ICU疑难病例分析

生旦净丑
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净生 丑旦 学习要点： 铜绿假单胞菌独特的生物 学特性，与其生物被膜形 成及高耐药性密切相关。 在铜绿假单胞菌生物被膜 形成过程中，细胞间信号 传导系统起关键作用。酰 化高丝氨酸内酯为生物被 膜内细胞间主要的信号传 递分子。
互动病例5 ※ 患者女性，62岁，因脑梗后肺部感染入院，体温38.7℃ ※ 血常规示：白细胞20.7×109/L，中性粒细胞比例82%，双肺呼吸音 粗，可及湿罗音 ※ 血培养为溶血葡萄球菌，药敏结果：对万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺、夫西地酸敏感。 ※ 痰培养为铜绿假单胞菌，药敏结果：对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西 林-他唑巴坦、碳青霉烯类药物敏感。 ※ 诊断为败血症、肺部感染。患者已出现呼吸衰竭，使用呼吸机机械 通气，同时出现肾功能损害，血Cr为200umol/L。 ※ 临床使用帕尼培南每次1g，每日2次静脉滴注，夫西地酸每次500mg， 每日3次静脉滴注。 ※ 治疗过程中患者出现抽搐症状，总胆红素进行性升高。
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净生 丑旦 实践： 临床药师建议使用泰能 0.5g ivgtt q8h，阿米卡 星0.4g ivgtt qd以及阿奇 霉素0.5g ivgtt qd 联用， 5天后，患者症状明显 好转。
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学习要点： 产生物被膜的细 菌有金葡、表葡、 大肠埃希菌，特 别典型的是铜绿 假单胞菌。
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净生 丑旦 解 析B ※ 回答错误 该病例为多重耐药铜绿假单 胞菌肺炎，仅阿米卡星、多 粘菌素敏感，对亚胺培南、 美罗培南耐药。尽管亚胺培 南与美罗培南不完全相同， 某些对亚胺培南耐药的细菌 对美罗培南仍可能敏感，但 本病例药敏结果同样提示美 罗培南耐药，故不应选用此 方案。
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净生 丑旦 解 析C ※ 回答正确 有资料表明，多重耐药铜绿 假单胞菌产生一种生物被膜， 阻止抗生素进入，阿奇霉素 能破坏耐药菌的生物被膜， 有利于其他抗菌药物透过而 发挥作用。故可在碳青霉烯 类联合阿米卡星的方案上继 续联用阿奇霉素。
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净生 丑旦 解 析D ※ 回答错误 尽管青霉素过敏的患者，在 用原药皮试证明无过敏后， 并非绝对不能用头孢菌素， 但头孢哌酮舒巴坦对嗜麦芽 窄食单孢菌敏感性较差，用 此药抗菌作用不够。
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净生 丑旦 实践： 临床药师建议复方新诺 明0.4g bid po，加上莫 西沙星0.4 ivgtt qd，2周 后患者无咳嗽咳痰，肺 部啰音减少，痰培养阴 性，并出院。
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实践： 患者使用呼吸机通 气，痰培养多次培 养出鲍曼不动杆菌， 虽然使用中敏的头 胞哌酮舒巴坦，但 抗菌力不足，临床 药师建议头孢哌酮 舒巴坦每次3g，每 日3次静滴，米诺环 素100mg bid ，7日 后体温下降，停用 呼吸机并拔管。
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学习要点： 对于耐药菌的治疗 应加大治疗，联合 用药。泛耐药的鲍 曼不动杆菌感染可 采用以下的联用方 案：含酶抑制剂 （舒巴坦）+米诺 环素或氨基糖苷类 或多粘菌素，或可 单用替加环素（呼 吸机）。
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净生 丑旦 ※ 接下来该怎么办？ A.继续使用左氧氟 沙星治疗 B.使用碳青霉烯类 药物治疗 C.使用复方SMZ+莫 西沙星 D.在用原药皮试证 明无过敏后，使用 头孢哌酮舒巴坦
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净生 丑旦 解 析A ※ 回答错误 该病例肺部感染诊断明确， 多次痰培养为嗜麦芽窄食单 孢菌，尽管药敏提示对左氧 氟沙星敏感，有研究显示敏 感氟喹诺酮在治疗过程中可 能诱发菌株耐药突变以致治 疗失败。该病例已使用左氧 氟沙星治疗2周，症状无改 善，不应继续使用。
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净生 丑旦 解 析B ※ 回答错误 嗜麦芽窄食单孢菌可产生青 霉素酶、头孢菌素酶和含锌 离子金属β-内酰胺酶，金属 β-内酰胺酶有独特的水解超 广谱抗生素亚胺培南的功能， 使该细菌对碳青霉烯类药物 天然耐药，不可使用该类药 物治疗。
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净生 丑旦 解 析C ※ 回答正确 嗜麦芽窄食单孢菌对复方 SMZ、替卡西林/ 克拉维酸、 氟喹诺酮类、米诺环素敏感 性较高，一般可采用包含复 方SMZ的两药联合方案。喹 诺酮类药物中莫西沙星对嗜 麦芽窄食单孢菌的抗菌作用 最强，故可使用复方SMZ+ 莫西沙星的方案。
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学习要点： 生物被膜具有营养限制作 用，即被膜菌生长速度减 慢、生物被膜内营养物质、 氧气的消耗以及代谢废物 的聚集都可促使细菌进入 一种非生长状态，也称为 饥饿状态。这种状态下的 细菌对抑制其生长的抗菌 药物几乎不敏感。
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学习要点： 抗菌药物渗透屏障。细菌生物被 膜一个很明显的特征就是被膜菌 密度高，细菌之间的空间狭小， 并能合成数量和成分与浮游细菌 差别很大的胞外基质。不溶于水 的胞外多糖是其中的主要成分， 构成被膜菌生长的外环境，其三 维生物被膜结构能够对被膜菌形 成有效的保护。生物被膜中大量 的胞外基质以及菌株之间的狭小 空间，成为阻碍抗菌药物穿透生 物被膜的一道屏障。在这种状态 下，抗菌药物只能杀灭生物被膜 表面的浮游细菌，而不能充分渗 透到深部细菌以形成有效的浓度。 这些细菌形成菌囊样结构，成为 慢性感染的重要原因。
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互动病例3 ※ 患者COPD急性发作，有咳 嗽、咳痰、双肺部有啰音，体 温平稳。查血常规：白细胞 16.3×109L-1，中性粒细胞 77.8%，入院时痰培养：嗜麦 芽窄食单孢菌阳性；药敏提示： 对左氧氟沙星、复方SMZ、米 诺环素敏感，患者对青霉素过 敏，临床医师根据病原学培养 结果选用左氧氟沙星治疗，2 周后症状并无改善，痰培养结 果仍为嗜麦芽窄食单孢菌阳性。
几例ICU患者抗细菌感染治疗体会 药剂科 陈诚 2015年
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※ 抗菌药物的经验性选用 ※ 多重耐药菌感染抗菌药物的选用
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※ 肝肾功能损害患者抗菌药物的选用 ※ 抗菌药物不良反应的判断
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互动病例1 ※ 患者男性，88岁， 有吸烟史60年， 既往史有慢支、COPD、肺纤维化。 ※ 入院前3日，无明显诱因下出现咳 嗽、咳痰加重，同时伴发热，最高体 温38℃ ※ 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮 鸣音 ※ CT结果为胸腔积液、肺气肿，诊断 为肺部感染。 ※ 临床进行扩张支气管、化痰、抗感 染（莫西沙星每次0.4g，每日1次静脉 滴注）治疗3日后，患者体温下降至 37.7℃，但仍有黄脓痰，第4日出现感 染症状加重，呼吸骤停，吸出大量痰 液后恢复。 ※ 入院时已进行痰培养及药敏试验、 血培养等检查，结果还未得到。
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解 析B ※ 回答错误 该病例有慢支、COPD史，有铜 绿假单胞菌的可能，选择药物时 应考虑这方面。头孢他定虽然对 铜绿假单胞菌有一定的抗菌作用， 但目前患者感染症状较重，且因 该病例为老年、慢支、COPD史， 有长期使用抗菌药物的可能，故 有耐药铜绿假单胞菌感染的可能， 对头孢他定耐药的可能较大，不 宜选择对头孢他定。
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互动病例2 ※ 患者女性，61岁，帕金森病， 吸入性肺炎。 ※ 入院时体温38℃，以后逐步上 升,最高至39.6℃，有咳嗽，咳痰， 痰液为白色粘稠。 ※ 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音， 氧分压下降，使用呼吸机进行机 械通气，CT显示两肺大片浸润 。 ※ 血常规检查结果：白细胞 11.4×109/L，中性粒细胞83.9%， 血肌酐值127umol/L，多次痰培养 为鲍曼不动杆菌，药敏结果仅对 多粘菌素敏感，头孢哌酮-舒巴坦 为中敏，其余均耐药。 ※ 临床使用头孢哌酮-舒巴坦（2： 1制剂）每日2次，每次3g抗感染治 疗，患者体温稍有好转，仍有38℃ 左右。
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※ 接下来该如何 调整抗菌药物？ A.碳青霉烯类 B.氨基糖苷类 C.头孢哌酮-舒巴 坦提高剂量+米诺 环素
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解 析A ※ 回答错误 该病例细菌培养 结果为泛耐药鲍 曼不动杆菌，对 碳青霉烯类药物 耐药，故选择该 类药物不会获得 良好的抗菌效果。
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解 析B ※ 回答错误 该病例细菌培养结果为泛 耐药鲍曼不动杆菌，对氨 基糖苷类药物耐药，故选 择该类药物不会获得良好 的抗菌效果。但氨基糖苷 类对革兰阴性菌具有较强 的抗菌活性，可以作为联 合方案的药物之一。
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解 析C ※ 回答正确 通常可选用的治疗药物有：含 舒巴坦制剂，如：氨苄西林/ 舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦， 多粘菌素，米诺环素，替加环 素，氨基糖苷类。对于耐药菌 的治疗应采用加大剂量、联合 用药的方案。头孢哌酮/舒巴 坦药敏显示中敏，即药物浓度 基本能达到细菌MIC90,如需控 制感染，可提高药物剂量。联 用米诺环素能提高抗菌力度。
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净南剂量提 高至 1.0 ivgtt q8h B.停用亚胺培南， 换用美罗培南 C.继续使用亚胺培 南 0.5 ivgtt q8h，联 合阿米卡星0.4 ivgtt qd+阿奇霉素 0.5 ivgtt qd
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净生 丑旦 解 析A ※ 回答错误 该病例为多重耐药铜绿 假单胞菌肺炎，仅阿米 卡星、多粘菌素敏感， 对亚胺培南耐药。亚胺 培南剂量提高虽然可能 会增加一些抗菌作用， 但对该患者仍然很可能 无效。故不应选用此方 案，应选用敏感抗菌药 物。
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※ 接下来该选用何种抗菌药物？ A.继续使用莫西沙星 B.使用头孢他啶 C.使用对铜绿假单胞菌有作用的 酶抑制剂复合制剂 D.使用碳青霉烯类抗菌药物
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解 析A ※ 回答错误 慢支、COPD患者有铜绿假单 胞菌感染的可能，经验性抗感 染治疗时应选用对铜绿假单胞 菌有作用的抗菌药物。莫西沙 星对铜绿假单胞菌作用较弱， 且前期已使用过该药物，此次 感染加重，说明莫西沙星不能 有效覆盖该患者的病原菌，不 应继续使用该药。