钙化、扭曲、成角病变的介入治疗策略

旋磨术（Rotablator）
已经成为钙化病变血运重建的首选方法。首先， 消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙 化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的 反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手 术的成功率。有报道称，手术成功率为90％，并发症 发生率小于5％。
术后再狭窄的发生率报道不一，有可能增加再 狭窄的发生。
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钙化病变的操作要点（II）
支架释放
为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需 要高压力释放支架。建议选择略小于血管 直径的支架，先以（8～10atm）释放支架， 再用短球囊于支架内采用14atm以上充分 扩张支架。
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钙化、扭曲、成角病变的 介入治疗策略
王伟民 北京大学人民医院心内科
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钙化病变
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“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状 动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管 急性闭塞的主要危险因素”
钙化病变介入治疗的难点（I）
单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导
错误，可直接导致手术失败
植入支架后的再狭窄率高 旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入，
长期疗效更好，“无复流现象”增加
斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助
较小
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钙化病变的操作要点（III）
当深插导引导管、超支持力导丝、球囊预
扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病 变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于 血管直径0.5mm球囊扩张，并平行植入另一 超支持力导丝辅助支架植入。
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钙化病变的操作要点（IV）
钙化病变介入治疗的评价（I）
单纯球囊扩张（PTCA）
成功率低（74％），夹层率高，急性血管闭塞率高
球囊扩张＋支架术 ➢ 可改善球囊扩张后的效果，提高成功率 ➢ 严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、
再狭窄率高
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钙化病变介入治疗的评价（II）
当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以
放入两个强支撑导丝（buddy wire）将近端血管 拉直有助于支架通过病变
如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕；（2）
从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；（3） 球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端， 然后重新放置于远端血管腔
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旋磨术
去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的 PCI成功率（94％）；但并不改善再狭窄率
其他斑块消蚀成形术
准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合
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钙化病变单纯PTCA的局限性
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斑块旋磨术
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STRTAS ( Study To Determine Rotablator and Transluminal Angioplasty Strategy ) 初步结果显 示，采用更大的磨头和较长的旋磨时间进行强烈的消 蚀与更保守的消蚀方法相比，并没有改善即刻和远期 效果。
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成角病变的PCI
成角病变（>45º~60º）的PTCA手术风险增
造影严重钙化
表浅和深部钙化
IVUS
深部钙化
旋磨
DES
血管<2.5mm 血管2.5mm
血管<2.5mm
血管2.5mm
PTCA/结果不 理想者植入支架
PTCA或支架
旋磨+PTCA 或PTCA
旋磨+PTCA 旋磨+支架 PTCA/支架
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冠脉近段扭曲及成角病变PCI的共同问题
多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，重视和
发现扭曲成角病变
选择器械的原则：超支持力。同时强调导引导管
的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力
导引导管深插可以增强支持力，但可能损伤冠脉
开口
常见并发症：病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、
成角病变斑块未被完全覆盖而突出管腔
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经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
技术要求
常需要高压扩张，增加了球囊破裂和夹层分离的 危险。尽管89%的病变能用充盈压<10atm的压力 成功扩张，但是，旋磨能增加病变的顺应性，使 病变对低压扩张的反应性更好，减少夹层的发生率
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钙化病变的器械选择（III）
旋磨头
依据血管直径，从小到大更换，最大旋磨头应 选择直径小于血管直径的75％。多选1.5mm 直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。
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钙化病变的器械选择（IV）
切割球囊的使用
切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通 球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切 割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而 外弹力膜横截面积（EEA）、斑块＋中膜横截面积 （P＋M）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示， 明显钙化病变的切割球囊治疗安全有效
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钙化病变的操作要点（I）
预扩张：非常重要！
支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会 导致支架不能充分扩张
球囊扩张
选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压 球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至 球囊切迹消失
准分子激光冠脉成形术（ELCA）
有报道称手术成功率较高。使钙化破裂而不是清除， 对一些不能扩张的病变是有效的。术后再狭窄率较 高为4050％。已经被旋磨取代
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钙化病变的支架术治疗
严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再 狭窄率。当严重钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后 的最小管腔直径可能小于没有钙化的病变。
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成角病变的定义
多数学者认为成角45°者定义为成角病变
轻度成角：<30° 中度成角：45 °～60 ° 中、重度成角：> 60 ° 严重成角： > 90 °
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局灶钙化病变的治疗（无条件IVUS检查）
造影显示严重钙化
旋磨术
血管<2.5mm
PTCA/结果不 理想者植入支架
血管2.5mm （球囊）
DES
PTCA/支架
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局灶钙化病变的治疗（IVUS）
扭曲、成角病变
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扭曲病变的定义
冠脉近段扭曲病变： ➢ 靶病变近端有2个或2个以上75°的弯曲，至少一
个近端弯曲90 °
➢ 靶病变近端血管大于45 °的弯曲数目分级：
无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲
— 1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告
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钙化病变的分类
内膜面钙化
严重者影响球囊、支架的充分扩张，需要旋磨
外膜或斑块基底部钙化
造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨
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旋磨＋支架（rotastent）能得到最大的管腔和 最小的残余狭窄。
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钙化病变的介入治疗
定向旋切术（DCA）
具有较大的局限性。严重钙化或者病变近端有严重 钙化应该避免使用。钙化－切割器（Flexi-cut装 置）可能增加钙化病变中DCA的应用
钙化病变的评价手段
冠脉造影
对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的 敏感性仅为中等。一项研究显示，11％造影所见 的钙化病变，经IVUS检查却无钙化
血管内超声（IVUS）
对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指 导治疗
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IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作 用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。 冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处， 与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关
夹层的发生率从旋磨后的22％增加到辅以球囊扩张后 的77％，夹层分离的部位也从钙化斑块的内（旋磨后） 移至钙化斑块的外（PTCA后）
钙化病变介入治疗的难点（II）
直接支架植入应当慎重
➢ 支架通过困难，易造成支架脱落率增加 ➢ 如用高压力（>16atm）仍未使支架充分扩张者，
采用更高压力（ >20atm ），仍可能不会达到满意 的支架扩张
➢ 支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加 ➢ 内膜夹层、撕裂率增加 ➢ 球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加
经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
即刻效果
冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩 大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩
再狭窄
多数研究没有显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的 关系
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经皮冠脉球囊成形术（PTCA）
冠脉夹层
钙化病变的器械选择（II）
支架 ➢ 环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑
块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连 接的支架
➢ 设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆
盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄 率低
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DES时代钙化病变治疗的要点
钙化病变预扩张 支架完全覆盖病变 支架释放压16-18ATM 后扩张 血管内超声
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深部钙化病变的治疗
深部钙化（位于或接近中膜－外膜
交界），通常不影响PTCA或支架植入。 可以基于病变特点，预先采用或不采 用旋磨术处理。
长钙化病变பைடு நூலகம்治疗
采用长球囊扩张，夹层率高及结果不理想。
ELCA的长期效果令人失望。旋磨术的“无复 流”和再狭窄的危险高。从小磨头（1.75mm） 缓慢通过，逐渐增加磨头大小，每次不超过 0.25mm，并发症少和造影结果好。
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如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌的。 不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。
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严重钙化病变的处理原则
严重钙 化病变
旋磨
球囊 切割球囊 双导丝球囊
改变血管 顺应性
解除张力 祛除斑块 增加管腔
植入支架
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钙化病变的器械选择（I）
导引导管：
提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键
导引导丝：
远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于 球囊和支架通过
球囊导管：
外径小、推送杆推送力好的球囊
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