钙化及夹层的介入治疗

严重冠脉钙化的介入治疗

冠状动脉钙化(Coronary artery calcification, CAC)可导致血管僵硬度

增加，顺应性降低，心肌灌注受损。临床研究表明, CAC程度能够预测心肌梗死和突发冠脉事件死亡的危险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现都提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明, 近年来证实血管钙化是一个与骨发育类似的主动的、可预防和可逆转的高度可调控的生物学过程。许多因素都参与了血管钙化的发病过程。

多项研究表明,冠脉钙化病变处植入药物洗脱支架(DES)比裸支架（BMS）更有效。与BMS相比，植入DES组新生内膜增生面积小，再狭窄率低，再次血运重建率低。然而，即使DES的植入在一定程度上改善了冠脉钙化患者的预后，但CAC患者PCI手术难度高、成功率低、并发症多、预后差，是介入手术中最大的难题之一，亟待解决。目前临床上常运用一些辅助设备改善钙化病变的顺应性，提高手术成功率。

由于旋磨技术为严重冠脉钙化的介入治疗的主要手段，本节主要介绍冠状动脉旋磨术

2.1 切割球囊

介入医生常常选择切割球囊处理轻、中度钙化病变的。切割球囊使用的关键是掌握好适用证、禁忌证，不用于Ⅲ～Ⅳ级钙化病变、弥漫病变、直径小于2mm 病变、高度成角和迂曲病变等。Bittl JA等发表的一篇Meta分析显示与普通球囊扩张术相比，切割球囊得到类似的再狭窄率和MACE事件，且心梗和穿孔率更高。而近期Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后无明显统计学差异，应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是PCI 术中处理钙化病变的重要辅助方法。

2. 2 准分子激光冠脉斑块消融术

上个世纪90年代，就有人尝试应用激光来攻克介入治疗的难题如再狭窄等。但是如何选择合适波长的激光，既能消融病变又不对正常血管进行损害并不容易。所以尽管早期应用激光治疗冠状动脉狭窄其近期效果尚可，但由于可能发生的并发症和难以确定远期预后，以及药物涂层支架的出现，激光治疗淡出人们的视野。

准分子激光术的出现，再次使人们对激光这一技术充满了信心，通过冷激光源，激光以脉冲方式作用于组织，每次一脉冲的作用时间仅为135纳秒（一百亿分之一秒），穿透深度仅为50µm，通过光化学作用破坏分子键，光热学作用产

生热能，光机械作用产生动能，最后将消融的斑块裂解为水，气及微小颗粒，化解钙化病变和支架内狭窄的坚固纤维组织。准激光技术成功率较高（93.4％），并发症低。我团队于年内完成3例准分子激光冠脉斑块消融术处理中度钙化病变，手术顺利、成功，随访至今未出现心血管事件。准分子激光术是一项创新技术，其发展可能给CAC患者带来福音。

2.3 冠状动脉旋磨术（Rotational Atherectomy，RA）

切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm,可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒 (< 10mm)[25]。2013年发表的随机对照研究（ROTAXUS研究），将患者随机分为RA+DES组（120例）及常规PCI组（120例），结果显示尽管旋磨增加介入手术的成功率，却未能减少晚期管腔丢失，更未能在MACE等硬终点上获益[26]。2014年，英国的一项纳入221669例行PCI患者注册研究显示行R

A术的患者中死亡率更高，经过分析发现，旋磨的患者具有以下显著特点：年龄更大、更多的合并糖尿病、高血压和外周血管疾病等，这表明并非旋磨而是患者高危的本质影响着预后，旋磨术依然是一种安全而有效的辅助手段[27]。另一项研究更是纳入了≥80岁的左主干患者共42例，发现手术成功率为92.3％，且并发症、MACE事件无明显增加，证实RA仍是一种安全、有效、可提高手术成功率的辅助方法[28]。做好旋磨的关键是规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大（不大于参考血管直径的70％为宜），缓慢推进旋磨导管，避免转速

下降明显；旋磨时应采取边进边退的手法；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。

一、冠状动脉旋磨术的设备和器材

冠状动脉旋磨术的设备和器械包括：操纵控制台（主机）、推进器、脚踏控制板、高压气体罐、旋磨导管、旋磨导丝。（见图1）

图1-旋磨的设备和器械

二、冠状动脉旋磨的适应症和禁忌症

1.适应症主要适应症如下：①严重钙化病变在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变，在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张；②支架之前的斑块消融对某些非环状偏心严重钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁；③严重狭窄病变或CTO病变导丝通过严重狭窄或CTO病变，但球囊导管不能通过病变。还有一些病变并非旋磨的适应症，但临床上也旋磨术处理，如：支架内再狭窄、原支架未充分膨胀导致支架内再狭窄旋磨支架、长的弥漫性纤维病变、有/无保护性左主干重度狭窄钙化病变、桥血管结合部病变。

2.禁忌症①导丝不能通过的病变；②血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象；③退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象；④严重左心功能不全病人；⑤严重夹层的病变：PTCA后出现螺旋形夹层时行旋磨术可能导致夹层进一步扩大、甚至血管闭塞等严重并发症；⑥严重的成角病变(>60°)：成

角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔。旋磨的禁忌症绝大多数为相对禁忌症，主要与术者的经验和操作技巧由很大的相关性。

三、冠状动脉旋磨输的操作流程

1.患者的准备同常规PTCA患者的术前准备

（1）术前给予负荷剂量的双联抗血小板治疗，或者达到行PTCA的累积量，根据患者年龄、肾功能等指标评估，按2016介入指南，建议给予阿司匹林联合替格瑞洛行抗双联抗血小板治疗；

（2）因旋磨冲洗液中有硝酸甘油等血管扩张剂，术前保证有效及足够的血容量，可避免旋磨过程中出现低血压、慢血流及无复流等并发症的发生。

2.旋磨设备的连接和体外测试

（1）设备连接：在体外将旋磨控制台和推注器、高压气体罐相连接，将旋磨导管与推注器头端相连接，并将旋磨冲洗液与推注器盐水输入口连接；调整压力表至合适压力，将旋磨头调节按钮固定在滑轨的后1/3处，将旋磨导丝从尾端穿过旋磨导管系统并用导丝夹于推注器尾端固定。

（2）体外测试：低速测试一般不需要，其转速基本固定，约70000rpm；主要是行高速测速，开启操作控制台的开关，测试并调整旋磨头的转速，目前欧洲旋磨指南的推荐的转速不论旋磨头的大小，一律为138000rpm，但不同的术者根据个人的经验选择不同的转速，转速范围为130000-200000rpm，旋磨头越大，转速相对偏低，旋磨头越小，转速相对偏高。

3.器械准备

（1）指引导管的选择：冠状动脉旋磨术所用的指引导管与行冠脉PTCA的指引导管一致，要保证指引导管有足够的支撑力和与冠状动脉开口的同轴性，并根