疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录

姓名:孙福政性别:男年龄:88岁床号:ICU1床住院号:10166964 诊断: 1、高血压脑出血左额叶急性期;

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 主持人:陈静

3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级

4、原发性高血压病3级极高危险组;

5、多发性脑梗塞; 记录人:张丽

6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。

日期:2012年06月29日时间16:30 地点:四楼小会议室

参加人员:杨碧珍(护理部副主任) 陈红(护理部副主任)

苟红兵(质控科长) 张红玲(大内科护士长)

廖春(大外科护士长) 各科护士长及护理骨干

共 84 人主要内容:

一、病史资料:患者于活动中突发言语含混，伴右下肢无力，头晕，咳嗽，咳痰，

胸闷不适。为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科，发病来，精神差，饮食一般，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。

二、既往史:20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”

病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。

三、转科记录:患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反

射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示:呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分

由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。

四、抢救记录:6月13日患者出现呼吸困难，痰多、咳不出，P:115次/分，R:

32次/分，BP:120/75mmhg，SPO2:90%。三凹征明显，双肺呼吸音低，双

下肺闻及湿罗音。双下肢轻度水肿。予先行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，再请耳鼻喉科医师行气管切开，接呼吸机辅助呼吸。经抢救后，患者生命体征平稳，予氨甲环酸止血，密切观察生命体征。

五、主要诊断:1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期(伴多重耐药菌感

染); 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;3、冠心病缺血性心肌病型心

功能I级。

六、辅助检查:

血常规:白细胞 13.6X109/L 中性粒细胞比 90.8%

淋巴细胞比率 3.0% 红细胞 3.0X1012/L

血红蛋白 93.0g/L

血生化:总蛋白 47.25g/L 白蛋白 27.7 g/L

胆碱酯酶 2508.6u/L C反应蛋白 16.84mg/L

GLU 8.46mmol/L 肌红蛋白 136.91ng/ml

血气分析:PH 7.37，Pa O 62mmHg，PaCO 52mmHg，HCO- 29.3mmol/L。223药敏试验:检出:金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌复合群。七、治疗计划:

1、ICU重症监护，综合心电、血压、血氧饱和度监测;

2、维持呼吸机控制呼吸，保持气道通畅;

3、给予补液及营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡;

4、冰帽护脑、脱水降颅压、营养神经、改善脑部微循环，减轻脑水肿;

5、抗炎，清除全身炎性介质，改善全身状态，针对耐药菌使用万古霉素抗感染;

6、溴己新及雾化吸入祛痰治疗;

7、密切观察患者生命体征及病情变化。

八、护理诊断及护理措施:

1、低效型呼吸形态——与颅内感染致呼吸中枢受损有关

(1)评估患者呼吸频率、节律的变化，密切监测血氧饱和度。

(2)建立人工气道，行机械通气。

(3)做好血气监测。

(4)保持呼吸道通畅，翻身、拍背，及时吸除痰液，评估吸痰前后的呼吸音

变化，至少每4小时听诊一次，作好相应的记录并报告。

(5)给病人舒适的体位，抬高床头300以上。

(6)遵医嘱给予抗生素、祛痰药等，并观察其疗效。

2、清理呼吸道无效——与痰液粘稠，患者昏迷，咳嗽、咳痰无力有关

(1)每1,2小时或按需吸痰，做好气道湿化工作, 遵医嘱给予雾化吸入。

(2)每2小时翻身，胸部物理治疗。

(3)遵医嘱给予抗生素、祛痰药等，并观察其疗效。

(4)维持液体摄入量每天2,3L。

(5)记录并报告感染或呼吸状态进一步恶化的体征，如痰液增加或减少，颜

色或粘稠度的变化，发热、气促加重和呼吸音的改变。3、体温过高——与炎症有关

(1)密切监测体温变化，测体温每4小时一次。

(2)保持口腔清洁，口腔护理每日2次。

(3)调节室温在22-24?，高热时给予温水擦浴并予冰袋物理降温，头部置

冰帽，保护脑细胞。

(4)及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。

(5)正确留取和送出各种培养标本，关注化验结果。

4、有感染的危险——与免疫力低下有关

(1)监测患者生命体征，每1小时一次。记录并汇报异常变化，特别是发热、心动过速、血压下降。

(2)保持病房空气新鲜，空气消毒机定时使用，注意保暖，防止受凉。

(3)口腔护理、会阴护理2次/日，评估口腔粘膜情况及有无异味。

(4)加强翻身、拍背、吸痰，做好气道管理，做好深静脉导管的护理，及时更换敷贴。

(5)操作前后要洗手，必要时使用快速手消毒剂，各项操作严格执行无菌操作原则。做好床边隔离工作，避免交叉感染。

(6)根据培养结果，遵医嘱合理使用抗生素。

5、排尿形态改变——与留置导尿有关

(1)注意尿液颜色、性质的改变，定时挤压，保持导尿管通畅。

(2)保持引流袋的位置低于耻骨联合，防止尿液返流。

(3)定时更换引流袋，会阴护理2次/日，注意无菌操作。

(4)检测患者体温、血白细胞的变化。及时送检尿标本。

(5)在疾病允许的范围内，尽早拔除导尿管

6、排便形态改变——与长期卧床有关

(1)评估患者排便情况，听诊肠鸣音。

(2)根据病情，及早开始肠内营养，鼻饲果汁和水分。

(3)腹部按摩2次/日，促进肠蠕动。

(4)协助医生积极处理原发病。

7、潜在并发症:颅内压增高征——与颅内感染脑水肿有关

(1)严密检测生命体征、瞳孔、意识状态的变化并记录。

(2)掌握脑疝的前驱症状

(3)病人绝对卧床，移动病人时动作轻柔。

(4)根据医嘱给予脱水剂和抗生素，合理安排各种脱水剂的使用时间。

(5)控制液体输入量及速度。

8、有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床和躯体移动障碍有关

(1)每班评估患者皮肤的完整性，修剪指甲，防止抓伤皮肤。