根治性膀胱切除术及尿流改道的现状(教学课件)

根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息
淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫
淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结
新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少
原位新膀胱术的先决条件
①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌
1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用
20世纪70年代kock首先设计了用回肠去管重建法制作储尿囊可 控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量
1979年Carney报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接 近生理的排尿功能，是一种理想的尿流改道术
尿流改道术
尿流改道术尚无标准治疗方案， 目前有多种方法可选 尿流改道术的目标：保护肾功能、 提高患者生活质量 尿流改道方式的选择要考虑的因素 ➢ 患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及
膀胱癌根治术的金标准 ➢ 腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy,
LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 ➢ 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical
cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
➢ 结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术
和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰
原位新膀胱术（orthotopic neobladder）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
输尿管皮肤造口术
回肠通道术
该术式是最源自文库功、应用最广泛的尿流改道方式
Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％
国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4%
阳性高危患者的重要预后指标之一
尿流改道术的发展历程
1811年Hayes首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术,首次进 行尿流改道
1852年Simon将输尿管乙状结肠吻合,开创了肠道应用于泌尿外 科手术的先河
1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经 典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变
1963年Johnston最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法
造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集
适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者
优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染
尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生
尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用
腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
放疗史等 ➢ 手术者的经验 ➢ 患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）
尿流改道术的术式
不可控尿流改道（noncontinent diversion） ➢ 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安
全术式
➢ 回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上 7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为
肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期
和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 ➢ 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是
原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％
输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术
优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准
并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱
原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式