胆总管切开取石
腹腔镜胆囊切除术-胆总管切开取石术的手术配合
人工智能辅助手术发展
人工智能技术在医疗领域的应用将逐渐普及，未 来有望通过AI辅助提高手术的精准度和效率，减 少医生的工作负担。
患者个性化治疗方案制定
随着精准医疗的发展，未来将为患者制定更加个 性化的治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量 。
THANK YOU
感谢聆听
该手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为治疗胆囊 良性疾病的首选方法。
胆总管切开取石术简介
01
胆总管切开取石术是一种通过切 开胆总管取出结石的手术方法。
02
该手术通常用于治疗胆总管结石 ，可有效缓解胆道梗阻和感染等 症状。
适应症与禁忌症
适应症
胆囊良性疾病如胆囊结石、胆囊炎等；胆总管结石 、胆道梗阻等。
保持无菌
严格遵守无菌操作原则，减少 感染机会。
处理方法及效果评估
01
02
03
胆漏处理
对于小量胆漏，可通过引 流和抗感染治疗；大量胆 漏需再次手术修复。
出血处理
少量出血可通过止血药物 和局部压迫控制；大量出 血需及时手术止血。
感染处理
根据感染程度选择抗生素 治疗，必要时进行引流和 清创处理。
05
术后护理与康复指导
术后疼痛管理策略
药物镇痛
按时给予患者镇痛药物， 如非甾体类抗炎药、阿片 类药物等，以缓解术后疼 痛。
疼痛评估
定期对患者进行疼痛评估 ，了解疼痛程度和性质， 以便及时调整镇痛方案。
非药物镇痛
采用物理疗法、按摩、针 灸等非药物镇痛方法，帮 助患者减轻疼痛。
饮食调整建议
术后禁食
术后24小时内禁食，待肠道功能 恢复后逐渐给予流质或半流质食
指导患者进行深呼吸和咳嗽训练，有 助于预防肺部感染和肺不张。
胆总管切开取石T管引流术教学课件
术前准备
患者评估
对患者进行全面的身体检查，了 解患者的病情、病史、药物过敏
等情况，评估手术风险。
术前检查
进行必要的实验室检查和影像学 检查，如血常规、凝血功能、心 电图、腹部超声等，以确定结石
位置和胆总管通畅情况。
术前准备
告知患者手术目的、风险及注意 事项，签署手术知情同意书；进 行必要的术前准备，如备皮、禁
实地操作指导
01
现场观摩
学生或医生在手术现场观摩，观看专家进行手术操作，了解实际手术中
的技巧和注意事项。
02
操作指导
在专家的指导下，学生或医生实际操作手术器械，进行手术操作，掌握
手术技能。
03
实时反馈
专家对学生或医生的操作进行实时反馈和指导，指出不足和错误，提供
改进建议。
教学评估与反馈
评估标准制定
感谢您的观看
、胆瘘等，能够迅速采取有效措施，确保患者安全。
手术助手心得体会
协助主刀医生
手术助手应密切配合主刀医生，准确传递器械，协助完成手术操 作。
注意细节
手术助手需注意观察手术过程中的细节，及时提醒主刀医生，确保 手术质量。
学习与提高
手术助手应通过参与手术，学习主刀医生的手术技巧和经验，提高 自己的手术能力。
并发症预防
01
02
03
出血
术中应彻底止血，避免术 后出血。
感染
严格遵守无菌操作，预防 术后感染。
胆漏
确保T管放置位置正确， 避免胆漏发生。
术中难点解析
结石定位
根据术前影像学检查，准 确定位结石位置。
T管选择
根据患者情况选择合适型 号的T管。
取石技巧
手术记录：胆总管切开取石术、胆肠吻合术
手术记录：胆总管切开取石术、胆肠吻合术
术前及术后诊断：
患者，男性，52岁，因“腹痛、黄疸、发热”等症状入院。
胆道造影及超声检查提示胆总管结石，胆总管扩张。
术前诊断为“胆总管结石，胆总管扩张”。
手术方式：
本次手术采用胆总管切开取石术和胆肠吻合术。
首先，切开胆总管，取出结石；然后，对胆总管进行整形，将胆肠进行吻合。
麻醉方式：
本手术采用全身麻醉，手术过程中患者处于无痛状态。
手术经过：
在全身麻醉下，患者腹部作切口，切开胆总管，取出结石。
在取石过程中，发现结石较大，且数量较多，取出困难。
为避免损伤胆管壁，医生采用碎石器械将大块结石破碎成小块，逐一取出。
然后对胆总管进行整形，使胆肠吻合更加容易。
最后将胆肠进行吻合，缝合切口。
术后注意事项：
1.手术后一般情况较好，次日可以恢复肠道蠕动和进食；
2.在医师的指导下早期活动和预防性的抗感染；
3.在1~3周后需要循序渐进的运动，逐渐恢复到正常的生活和工作；
4.术后1个月需要到医院复查肝功、血常规、腹部B超等检查；
5.术后要保持良好的饮食习惯和生活方式，避免高脂、高热量食物的摄入，适当运动；
6.如果有黄疸、发热等症状，及时就医。
腹腔镜胆总管切口取石术手术规范
腹腔镜胆总管切口取石术手术规范1)腹腔镜胆总管切开取石适应症术前或术中造影明确的胆总管结石无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石伴轻度黄疸和胆管炎无严重的心肺疾病无严重的腹腔粘连2)相对禁忌症肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄严重的胆道感染多次腹腔手术腹腔内广泛粘连局限性肝内胆管结石3)手术方法均采用全麻气管插管,患者仰卧位,脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘,剑突下为主操作孔。
所有病例均先行calot 三角解剖,胆囊动脉近端置钛夹后离断,胆囊管置钛夹后暂不离断,留作牵引。
胆总管前壁稍作分离后,用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血,有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。
从剑突下鞘内放入纤维胆道镜,利用胆道镜的转向进入胆总管,直视下以取石网逐一取出结石,直至取尽。
取出的结石可先放在腹腔,一并拿出体外。
用小针细线或4-0 微桥线缝合胆总管,缝合时既要全层又不能缝得太多,以免后期胆总管狭窄。
由于针持和缝针角度的固定,常使缝合较为困难,此时应提起胆总管壁就针的方向,必要时应分次出针,以保证缝合满意。
留置T 型管时先以丝线扎紧长臂,以防置入T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔,严密缝合胆总管后可先将T 管长臂拉出体外,并向T 管内注水可了解有无胆漏。
继续完成胆囊切除术,取出胆囊,彻底止血,冲洗腹腔,吸尽下腹部积液,肝下留置腹腔引流管,以大网膜包裹T 形管腹腔镜结直肠癌根治术手术方法均采用全麻,取头低足高截石位。
气腹压力设定为15mmHg, 脐部10mm 观察孔,置入腹腔镜,其余操作孔视病灶位置而定。
应注意以下几个方面。
1.直肠前切除术(Dixon 术式):充分暴露盆腔以及Douglas 窝,女性病人先以直针悬吊子宫,大致了解肿瘤的位置、大小。
解剖肠系膜下动、静脉,清扫根部淋巴结后离断之。
于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜,游离相应肠段,游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙,彻底切除直肠侧韧带。
胆囊切除胆总管切开取石病例讨论
取出结石：使用手术器械将 结石从胆总管中取出
03
清理胆总管：使用生理盐水 冲洗胆总管，以清除残留的 结石碎片和胆汁
05
检查胆总管：在缝合完成后， 检查胆总管是否通畅，以确 保手术成功
04
缝合胆总管：使用手术线将 胆总管切口缝合，使其恢复 原状
取石操作
01
切开胆总管：在 胆总管上切开一
个小口
02
取石钳：使用取 石钳将结石取出
胆囊切除
01
麻醉：全身麻醉或局部 麻醉
02
切口：右上腹或右肋缘 下切口
03
暴露胆囊：分离胆囊三 角，暴露胆囊
04
切除胆囊：切除胆囊， 处理胆囊管和胆囊动脉
05
胆总管切开：切开胆总 管，取出结石
06
关闭切口：缝合切口， 结束手术
胆总管切开
01
切开胆总管：在胆总管上切 开一个小口，以便取出结石
02
03
诊断结果： 胆囊结石、 胆总管结石
05
02
性别：男性
04
辅助检查： B超、CT、 MRI等
手术方案
胆囊切除术：切 除胆囊，防止结
石复发 1
术后护理：预防 4
感染，促进伤口 愈合，保持饮食
清淡
胆总管切开取石 术：切开胆总管，
2 取出结石，防止
胆道梗阻
3
胆道镜检查：检 查胆道，确定结 石位置和数量
演讲人
目录
01. 病例背景 02. 手术过程 03. 术后护理 04. 病例总结
患者基本信息
年龄：50岁 性别：男 病史：胆囊结石病史10年 症状：右上腹疼痛，伴恶心、呕吐 检查：B超显示胆囊结石，胆总管扩张 治疗方案：胆囊切除，胆总管切开取石
腹腔镜下胆总管切开取石治疗胆囊炎、胆总管结石临床观察
天。没有损伤邻近 的组织 和器 官 ， 无大 出
血 、穿 孔 、 急 性 胆 管 炎 等 严 重 并 发 症 。
随访 １～ ６个 月 无 结 石 、 窄 发 生 。 狭
讨 论
检查确诊为胆囊 炎 、 总管结 石 。采用气 胆 管 插 管 全 身 麻 醉 ， 者 取 仰 卧 位 ， 用 四 患 采
短 、 后 胃肠 功 能 恢 复 快 等 优 点 ， 效 提 木 有
高 了治 愈 率 。 关键词 腹腔镜 胆 总 管切 开 胆 总 管 结 石 胆 道镜 Ｔ管 胆 囊 炎
２ 】６ ４． ５
③胆囊无结 石 ， 胆囊 功能 良好 ， 且胆 管 而
内结 石 松 动 ， 够 取 ｍ 。但 应 注 意 的 能 Ｊ 是 如 患 者 曾有 过 ｌ 腹 部 手 术 史 ， 慎 重 。 Ｌ 应 操作时应注 意要 明确胆 囊 三角 的解剖 部 位 ， 开胆总管 前壁 时应 注意 胆囊 动脉 ， 切
排便 通 畅 。② 口服 舒 喘 灵 ２４～ ． ｒ ， ． ４ ８ ｇ４ ａ
张 朋
位 处 剥 离 以致 该出 宫 壁 ｍ宴破 裂 而 出血 。
次／１ 或 静 滴 硫 酸 镁 １ —２ ｇ ， 制 ３； ５ ０／日 抑
宫 颈 环 扎 术 是 治 疗 完 全 性 前 置 胎 盘 的 有
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中国 社 区 医师 － 医学专 业 ２ １ 年 第 ２ ０１ ４期 （ ３ 总 第２５ ）１ 第１ 卷 ８期 ６１
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宫颈环 扎 术治 疗 完全 性前 置胎 盘 １ ６例 分 析
开腹胆总管切开取石术步骤
开腹胆总管切开取石术步骤嘿，咱今儿就来说说开腹胆总管切开取石术这档子事儿。
你想想啊，胆总管里有石头，那可不是闹着玩的呀，就好像水管里卡了个大疙瘩，水都流不畅快啦！这时候就得靠开腹胆总管切开取石术来解决啦。
医生呢，先得在病人肚子上划拉一刀，这就好比是打开一个神秘的大门。
这可不是随随便便划一刀就行的哦，得找对地方，精准得很呢！然后啊，就开始一点点找胆总管，就像在一堆杂物里找宝贝一样，得仔细着点儿。
找到胆总管后，小心翼翼地切开它，这可真是个技术活呀，轻不得重不得的。
接着呢，就是把石头给弄出来啦。
这石头啊，有的大有的小，有的还奇形怪状的，就跟河里的鹅卵石似的。
医生得用各种工具，把这些“捣蛋鬼”一个一个地揪出来，这过程可不比从沙子里捡豆子容易呀！弄出来后，还得检查检查，看看有没有漏网之鱼。
再之后呢，胆总管也不能就那么敞着呀，还得给缝上。
这缝针也有讲究呢，得缝得密密实实的，不能让胆汁漏出来呀。
这就好像补衣服一样，得补得结结实实的，不然一穿就又破啦。
等都弄好了，医生再把肚子给缝上，这手术就算大功告成啦。
不过这可不是结束哦，术后的护理也很重要呢。
病人得好好休息，就像汽车跑完长途得保养一样。
家属也得精心照顾，给病人补充营养，让身体快点恢复元气。
你说这开腹胆总管切开取石术是不是很神奇呀？医生就像个神奇的魔术师，能把胆总管里的石头变没啦！这可真是个了不起的技术呢。
虽然手术过程听着有点吓人，但这都是为了把病治好呀。
咱得相信医生的技术，他们可是专业的呢！只要好好配合治疗，就一定能战胜疾病，重新过上健康快乐的生活。
所以呀，别害怕，有病咱就治，没啥大不了的！。
胆总管切开取石和T管引流护理
胆总管切开取石和T管引流护理一、术前准备1.患者需要进行相关的检查，例如：血常规、肝功能、凝血功能等，以评估患者的身体状况。
2.术前，需要给患者解释整个手术的过程和相关风险，并征得患者的同意。
3.必要时，给患者行静脉麻醉。
二、术中护理1.在手术进行前，要确保手术室环境整洁，并准备好所需要的器械和药品。
2.协助医生将患者进行局麻或全麻。
3.在手术进行期间，要密切观察患者的生命体征，例如：呼吸、脉搏、血压等，如有异常及时向医生报告。
4.协助医生切开胆总管，同时注意保持手术区域或伤口的清洁和无菌。
5.在取石过程中，帮助医生将胆结石取出，并将其放入标本瓶中送往实验室进行检查。
6.手术结束后，协助医生将T管插入患者的胆总管并固定。
三、术后护理1.将患者转入恢复室，并在恢复室进行必要的监测，包括：生命体征、血糖监测等。
2.在T管引流期间，要密切观察引流液的颜色、量和性状等，并记录在护理记录表中。
3.患者术后需要卧床休息，避免剧烈活动，以减少伤口出血、疼痛等并发症的发生。
4.监测患者的伤口引流情况，并定期更换引流袋和引流管，以避免感染和堵塞。
5.鼓励患者进行早期活动，例如：深呼吸、翻身等，以帮助恢复肺功能和预防深静脉血栓形成。
6.给予患者必要的护理，例如：胆道疾病的护理、伤口消毒、药物的使用等。
7.术后，应加强患者的营养，提供易消化、富含蛋白质的饮食，同时避免过度饮食和高脂肪食物。
8.定期随访患者，并根据患者的情况和症状进行疗效评估。
通过以上的护理措施，可以减少患者的术后并发症的发生，促进患者的康复和恢复。
但是需要明确的是，实际的护理操作应根据具体的医嘱和患者的情况进行调整和执行。
在整个护理过程中，要密切注意患者的病情变化，及时向医生报告，并与医生和团队进行有效的沟通与协作。
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价
腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价摘要：胆结石作为一种常见的外科疾病，其主要包括有胆囊结石和胆管结石，这一病症在我国的发病率交稿，其中成年人的发病率约在7.0%—10.0%左右。
在医学上的记录汇总，传统的胆结石的治疗方法是对患者本身，进行开腹手术，这种手术不仅仅对患者本身的创伤较大，伤口的恢复率较低，同时会给患者带来较大的痛苦。
但是现如今，随着我国在微创外科技术上的不断发展，微创化这一新兴的手术方法已经成为了治疗胆结石的主要方法。
目前，LCBDE（即腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术）已经成为了我国在治疗胆结石上最为常用的方法，本文针对这一方法的现状进行分析与评价。
关键词：腹腔镜胆总管切开取石术；现状；评价引言：随着LCBDE这一技术的逐渐成熟，越来越多的人在治疗这一病症的时候，都会选择这一技术，1.腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象目前，随着我国的医疗技术越发的成熟，在有关腹腔镜胆总管切开取石术这一手术方面上，可以使用的范围也越来越广泛，根据现在的医学现象可以将适应对象分为以下几种：（1）病人患有原发性或总管结石者继发性胆总管结石；（2）病人患有原发性肝内外胆管结石，因为无胆管出现狭窄的情况，所以可以选用经胆道镜来进行取石，在治疗这一病症的时候，无需作胆管成形或者选择内引流者；（3）患者的胆管结石出现有梗阻性黄疽或者患者患有急性胆管炎者。
但是目前来看，在我国如果患者的上腹部进行过多次手术或者病人患有胆道手术史，那么不属于腹腔镜胆总管切开取石术的适应对象，如果对于这类病人进行手术的话，不仅仅是手术的难度高、风险大，同时进行开腹手术之后的并发症出现率会高。
与此同时，患者本身的内外胆管狭窄或者胆道取石困难的患者也不适合进行这一手术。
2.腹腔镜下胆总管在探查取石中的手术技巧目前LCBDE技术是医学上以微创技术这一医学技术作为技术基础进而逐渐发展起来的新兴的手术技术，这一技术在手术的目的上与传统的治疗的胆结石的手术（开腹手术）目的相同，但是在技术上更为高科技，也为医生提供了更高的便利，让患者在术前和术后都能够减少自身机理的损伤和痛苦。
胆总管切开取石术
曾小川
腹腔镜切除胆囊后,经穿刺确 认胆总管,然后在其前壁切开 1.5～2.0cm的切口,以胆道镜 探查并取净结石,直达胆道远 端
物品准备
胆囊切除术 显像系统、腹腔镜一套、胆囊腔镜包、器械 包、衣包、钛夹、吸引器管、输血管、4# 线、创口贴
胆总管切开取石术
显像系统、胆道镜一套、小儿头皮针、10# 吸痰管、5ml注射器、4-0微乔
手术配合
消毒铺巾
连接管道
气腹，穿刺
摆手术体位
胆囊抓钳 小弯分离钳 电钩
胆心反射 心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠 状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚 至心跳骤停等现象
分离胆囊管、胆囊动脉 准备钛夹
于胆囊管两端上钛夹
取净结石后，用4-0微乔缝合胆囊管。 取胆囊。 手术结束。
剪刀剪断 分离剪断胆囊动脉
递电钩分离胆囊
递电凝棒电凝胆囊针，进行穿刺回抽 确定胆总管后，在其前壁 切开1.5～2.0cm的切口, 用胆道镜探查
置入胆道镜，对左右 肝管，胆总管下段进行 探察。
放入吸痰管进行冲洗
必要时可用胆道碎石机 进行碎石，再用取石篮 取出结石。
胆囊切除术-胆总管切开取石术ppt课件
2-0丝线缝合皮肤，包扎切口。
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六、注意事项：
1、胆囊为空腔脏器，在切胆囊之前要用有带 纱布或大垫子保护周围脏器，器械若接触到胆 囊粘膜、胆汁则不能用作他用。
2、胆道镜要按操作规程使用，避免锐角折曲； 使用过程中要避免与缝针、注射器针头等利器 接触；间断使用时，注意将目镜用方巾包裹， 以免污染无菌手术台。
3、注意器械完整性。
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一、解剖：
胆囊位于腹部 右侧，肝脏的 下面。胆囊储 存和浓缩肝脏 产生的胆汁， 并把胆汁输送 到十二指肠， 帮助脂肪消化。 胆汁从胆囊经 胆囊管及胆总 管排入十二指 肠内。
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二、适应症：
1、胆囊内有多发性小结 石存在，胆囊管粗而短， 估计结石有可能排入胆 总管者 2、胆囊结石，伴胆总管 结石者。 3、胆管炎、胆总管下段 梗阻、阻塞性黄疸。
2、常规消毒铺巾：消毒范围上至乳头平面， 下至耻骨联合平面，两侧至腋中线。
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六、手术步骤及配合：
3、切口：一般取右上经腹 直肌切口，或右上正中旁切 口；肥胖和肋弓较宽者可采 用右肋缘下斜切口。递22# 刀切开皮肤，电刀逐层切开 肌层，打开腹腔，显露肝、 十二指肠韧带。
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六、手术步骤及配合：
4、探查：先探查肝脏， 再探查胆囊，后探查肝 管、胆总管、胰头、十 二指肠等。
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9、胆道镜探查：递胆道镜、输血器，连接光 源、冲洗液。先探查左右肝管，再胆总管下段， 若有结石，用取石篮套出。
10、放置“T”管引流、缝合胆总管：胆总管 内放入合适的T管，递5-0可吸收线连续缝合胆 总管，递50ml注射器抽吸温盐水注入T管，检 查缝合口有无渗漏。
20171胆总管切开取石t管引流术
先向下探查胆总管的下端、十二指肠乳头，若能顺利通过， 可于十二指肠见到隆起，扪到探子头。然后再向上控查左、 右肝管。若探查有结石，可用取石钳取出，泥砂样结石不易 取时，可用50ml注射器连接红尿管插入胆总管进行冲 洗
若胆囊存在病变需行胆囊切除，应于胆总管探查前行胆囊切 除。或先夹住胆囊管，以防胆囊内的结石在操作过程中被挤 入胆总管。
现代：外科追求胆石症治疗的微创化，使腹 腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术的有机组合 与科学选择，随着科学技术的发展和人们意 识的提高更简便更微创的术式正不断更 新……
4．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。
术中胆道镜的使用：
术中胆道镜的适应症： 1 术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性病变，
需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检， 以便术式选择； 2 术前与术中诊断不符； 3 肝内胆管结石量不多，手术取石困难时， 可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。 4 胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应 用纤胆镜检查； 5 腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆 镜检查取石。
什么是T管引流？
• 胆总管探查或切开取石术终， 在胆总管切开处放置T管引 流，一端通向肝管，一端通 向十二指肠，由腹壁戳口穿 出体外，接引流袋
T管引流的主要目的：
• 1、引流胆汁 • 2、引流残余结石 • 3、支撑胆道
发展现状：
治疗方法： 20年前：开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T 形管引流术
总管切开引流术。
术前准备：
患者准备 1.急症手术 所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备， 以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或 血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K， ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 2.择期手术 当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般 情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高 维生素等保肝治疗。手术前一日低脂饮食晚餐选择易消化的食 物术晨禁食水保持乐观放松的心态迎接手术。
腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石
腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy，LCBDE），又称腹腔镜胆总管切开取石术，是有效治疗胆总管结石的微创外科技术，具有创伤小、恢复快、愈后不留明显疤痕、住院时间相对较短等优点，得到广大患者的青睐。
我科能熟练应用腹腔镜胆囊切除（LC）和LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石，或应用LCBDE治疗胆总管结石。
本文对LCBDE的适应证、禁忌证、优缺点和并发症等作一简要介绍，以帮助广大患者了解此项技术的应用。
适应证：LCBDE的理想适应证应同时满足以下四个条件：1．胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。
2．胆总管直径＞1.0cm；3．胆总管内结石为单枚或几枚；4．胆总管结石＜1.5cm。
禁忌证：1．原发性肝内胆管结石，经胆道镜难于取尽结石或需行肝切除术者。
2．胆总管下端狭窄，需行胆肠吻合术者。
3．胆总管直径<1.0cm，腹腔镜下行胆总管切开可能造成严重副损伤和术后胆管狭窄。
< p="">4．胆总管结石过大，取石网难于取出结石。
5．腹腔内严重粘连，特别是肝门部严重粘连，胆总管无法解剖和显露。
6．其他同开腹手术的禁忌症（不能接受手术治疗的各种情况，如严重心肺功能不全、凝血机制障碍等）。
相对禁忌症：1．上腹部手术史。
2．急性梗阻性化脓性胆管炎。
3．多发性胆总管结石。
随着技术熟练度的增加，相对禁忌证可以逐渐转化为相对适应证。
技术优势：1．创伤小、恢复快，符合患者心理愿望：伤口小、愈合后疤痕小，对腹腔内脏干扰和刺激小，术后肠功能恢复快，24—36小时恢复饮食，患者依从性良好。
胆总管切开取石病人宣教
胆总管切开取石术病人宣教
一、术前宣教
1、心理护理耐心、细致的向病人交代术前应做的准备并简单介绍手术过程和护理措施，以增加病人的安全感。
鼓励病人提出问题，了解焦虑的原因，有针对性的进行解释和安慰。
2、其他指导患者进低脂饮食，术前一日晚餐进易消化的半流饮食，术前禁食、禁水，指导病人学会有效咳嗽、排痰。
指导练习床上排便。
二、术后宣教
1、饮食指导术后禁食24-48h，禁食期间做好口腔护理，根据病情逐步改为流质、半流、普食。
给予低脂、适量蛋白、高热量、大量维生素的食物。
2、引流管护理妥善固定，防止导管脱落、扭曲、受压、折叠。
无论平卧或站立，引流管的水平高度均不能超过切口高度，以防止引流液反流引起逆行感染。
三、出院指导
1、术后2周切口拆线。
患者带管出院，应告知其避免污染引流口，防止T管脱出，定时换药及观察引流液的量和性质，若出现腹痛、黄疸、发热等情况及时来院就诊。
2、术后4周返院夹管观察患者，无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况2天后通过胆道造影证明通畅后方可拔管。
3、饮食5禁禁暴饮暴食忌食偏酸食物忌高脂饮食禁烟酒咖啡忌不吃早餐。
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胆总管切开取石术
李敏
病例介绍
普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。
解剖知识
胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。
胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。
在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。
（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。
第一段的后面，位于前侧，前。
胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。
（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。
（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。
手术适应证
1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。
（如有胆囊结石可同时切除胆囊）
2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。
3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。
4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。
5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。
手术相对禁忌症
1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。
2.严重的胆道感染。
3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。
4.局限型肝内胆管结石。
麻醉方式气管内麻醉
手术体位仰卧位
手术物品准备
剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线
手术配合
切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。
1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。
用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。
第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。
第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。
再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。
2.切开胆总管将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。
在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。
在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺。
如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。
穿刺获胆汁后，有条件和需要者，可做胆道造影。
然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2cm长切口。
先垂直于胆总管壁刺入，再向上、下方扩大切口。
同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁
3.探查胆总管胆总管切开后，如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出，尽量避免夹碎。
如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。
胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。
若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。
4.扩张胆总管下端疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。
扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。
一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探（1cm直径）可以通过为止。
但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。
5.引流胆总管胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。
用质软、弹性强、粗细适宜的T形胶管引流。
将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。
有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。
修剪妥善的T形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内。
再向上下稍加松动，证实T形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用3-0#可吸收线全层间断缝合胆总管切口。
然后，用生理盐水自T形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。
渗漏处应补针，直至不漏为止。
6.引流腹腔、缝合腹壁把引流管置于网膜孔，沿肝下与T形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，以免在拔引流时把T形管带出。
将T形管固定缝合于皮肤，引流管用安全针固定。
7.逐层缝合腹壁各层。
洗手配合要点：
1、严格执行无菌技术操作。
2、准备好可吸收线等特殊用品。
3、了解、熟悉手术步骤，快、准、稳的传递手术器械。
4、监督台上医生的无菌技术操作，避免感染的胆道内分泌物污染腹腔，及时冲洗。
5、与巡回护士认真做好物品的清点工作。
巡回配合要点：
1、术前核对：认真核对患者信息，确保无误。
2、了解患者病情，建立静脉通道，协助麻醉医生上麻醉，准备好体位用品。
3、与洗手护士做好物品的清点工作。
4、不能随便离开手术间，随时了解手术进程，准备好所需物品。
5、正确调节电刀输出功率，使之正确应用。
6、术毕，与麻醉医生一起送患者入复苏室，做好术后手术间的清洁整理工作。
手术体会：
术前提前了解手术内容及各主任习惯，提前做好手术配合准备，手术中严格执行无菌技术操
作，避免感染的胆道内分泌物污染腹腔。