况非常罕见，国内外报道较为一致，术后并发症主要为气胸和肺出血［1－8］，而气胸为最常见。

文献报道气胸发生率约为10% 40%，肺出血发生率约为26% 33%［4］，本组气胸发生率为10．86%（13/120），出血发生率25.00%（30/120），与国内外文献报道大致相符［1、3、4、10］。

影响CT引导下肺穿刺活检并发症的因素众多，目前比较一致的观点是年龄、病灶大小、穿刺深度及角度、穿刺次数、穿刺部位、穿刺针型号以及病灶周围有无肺气肿对并发症发生率有影响，同时对于影响并发症的其他因素如吸烟、病灶的转移、穿刺时间、患者的配合程度及精神因素等也应该引起高度的重视［4、5］。

气胸的主要预防方法：①术前应详细询问病史，告知手术的必要性、可能出现的并发症及应对措施，消除患者及其家属的顾虑，防止精神紧张，对于精神极度紧张不能缓解者，可在术前15min给予口服安定片；②术前认真阅读CT片，选择合适的体位、最佳穿刺层面及路径，尽量从最短的距离进入病灶，避免多次穿过脏层胸膜和叶间裂，有胸膜粘连者应从粘连处进针；③提高穿刺者及助手的操作熟练程度；④术前对患者进行屏气训练，并向患者说明配合的好坏会直接影响穿刺的成败，术中尽量避免咳嗽，可在术前2h和术后1h内预防性给予强效镇咳药，根据患者术前咳嗽程度及痰中是否带血丝而定；⑤5ml注射器针头麻醉模拟穿刺定位，以CT扫描图像上的针头为参照，进一步精确调整穿刺针进针深度及角度，穿刺针进入脏层胸膜时速度不宜过慢；⑥应尽量避开肺气肿、肺大疱，对于严重肺气肿、巨大肺大疱、肺功能极差者应视为穿刺的相对禁忌征［4－7］。

出血包括病灶出血、针道出血和咯血。

造成出血的原因主要是血管损伤，包括肿瘤血管（肿瘤微血管和肿瘤供血动脉）和瘤周肺、纵隔或胸膜组织内血管［8］。

出血的预防：①对怀疑血管瘤，纵隔肺门旁病灶或病灶距离大血管较近者，术前应行增强扫描排除血管瘤，并确定病灶与周围血管的关系，穿刺术应把握进针方向及深度，避开血管，以防穿破血管引起大咯血；②穿刺针在肺内的方向与肺血管呈平行关系，或两者间角度小于30ʎ。

病灶大小以＞1.5cm为宜，病变组织距离胸膜＜10cm为宜。