护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

护理疑难病例整体交班（仅供参考）

基本信息：x床xxx 女xx岁汉族无宗教信仰（xxx）

住址：xxxx区

职业：退休工人以前从事xx工作，xx学历

已婚老伴xxx

育有x女x儿住院一直以来由xx照顾家庭支持良好经济情况良好医保

资料来源：xx

主诉：由xxxxxx天入院

现病史：患者4天前因“畏寒、寒战、发热伴腹泻5+小时人院就诊。

查体：T 39℃P 78次/min R18次/min BP 126/59mmHg神志清急性热病容

辅助检查为：

血常规示白细胞总数14.6*109/L 粪便常规+隐血实验示隐血阳性

入院后诊断为1.急性上呼吸道感染2.急性胃肠炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级4.高血压病3级很高危

予头孢类抗生素抗感染，泮托拉挫保护胃黏膜，脱氧核苷酸增强免疫力，补液，支持对症治疗后患者症状明显好转。

昨日发现患者右下肢水肿明显，周围皮肤红肿，压痛阳性，当院普外科会诊后考虑“右下肢蜂窝织炎”予患者硫酸镁湿敷后无明显好转，遂转入我院外科ICU病房x床行进一步治疗。

入院诊断为：右下肢蜂窝织炎，高血压3级很高危，冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级

既往史：冠心病8年，一直服用xxx药物治疗，高血压病史8年，最高收缩压达180mmHg，规律服用左旋氨氯地平降压，血压控制可。对青霉素过敏。有跌倒史，否认近期有蚊虫叮咬史，皮肤完整，无家

族史。

入我院后查体：T 37.7℃P 65次/min R17次/min BP 140/78mmHg神志清

右下肢水肿，右踝关节处至膝关节处可见一长形红斑，伴有皮肤红肿，轻微压痛，无波动感。右踝关节处可见一0.5*0.5cm大小破溃结痂灶，伴皮肤周围红肿，轻微压痛，双上肢及左下肢未见明显异常。

辅助检查：

1.肝胆胰脾肾彩超未见异常

2.右小腿红肿区域探查皮下脂肪层稍增厚，提示水肿

3.血气分析：总蛋白64 （65—85g/L）白蛋白31.9 （40—55g/L）血肌酐59 （62—106umol/L）尿酸168 (208—428 umol/L) K 2.8

(3.5—5.3 mmol/L)

4.血凝报告无异常

2013年7月29日患者病情平稳由ICU转回外五1病房35床，患者病情平稳，患者右下肢水肿减轻，皮肤红肿消退，踝关节处仍有轻微压痛，破溃结痂灶缩小。予二级护理。

饮食、大小便已恢复正常，睡眠良好，，生活部分自理。社会支持良好，不担忧经济情况。患者目前有留置针，无其他管道。

目前存在风险

1.有跌倒的危险与患者高血压、右下肢疼痛、长期卧床有关

2.有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床，活动受限有关

3.知识缺乏缺乏急性蜂窝织炎相关知识及护理知识

4.潜在并发症：坠积性肺炎，泌尿系统感染

5.体温过高与感染有关

6.疼痛与炎症刺激有关

目前治疗如下：

1.监测血压tid 目前血压控制在：

2.克林霉素bid对症治疗

3.硫酸镁125GM湿热敷bid

4.口服药：通心络胶囊

阿乐片降压

欣康片

拜阿司匹林

氯化钾缓释片血钾低补钾

银杏叶片

施慧达降压

5.每天定时测量双下肢膝关节下10cm处腿围

7月xx 日左腿36 右腿38

8月xx日左腿33 右腿35.5

复查

1.血常规红细胞计数 3.32 3.80--5.10*1012/L

血红蛋白101 115.0--150.0g/L

红细胞比容30.5 35.00--45.00%

中性粒细胞百分比76.7 40.0--57.0%

淋巴细胞百分比13.5 20.0---50.0%

淋巴细胞绝对值0.9 1.10---3.20*109/L

2.血生化K

3.4 (3.5—5.3 mmol/L)

尿常规大便常规右下肢深静脉彩超未见异常

（好转）

血常规红细胞计数 3.17 3.80--5.10*1012/L

血红蛋白99 115.0--150.0g/L

红细胞比容28.9 35.00--45.00%

中性粒细胞百分比75 40.0--75.0%

淋巴细胞百分比19 20.0---50.0%

淋巴细胞绝对值 1.21 1.10---3.20*109/L 尿常规大便常规无异常