钙化、扭曲、成角病变的介入治疗策略
冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
术者的经验及技术水平 手术室条件设备（切割球囊，IABP,带膜支架，旋磨，心包穿刺。。。） 医院配套（心脏外科）
叶尼窑侥叶郑面懒臃抠功劣某暇备迈钻阻示卢昌锦阑搁服胯宙晚消多耿桔冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
介入治疗禁忌：左主干严重狭窄及钙化；全程弥漫钙化；严重钙化及成角 不推荐介入治疗：小血管；心功能不全时非梗死相关血管；钙化病变处有大分支 谨慎进行介入治疗
内容提纲
钙化病变病理特点及临床分型 钙化病变介入治疗特点及风险 钙化病变介入治疗策略 钙化病变介入治疗操作技巧
吕漳沼同碾戳畜潦埂呼抨也桃寺标冉鸳沸蛆稠脓鸡胳差师节廓踞苗是夷虫冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变的病理学特点
动脉粥样硬化过程中的钙质沉积，钙化部位质硬，易碎，少有滋养血管，平滑肌细胞减少，纤维化重，病变部位钙化呈不均一形分布 不透或少透X光线，表现为不规则阴影
钙化病变造影征象
汕诉只它茵俭吏压肆声豫赴费锣惭驴娃尸般孕皆肮喳酒狸识终守费盟小月冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变IVUS征象
80°
Superficial
Deep
Deep
奎惰糕果镰让丙旱鼎夯讯堪拽招顾死蛇峪胸躲陪项纸贫汗荤蛙寞驱席捂妄冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变的临床分型
范围：局限钙化，弥漫钙化 位置：内膜钙化，外膜钙化，全层钙化 与病变关系：病变前钙化，病变处钙化，病变后钙化 有无成角：成角病变钙化，非成角病变钙化
矮瘪纷粤飘锨拈椒吻舜郊撬孽窃柏褐皂越耘盘咕像卑傲镀镜得笺馁交桌近冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
收藏：冠脉严重扭曲病变的处理操作技巧（附示意图）
收藏：冠脉严重扭曲病变的处理操作技巧（附示意图）今天，我们聊一聊“她”，其实，不少见，手术做的多了，自然各种病变都能遇到，因此，偶遇之前，做点功课，花点时间，是值得的。
偶遇之前，我们总得知道什么是“她”，见到“她”时，知道如何打打招呼。
您看，下面几幅图就是迂曲中的奇葩、扭曲中的经典，遇到此类迂曲，偶遇这个“她”，您可要小心了。
大众化原则，偶遇之前，您需要装扮自己，武装到牙齿自不必说，把最好的行头拿出来献给“她”，导管得选择强一些的支撑吧，导丝得选择最顺手的吧。
基本的技能是要有的，各类导管的习性要摸清楚，升主动脉宽度、开口部形态、冠脉近段走行等等，均是要考虑到的，至少要掌握什么时候应该选择哪种导管才更为合适；毋庸置疑，选择一个有力的强支撑导管是必要的。
可是强支撑导管并不是今天要说的重点，详细秘籍今日相欠，以后补上。
各种导丝您需要熟悉，需要掌握一丁点小技巧，才敢偶遇。
您的确需要知道的是，迂曲病变使用头端较软、带有亲水涂层、杆部支撑力好的导丝是必要的。
最怕的是，您不打扮打扮，不了解“她”的爱好、秉性，不打听清楚“她”的小脾气有多大，不问明白“她”会不会碰巧心烦，破衣烂衫就想搭讪，欲速，不达。
嘘......，有损友背后说过“她”的怪异：1.需要较强支撑力：迂曲病变的扭曲成角，增加了额外的阻力，每一步操作的顺利与否，都需要稳固的支撑力作为保障。
2.开口部夹层风险高：处理迂曲病变，不得不使用强支撑导管，使用强支撑导管时又不得不采取措施增加器械推送力，因此血管口部受力增加，尤其是不同轴时，夹层风险高。
3.器械输送困难：球囊或者支架可能无法通过，尤其是支架弯曲时出现鱼鳞现象，增加了通过难度和血管损伤风险。
4.导丝不易到位：连续较大的弯度，会使导丝头端失去操控性，原因是迂曲病变分解了扭控力。
5.血管容易痉挛：导丝将迂曲血管拉直时，容易刺激血管导致痉挛，进一步增加器械通过难度。
6.血管容易损伤：扩张时血管受力不均，容易形成夹层、血肿等。
冠状动脉造影和冠脉介入常见并发症及处理
•导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另 外导管开口部骑跨、顶壁、同轴性差
时、推注造影剂过猛、在主动脉内无
引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的 主动脉内膜撕裂。
•5、心律失常 冠脉造影过程中出现心
律失常和传导阻滞很常见，多数呈一 过性，不产生临床后果；有些如AF或 Af会产生血流动力学异常，需积极处
理；严重心律失常如室颤或心室停搏 可危及生命，需紧急处理。
•出血、假性动脉瘤、动静脉瘘类似于 股动脉但发生率极低，共约0.06%~2%。 独有并发症为桡动脉痉挛、桡动脉闭 塞；桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂、 无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压 迫气道引起呼吸困难甚至窒息；前臂 挤压综合征。
•桡动脉中层平滑肌受а肾上腺受体控 制，容易发生痉挛。桡动脉术后有一
•无血流临床表现：胸痛加剧、心电图 ST段弓背向上抬高、血压降低、心率 减慢、心源性休克，甚至出现心脏停 搏和室颤、死亡。
• 无血流的急救处理：任何机械措施均无效，关键是维持血流动力 学稳定和迅速恢复冠脉血流，前者包括升压药的应用，后者包括
冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油、钙拮抗剂（异搏定或合心爽）
•大多数夹层不会引起并发症，许多未 治疗的夹层可以存在3~6个月以上。 另外夹层对再狭窄无影响。PTCA引导 钢丝、球囊导管扩张引起的和支架植 入后的冠状动脉夹层视血管大小和供 给心肌的范围、夹层的类型和急性闭 塞的风险和危害，决定是否植入支架 闭合夹层，一般均可植入支架闭合夹 层。如夹层未闭合应该积极使用抗血 小板治疗、肝素和凝血酶抑制剂。
•（3）、房颤或房扑 冠脉造影过程中 出现的房颤或房扑一般来说与基础心
脏病本身有关，与导管操作关联不大
或难以确定，除非导管直接刺激了心
房。若心室率过快时可出现血流动力
钙化、扭曲、成角病变介入治疗策略
旋磨术（Rotablator）
已经成为钙化病变血运重建的首选方法。首先， 消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙 化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的 反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手 术的成功率。有报道称，手术成功率为90％，并发症 发生率小于5％。
术后再狭窄的发生率报道不一，有可能增加再 狭窄的发生。
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
即刻效果
冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩 大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩
再狭窄
多数研究没有显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的 关系
Peking University People’s Hospital
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
冠脉夹层
钙化、扭曲、成角病变的
介入治疗策略
王伟民 北京大学人民医院心内科
Peking University People’s Hospital
钙化病变
Peking University People’s Hospital
“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状
动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管
急性闭塞的主要危险因素”
Peking University People’s Hospital
钙化病变的支架术治疗
严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再 狭窄率。当严重钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后
的最小管腔直径可能小于没有钙化的病变。
如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌的。
不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。
Peking University People’s Hospital
严重钙化病变的处理原则
冠状动脉钙化病变处理的技术与策略研究学习课件
切割球囊
球囊
非顺应性材料PTE 型号：2～4mm，长度 6mm、10mm和15mm
切割球囊
3～4个纵向平行的微手术刀片，间隔90°～120° 高度为0.010″（工作高度0.005～0.006″） 宽度0.006″（工作宽度0.003″） 3.5～4.0mm球囊有4个刀片，其他型号有3个刀片
折叠时刀片形态
建议
球囊或支架难以通过的严重钙化或纤维化病变
推荐 证据 级别 级别
I
C
EHJ 2010:31; 2501–2555
2014 ESC/EACTS血运重建指南
EHJ 2014:35; 2541–2619
技术与策略
Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 Part 5 Part 6
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
旋磨装置 切割球囊 Angiosculpt积分球囊 双导丝聚力球囊 轨道旋切装置 临床应用要点
旋磨装置
旋磨导管操纵器
旋磨头
控制台
差异切割
有弹性的组织
钙化纤维组织
• 清除纤维化或钙化斑块，弹性组织在高速旋磨头通过自动弹开 • 旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉
控制颗粒大小
旋磨后微颗粒 红细胞
• 快速交换或OTW球囊 • 激光切割镍钛旋笼
工作机理
球囊扩张时螺旋形的金属丝滑动和旋转，线性切割斑块 在低压下有效扩张病变，稳定不滑动 球囊回缩后，笼子回缩变为原来紧缩的形态 较双导丝球囊及切割球囊具有更长的线性切割能力
AngioSculpt扩张后OCT检查
中国医师协会冠脉介入培训第6月答案(半年期)
1、1）如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治疗的时机？学员回答：对NSTMI特别是高危患者，选择早期PCI较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。
所以，NSTMI患者PCI的指征建立在危险分层的基础上。
对中、高危以上的NSTMI患者行PCI应遵循首先进行危险分层，危险度越高的患者越应尽早行PCI。
对具有下列临床表现的极高危符合1项即可且无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，争取在2小时内紧急行PCI治疗：1严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30 min；2 cTnT显著升高（＞0.1 ug/L）；（3）ECG示ST段显著压低≥2mm持续不恢复或范围扩大。
4血流动力学不稳定；（5）心力衰竭症状或体征LVEF35％，新出现或恶化的二尖瓣返流；6严重恶性心律失常；（7）既往PCI或CABG患者。
对具有下列临床表现的中、高危患者符合1项即可可在72小时内实行PCI治疗：1 cTnT升高0.01-0.1 ug/L；2 ECG有ST段压低2 mm；3强化抗缺血治疗24 h 内反复发作胸痛；4有MI病史；5造影显示冠状动脉狭窄病史；6 肾功能不全GFR60 ml ／min；7 LVEF40％；8糖尿病2、2）支架内再狭窄的定义和类型？学员回答：定义：经皮冠状动脉介入治疗PCI后冠状动脉再狭窄是指PCI后的冠脉节段在冠状动脉造影CAG上显示其血管内径再次狭窄≥50%，可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等。
类型：再狭窄的分型主要用于支架内再狭窄，有几种不同的分类方法。
最常用的一种是由Menran提出的，即：1局限性。
长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部。
2弥漫性。
长度＞10mm，不超出支架的边缘。
3弥漫增生性。
长度＞10mm，并且超出支架的边缘。
4完全闭塞。
支架内完全闭塞，TTMT血流0级。
3、3）支架内再狭窄的发病机制和危险因素？学员回答：者的经验和习惯选择。
但Miracle3-6g导丝是适应证最广、最常用的CTO病变PCT专用导丝。
冠状动脉钙化病变的介入治疗现状
在球 囊预扩 张的基 础上支 架植入 也是钙化 病变
随着 社 会 的老 龄 化 ， 心 病 的 患 病 率 呈 上 升 趋 势合 ， 酸 盐 再 与 钙结 合 成 磷 酸 钙 沉 着 于 磷
局 部 ； 有 报 道 认 为 类 脂 质 中磷 脂 酰 丝 氨 酸 对 钙 的 亲 和 性 亦 强， 引起 了钙 盐 的 沉 积 … 。 而 近 年来 分 子 生 物 学 和 免 疫 组 化 研 究 表 明 ， 状 动 脉 钙 化 是 一 种 与 新 骨 形 成 极 为 相 似 的 受 调 冠 控 的 主 动性 代 谢 过 程 ， 钙 盐 的 主 要 成 分 是 羟 磷 灰 钙 ， 不 其 而 是 原来 认 为 的磷 酸 钙 』 。
董平栓 ， 陈瑞 晓 ， 相 勇 刘
摘
要： 目的
钙 化病变 特点及 介入 治疗方法 的研究 进展 。结果
介绍 冠状动 脉钙化病 变影像 学特点 及介 入治 疗研 究状 况 。方法 以国 内外文 献 为依 据 综 述 光 学相 干断层成 像术对 钙化病 变 的识 别优 势明显 冠脉 内超声
将钙化病变的特点 、 入治疗现状作一概述。 介
１ 冠状 动脉 钙 化 的发 病 机 制
冠 状 动 脉 钙 化 是 指 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 中 的 钙 盐
沉着 ， 以往 认 为组 织 细 胞 的 变 性 、 死 与 钙 化 的 发 生 密 切 相 坏 关 ， 织 和细 胞 内 的蛋 白质 变 性 后 暴 露 出 反 应 基 团 与 细 胞 分 组
冠状动脉弯曲钙化病变分型及锚定介入新技术
冠状动脉弯曲钙化病变分型及锚定介入新技术2012-07-20 17:56 来源：吕安林，王海昌，郭文怡我要评论(热)冠状动脉介入支架术（PCI）已经成为冠心病治疗的主要方法之一，一般A型和B型病变治疗成功率很高（达99%～100%），而C型和慢性完全闭塞（CTO）病变的成功率却远低于前两者，只有90%～97%，尤其是极度钙化和弯曲病变的介入治疗成功率更低（75%～85%）。
这类患者的外科搭桥术治疗也容易发生桥血管闭塞（20%～37%），因此5年以后的远期疗效不佳，严重影响了该类患者的生活质量和生存期。
改进极度钙化和弯曲病变患者的介入治疗技术和提高手术成功率已经是当今介入治疗领域的研究重点之一。
本文简要介绍冠状动脉弯曲钙化病变分型及锚定介入新技术。
一、冠状动脉弯曲和钙化病变的分型与特点冠状动脉的钙化程度直接关系到血管的硬度和钢丝、球囊及支架的通过性与手术的成功率。
通常冠状动脉钙化程度用钙化积分法表示，但这种钙化积分判定方法很难适用于介入治疗过程中，基本上失去了对介入手术的判断指导意义，有必要从临床介入学角度提出一种简单、易行的分型方法。
在介入放射影像学方面，血管的钙化表现主要与钙化沉积物的阴影密度有关，钙化越重相对阴影的密度也越高，再结合钙化阴影的形状提出下列血管钙化程度分类。
Ⅰ度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠状动脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。
Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠状动脉血管影和走形，而且能基本看清冠状动脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。
Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地看到冠状动脉血管影和走形，冠状动脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。
Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠状动脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。
钙化及夹层的介入治疗
严重冠脉钙化的介入治疗冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度增加，顺应性降低，心肌灌注受损。
临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。
目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。
许多因素都参与了血管钙化的发病过程。
多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。
与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。
然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。
目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。
由于旋磨技术为严重冠脉钙化的介入治疗的主要手段，本节主要介绍冠状动脉旋磨术2.1 切割球囊介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。
切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm 病变、高度成角和迂曲病变等。
Bittl JA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高。
而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是PCI 术中处理钙化病变的重要辅助方法。
2. 2 准分子激光冠脉斑块消融术上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。
但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。
所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。
优化严重冠状动脉钙化病变的介入治疗策略
优化严重冠状动脉钙化病变的介入治疗策略沈卫峰;张瑞岩【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2017(025)012【总页数】3页(P661-663)【关键词】冠状动脉钙化病变;介入治疗【作者】沈卫峰;张瑞岩【作者单位】200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科;200025 上海,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4过去的30多年中，我国的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）迅猛发展。
2016年，全国PCI病例数超过66万，经桡动脉入径广泛使用，各种介入操作和相关影像学技术蓬勃开展［1］。
然而，随着我国人口逐渐老龄化，高危和复杂冠状动脉病变（例如左主干、分叉、慢性完全闭塞病变等）越来越多见。
严重冠状动脉钙化病变的介入治疗仍具挑战性［2-4］。
且PCI患者常存在较多的内科合并症，故而血运重建的决策需多学科的通力协作，以提高整体临床疗效［5-6］。
在本期《中国介入心脏病学杂志》中，温尚煜教授及其团队总结了2000年1月至2016年10月大庆油田总医院连续248例严重冠状动脉钙化病变患者旋磨术并发症的防治以及关键操作技术［7］。
尽管这些经验来自单中心，却仍值得国内同行们借鉴。
显然，PCI术前冠状动脉病变钙化程度的严格评估、术中介入治疗策略的正确选择以及围术期并发症的及时防治，是优化严重冠状动脉钙化病变介入治疗的关键。
1 如何评估与介入操作相关的冠状动脉钙化病变的严重性在X线透视下清晰可见的冠状动脉钙化，大多为老年退行性冠状动脉Monckeberg钙化（中层钙化）。
但是，真正引起介入操作和支架置入困难的主要是严重冠状动脉内膜钙化（斑块钙化），尤其是当钙化累及范围＞270°或整个血管圆周时，冠状动脉造影对此很难识别。
虽然无创性冠状动脉CT造影（CTA）对检出冠状动脉钙化较为敏感，但对内膜钙化的判断尚存在严重不足［8］。
24-冠脉钙化病变的处理策略
80° Deep
Deep
Superficial
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
7
冠脉钙化病变的处理策略
钙化病变的风险
➢ 严重的钙化病变增加PCI的并发症、手术失败风险 ➢ 严重钙化可以引起支架膨胀不全，引起急性或亚急性血栓、远期高再
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
Braden et al. AHA 2005
5
冠脉钙化病变的处理策略
IVUS下钙化病变的表现
➢ 强回声 （回声强于动脉外膜) ➢ 强回声阻断了超声传播形成声
影 (acoustic shadowing) ➢ 在钙化边缘可以测量其厚度，
病变的厚度不能测量 ➢ 由于超声波在探头和钙化病变
Mosseri, Satler, Pichard, Waksman. CV Rad Medic 2005;6:147-153
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
16
冠脉钙化病变的处理策略
TAXUS V研究中钙化病变的再狭窄
In Segment Restenosis IVUS Intimal Hyperplasia
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
9
冠脉钙化病变的处理策略
非(或低)顺应性球囊作用机制
➢ 球囊材料不同与普通预扩张球囊 ➢ 球囊压力增加直径增加小 ➢ 对血管的扩张力大于普通预扩张球囊 ➢ 比普通球囊抗穿刺能力强
普通预扩张球囊
不足:
通过病变的能力弱 球囊回裹能力差
非（低）顺应性球囊
WHC 1996
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
严重冠状动脉钙化病变治疗策略
2019/11/16
16
支架释放
选择略小于或等于血管内腔直径的支架 先以常规压力（8～13atm）释放支架 再用短高压球囊于支架内采用14atm以上充分扩张
支架为保证支架与钙化斑块的良好贴壁。
2019/11/16
17
支架置入时可能存在的问题
支架通过困难、无法通过 膨胀不全、贴壁不良 损伤polymer/drug coating ineffectiveness of DES 可能会增加再狭窄率、血栓发生率
轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊 的跳动钙化影，心脏不动时完全看不到钙化影的 存在；
中度钙化：在心脏跳动时看到较清楚、较容易看 到的钙化影，心脏不动时看不到钙化影的存在;
重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到钙 化影。
2019/11/16
4
钙化病变严重程度
冠状动脉造影
根据冠状动脉造影结果，钙化病变严重程度分4级： 无钙化：无任何钙化影发现；
0度：无钙化； Ⅰ度：钙化弧在90°范围内； Ⅱ度：钙化弧在90°~180°之间； Ⅲ度：钙化弧在180°～270°之间； Ⅳ度：钙化弧在270°～360°之间。
2019/11/16
6
CAC vs. Histologic Stenosis
Sangiorgi G et al, Circ 2019;31:126
Time to Follow-up (Years)
1.00
0 Vessel (n=24,340)
0.95
0.90
1 Vessel (n=596)
0.85
2 Vessel (n=143)
0.80
3 Vessel (n=28)
冠脉钙化病变的处理策略
冠脉钙化病变的处理策略
TAXUS V研究中钙化病变的再狭窄
In Segment Restenosis IVUS Intimal Hypd
Non Calcified
Calcified
376 lesions with moderate or severe calcification
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇
学术秘书 曲新凯
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
血管内超声（IVUS）对绝大多数钙化病变病变有益 ，可以对手术策 略和器械选择提供信息
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
9
冠脉钙化病变的处理策略
钙化病变的治疗策略
充分的高压预扩张（非顺应球囊） 切割球囊+支架
旋磨治疗+支架
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
冠心病分册
第二版
冠脉钙化病变的处理策略
内
钙化病变的发病率
钙化病变的识别
容
钙化病变的治疗策略
病例分析
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
3
冠脉钙化病变的处理策略
钙化病变的发病率
在 1,155 处钙化病变:
QCA的检出率: 32% IVUS: 73% 检出率
80 70 60 50 40 30 20 10 0 QCA IVUS
Braden et al. AHA 2005 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 18
冠脉钙化病变球囊操作技巧总结，这篇一定要收藏！
冠脉钙化病变球囊操作技巧总结，这篇一定要收藏！冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重钙化病变，明显增加了冠状动脉介入治疗的难度和风险，通常需要对钙化病变进行充分预处理，以改善其顺应性，提高手术成功率。
具体操作，一起来看看吧~一、钙化病变的特点图：钙化病变影响介入治疗的效果冠状动脉钙化随着年龄的增加而增加，在40~49岁人群中的发生率为50%，60~69岁人群中的发生率为80%。
冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。
高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。
1、钙化病变往往伴随血管成角、迂曲病变，有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险；2、钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；高压力扩张，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加；3、容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致支架内血栓、支架再狭窄。
表浅钙化深层钙化点状钙化病变二、钙化病变分型1、轻度钙化病变钙化＜90°一般情况下用普通的球囊即可扩张开病变2、中度钙化病变钙化90°~270°如合并严重狭窄时，器械难以通过，影响球囊和支架的扩张效果。
3、重度钙化病变钙化病变包裹血管壁达270°以上，同时狭窄严重导丝、球囊通过困难，无法扩开病变并发症风险高三、钙化病变治疗策略钙化病变治疗原则1、钙化病变高发人群造影前应用CCTA对病变范围和程度评估；如术前未行CCTA，造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗；2、轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同；钙化位于斑块基底部，对PCI操作影响不大，无需旋磨；斑块位于内膜且严重者，通常球囊扩张困难，需旋磨；3、多数钙化病变可用球囊扩张，压力不宜过高，不宜强行扩张，球囊无法通过或扩张时可行旋磨术后，再行球囊扩张置入支架。
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展,使其成为冠心病血管重建的重要手段。
同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展,使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞;严重钙化;扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。
ＰCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。
正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
ﻫ一、导引导丝的结构ﻫ虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同,但其结构大致分为三个部分:柔软尖端(sｏｆt tip)、连接尖端与核心杆中间段(solde ｒｊoiｎt)及近端推送杆段(图－1)。
核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。
核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
图-１导引导丝的结构二、导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成,决定了导丝的不同特性。
1．尖端的设计（图－2）ﻫ不同的头端设计,决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。
目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类:①sofｔｆlｏｐｐy ｔip设计:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变,对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。
AｂｂｏｔｔVａsculaｒ公司的FｌoｐpyＩI系列、BMW系列导丝属于此类导丝。
扭曲、成角病变的介入治疗策略(全文)
扭曲、成角病变的介入治疗策略（全文）一、扭曲、成角病变的定义1、扭曲病变定义：冠状动脉靶病变近端有2个或2个以上大于等于75度的弯曲，且至少一个近端弯曲大于等于90度。
2、扭曲程度评定：依据靶病变近端血管弯曲度大于45度的弯曲数目进行分级：（1）无或轻度扭曲：靶病变近端血管存在0－1个弯曲；（2）中度弯曲：靶病变近端血管存在2个弯曲；（3）重度弯曲：靶病变近端血管存在3个或3个以上弯曲。
3、冠脉成角病变的定义：多数学者认为冠脉病变近端和远端成角大于等于45度，即为成角病变，依据成角的大小分为：（1）轻度成角：小于30度；（2）中度成角：45－60度；（3) 重度成角：大于60度；（4）严重成角：大于90度。
二、冠脉扭曲、成角病变介入治疗术中所面临的问题和风险在介入治疗过程中，由于冠脉血管成角、扭曲，尤其是伴有钙化时，往往导致各种介入器械通过困难，明显地增加了PCI相关并发症，如支架脱载、球囊无法充分扩张，甚至发生球囊破裂、内膜撕裂、血管夹层、血管急性闭塞、穿孔等严重并发症；也可造成支架膨胀不全、贴壁不良，继而发生急性、亚急性支架内血栓等。
因此掌握合理有效的扭曲和成角病变的处理技巧和策略，有助于提高了PCI术的成功率，降低PCI相关并发症，以改善其近期及远期疗效。
三、扭曲、成角病变的介入器械选择和操作技巧如何及时认识及评估冠脉扭曲、成角病变的病变程度及其范围，并分析PCI术中可能存在的困难、风险及应对措施是成功的关键，因此PCI术前因多体位造影，仔细分析靶病变近端血管是否存在扭曲、成角情况及其程度，是PCI术前必须做好的功课。
根据造影情况选择合适的治疗策略和介入治疗器械，再结合是适当操作技巧可达到事半功倍的效果。
1.增强指引导管支撑技术：扭曲、成角病变需要强支撑力指引导管，左冠可选EBU/XB/AL,右冠可选SAL、AL、XBRCA、RBU及MAC等；操作技术上来说，有主动深插导管技术（deep seating）；子母导管（5F in 6F、4F in 6F以及Guideziliner导管）技术等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
钙化病变的器械选择（I）
导引导管：
提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键
导引导丝：
远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于 球囊和支架通过
球囊导管：
外径小、推送杆推送力好的球囊
Peking University People’s Hospital
钙化、扭曲、成角病变的 介入治疗策略
王伟民 北京大学人民医院心内科
Peking University People’s Hospital
钙化病变
Peking University People’s Hospital
“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状 动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管 急性闭塞的主要危险因素”
旋磨＋支架（rotastent）能得到最大的管腔和 最小的残余狭窄。
Peking University People’s Hospital
钙化病变的介入治疗
定向旋切术（DCA）
具有较大的局限性。严重钙化或者病变近端有严重 钙化应该避免使用。钙化－切割器（Flexi-cut装 置）可能增加钙化病变中DCA的应用
造影严重钙化
表浅和深部钙化
IVUS
深部钙化
旋磨
DES
血管<2.5mm 血管2.5mm
血管<2.5mm
血管2.5mm
PTCA/结果不 理想者植入支架
PTCA或支架
旋磨+PTCA 或PTCA
旋磨+PTCA 旋磨+支架 PTCA/支架
Peking University People’s Hospital
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
即刻效果
冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩 大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩
再狭窄
多数研究没有显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的 关系
Peking University People’s Hospital
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
冠脉夹层
钙化病变的评价手段
冠脉造影
对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的 敏感性仅为中等。一项研究显示，11％造影所见 的钙化病变，经IVUS检查却无钙化
血管内超声（IVUS）
对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指 导治疗
Peking University People’s Hospital
Peking University People’s Hospital
钙化病变的操作要点（II）
支架释放
为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需 要高压力释放支架。建议选择略小于血管 直径的支架，先以（8～10atm）释放支架， 再用短球囊于支架内采用14atm以上充分 扩张支架。
Peking University People’s Hospital
Peking University People’s Hospital
成角病变的PCI
成角病变（>45º~60º）的PTCA手术风险增
旋磨术
去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的 PCI成功率（94％）；但并不改善再狭窄率
其他斑块消蚀成形术
准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合
Peking University People’s Hospital
钙化病变单纯PTCA的局限性
Peking University People’s Hospital
钙化病变的操作要点（III）
当深插导引导管、超支持力导丝、球囊预
扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病 变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于 血管直径0.5mm球囊扩张，并平行植入另一 超支持力导丝辅助支架植入。
Peking University People’s Hospital
钙化病变的操作要点（IV）
Peking University People’s Hospital
斑块旋磨术
Peking University People’s Hospital
STRTAS ( Study To Determine Rotablator and Transluminal Angioplasty Strategy ) 初步结果显 示，采用更大的磨头和较长的旋磨时间进行强烈的消 蚀与更保守的消蚀方法相比，并没有改善即刻和远期 效果。
Peking University People’s Hospital
钙化病变的操作要点（I）
预扩张：非常重要！
支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会 导致支架不能充分扩张
球囊扩张
选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压 球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至 球囊切迹消失
钙化病变介入治疗的难点（I）
单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导
错误，可直接导致手术失败
植入支架后的再狭窄率高 旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入，
长期疗效更好，“无复流现象”增加
斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助
较小
Peking University People’s Hospital
Peking University People’s Hospital
成角病变的定义
多数学者认为成角45°者定义为成角病变
轻度成角：<30° 中度成角：45 °～60 ° 中、重度成角：> 60 ° 严重成角： > 90 °
Peking University People’s Hospital
扭曲、成角病变
Peking University People’s Hospital
扭曲病变的定义
冠脉近段扭曲病变： ➢ 靶病变近端有2个或2个以上75°的弯曲，至少一
个近端弯曲90 °
➢ 靶病变近端血管大于45 °的弯曲数目分级：
无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲
— 1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告
Peking University People’s Hospital
钙化病变的分类
内膜面钙化
严重者影响球囊、支架的充分扩张，需要旋磨
外膜或斑块基底部钙化
造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨
Peking University People’s Hospital
IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作 用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。 冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处， 与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关
夹层的发生率从旋磨后的22％增加到辅以球囊扩张后 的77％，夹层分离的部位也从钙化斑块的内（旋磨后） 移至钙化斑块的外（PTCA后）
钙化病变介入治疗的评价（I）
单纯球囊扩张（PTCA）
成功率低（74％），夹层率高，急性血管闭塞率高
球囊扩张＋支架术 ➢ 可改善球囊扩张后的效果，提高成功率 ➢ 严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、
再狭窄率高
Peking University People’s Hospital
钙化病变介入治疗的评价（II）
Peking University People’s Hospital
局灶钙化病变的治疗（无条件IVUS检查）
造影显示严重钙化
旋磨术
血管<2.5mm
PTCA/结果不 理想者植入支架
血管2.5mm （球囊）
DES
PTCA/支架
Peking University People’s Hospital
局灶钙化病变的治疗（IVUS）
旋磨术（Rotablator）
已经成为钙化病变血运重建的首选方法。首先， 消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙 化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的 反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手 术的成功率。有报道称，手术成功率为90％，并发症 发生率小于5％。
术后再狭窄的发生率报道不一，有可能增加再 狭窄的发生。
钙化病变的器械选择（III）
旋磨头
依据血管直径，从小到大更换，最大旋磨头应 选择直径小于血管直径的75％。多选1.5mm 直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。
Peking University People’s Hospital
钙化病变的器械选择（IV）
切割球囊的使用
切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通 球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切 割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而 外弹力膜横截面积（EEA）、斑块＋中膜横截面积 （P＋M）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示， 明显钙化病变的切割球囊治疗安全有效
钙化病变的器械选择（II）
支架 ➢ 环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑
块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连 接的支架
➢ 设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆
盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄 率低
Peking University People’s Hospital
如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌的。 不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。
Peking University People’s Hospital
严重钙化病变的处理原则
严重钙 化病变
旋磨
球囊 切割球囊 Байду номын сангаас导丝球囊
改变血管 顺应性
解除张力 祛除斑块 增加管腔
植入支架