主动脉夹层介入治疗的规范方案化操作和存在的问题

主动脉夹层介入治疗的规范化操作及其存在的问题作者: 范占明王珏张兆琪

近年，随着主动脉夹层（aortic dessection，AD）无创影像学诊断、介入治疗和覆膜支架研究的进展，B型AD介入治疗的临床应用在国内外得到了迅速发展。由于该技术创伤小、成功率高、病死率和并发症低等优点,目前已成为B型AD（特别是有并发症）患者治疗主要方法。但由于AD覆膜支架植入技术比较复杂、一些技术操做不规范及适应症选择不正确等问题，在临床上出现严重并发症或操作技术失败并不少见。本文就作者近几年在AD介入治疗经验﹑体会和临床上遇到的问题，重点就AD（特别是复杂性AD）无创性影像诊断、适应症选择、规范化介入操作技术及并发症等问题进行阐述，部分为个人观点，仅供参考。

介入治疗前影像学诊断及意义

AD手术和介入治疗前的影像学检查及诊断极为重要。首先，应明确有无AD；其次，如明确AD的诊断，需进一步明确病变范围、程度、类型和是否伴有其他并发症。这些对于病人及时治疗和选择合理治疗方案非常关键。影像学检查目的和提供信息如下：①显示有无夹层内膜片、真腔和假腔，即做出的AD定性诊断；②AD累及主动脉范围或是否累及升主动脉，即明确AD的分型；③明确AD的破口或再破口（内膜出口）的位置；④明确真腔和假腔的大小、形态，真/假腔比值，假腔内是否有血栓或部分血栓形成；⑤显示主要分支血管受累情况，包括冠状动脉、头臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉和双侧髂动脉是否受累；⑥明确有无主动脉瓣关闭不全及程度；⑦明确左心功能情况；⑧明确有无其他并发症，如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂和动脉瘤及脏器缺血等。

1胸主动脉造影

胸主动脉造影（包括DSA）过去一直被视为诊断主动脉夹层的“金标准”，根据文献报道，其敏感性为80%～90%，特异性为90%～100%，阳性预测值近95%。然而，这种技术存在如下一些缺点：①属有创性检查，需注入碘对比剂和有X线辐射，在应用上有一定并发症和死亡率的危险性（特别是在急性DeBakey I型及II型主动夹层危险性相当高）；②检查时间长，常由于检查延迟治疗进一步增加患者的危险性；③没有横断面影像，对AD破口、再破口及内膜片的显示有时并不理想；④对于主动脉壁间血肿(IMH)或血栓闭塞性AD等特殊型，检查结果可能为阴性。目前这种技术主要用于血管腔内覆膜支架治疗同时进行诊断检查。此外，对于冠状动脉和周围动脉受累情况显示，选择性血管造影仍为首选检查方法和诊断的“金标准”。

2多层螺旋CT和磁共振成像

近二十年，由于多层螺旋CT（MSCT）及磁共振成像（MRI）等无创性横断影像技术的不断发展，大大提高了AD诊断的特异性和敏感性。目前，这两种技术是目前急性主动脉综合症（AD ﹑IMH和动脉粥样硬化穿透性溃疡）最有效和最主要的无创性影像学方法。

2.1 MSCT: ①主要优点是普及、检查速度快、使用方便和安全，适用于急性AD和不配合的

患者；②另外图像空间和密度分辨力高，并可显示主动脉钙化和介入术后支架。根据文献报道CTA对AD诊断的特异性和敏感性在95%～100%左右。近年来MSCT技术的不断发展，包括成像速度加快和范围增加，大大地提高MSCT血管成像的图像质量和对主动脉疾病诊断能力。目前，国内外多数医院或大学附属医院应用MSCT诊断急性主动脉综合症和主动脉疾病，约占主动脉疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺点是需碘对比剂增强扫描，限制了肾功能不全和碘对比剂过敏患者的检查。

2.2磁共振血管成像(MRA)：是近年发展最快的无创性血管成像技术和AD诊断最准确的影像学方法之一，被视为AD诊断的“金标准”。根据文献报道MRA对AD诊断的特异性和敏感性接近100%。其主要优点是：①可提供主动脉病理解剖、功能和血流信号，有利于AD综合评价和复杂性AD的诊断；②无创性、没有X线辐射，MRA可不用对比剂进行血管成像，也可用对比剂进行血管成像，但MRA应用的是比碘对比剂更安全的钆螯合剂；③可多平面和多序列成像，显示主动脉或主动脉病变全貌，显示AD病理变化和伴随的并发症。MRA主要缺点是MR设备一些医院可能没有，MR检查速度相对较慢，患者能否配合对图像质量影响大，检查时病人监护和抢救不方便，不利于急性或重症患者检查。但近几年由于快速MRI和3D CE MRA的迅速发展，MRA在急性AD取得了很大的进展。根据国外报到和我们近几年的经验，MRA 在急性AD的诊断是安全和可靠的。

AD覆膜支架介入治疗的规范化

1适应症

MSCT或MRI已明确诊断Stanford B型AD后，适应症选择或把握十分重要，这关系到病人治疗疗效和预后。

1.1Stanford B型AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≥1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗：①经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷；②慢性AD降主动脉直径≥50mm；③夹层发生在1个月以内，降主动脉直径≥40mm或假腔扩张加重；④ AD合并主动脉破裂﹑动脉瘤形成﹑溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症；⑤AD合并重要脏器缺血、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。

1.2Stanford B型AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≤1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免Ⅰ型内漏发生。但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术。

1.3Stanford A型AD：并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。即Stanford A型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向

主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型Stanford B型AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗。

1.4经典IMH应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD﹑假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。

2术前准备和手术方案制定

2.1术前准备: 急性AD早期死亡率非常高，同时多数学者不主张在急性期进行介入治疗，除非B型AD危及患者生命需急诊介入处理。一般认为急性发作后1～2周为最佳治疗时机。因此，及时有效地内科保守治疗对降低病死率、争取时机进行介入及手术治疗意义重大。患者应安置于监护病房，对患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标进行严密监控。内科治疗的核心是缓解疼痛、降低血压，减小主动脉壁所受到的压力。其次是减小血压的波动范围，降低脉压差及减小左心室搏动性张力。患者的剧烈胸痛可加重高血压并造成心动过速，故应迅速使之缓解，可于静脉内缓慢注射吗啡5mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。急性期β受体阻滞剂适合于血压轻度增高者。对于血压重度升高者则需静脉联合应用β受体阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心率，将收缩压控制在100~120mmHg,心率降至60~80次/ min。硝普钠以20μg/ min开始静脉滴注，根据血压的监测情况缓慢递增，直至800μg/ min。倍他洛克每5分钟静脉注射5mg，直至达到目标心率水平，但以不超过15 mg为宜。同时还可联合应用钙通道阻滞剂及维拉帕米等兼具血管扩张及负性肌力的药物。血压正常的患者，静脉应用普萘洛尔1mg/4~6h或口服美托洛尔20~40 mg/4～6h。2.2手术方案制定：AD患者临床和病理生理变化较为复杂，覆膜支架植入术技术操作难度较大和存在一定风险。①手术方案制定之前，首先要确定本单位和医生是否有能力完成手术，包括硬件心血管造影机和能完成心血管手术的手术室。其次医院应该有心脏外科或血管外科医生和介入放射科医生。如心血管外科医生单独完成手术，应具备两年以上介入治疗经验。因此，我们认为资质单位应为三级以上的医院；②手术方案制定应该由介入放射科、心血管外科和麻醉科医师共同完成。确定Stanford B型AD诊断和覆膜支架介入治疗适应症后，首先应评价患者的全身情况﹑生命体征（包括呼吸频率﹑心率和血压等）和实验室结果，评估患者的心功能﹑肾肝功能和血流动力学情况；③认真分析术前主动脉CTA或MRA，并回答如下问题：a.内膜破口和再破口的位置﹑大小﹑数量，内膜破口与左锁骨下动脉开口距离；b.AD 近侧端主动脉弓管径和形态，是否有夹层逆撕；c.AD在降主动脉累及的范围，真腔和假腔位置﹑管径和形态及假腔内是否有血栓形成；d.主要分支血管是否受累，包括头臂动脉﹑腹腔动脉﹑肠系膜上动脉﹑肾动脉和双侧髂总动脉；e.有无并发症。④根据CTA或MRA显示内