医院感染管理考核细则

1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
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2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
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查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
布局与设施 通风良好；没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
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现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
（8分）
5.消毒供应室相对独立，周围环境清洁无污染源；内部环境整洁，通风、采光良好， 辅助区、工作区分区明确有间隔；有分区布局图、基本消毒灭菌设备清单等。
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现场查看，一项不符合要求不得分。
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查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
9.制定本单位院感防控培训计划，定期组织全院职工（包括保洁人员）学习医院感染 管理相关法律法规、工作规范及标准、预防与控制等相关知识培训，并做好考核。
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1.病房（室）、治疗室等诊疗各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。
2 现场查看，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
1.感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
2.有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T312— 2009）《医院感染监测规范》、（WS/T367-2012）《医疗机构消毒技术规范》。
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查看相关支撑材料，不符合要求不得分。
7.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点；全体员工 熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及职责，并执行。
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现场提问，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
8.有对院、科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会， 对感染管理现状进行分析，结合上级检查督导时发现问题，有反馈及整改措施，完善 工作计划和内容，并持续改进。
被考核单位：
医院感染管理考核细则
（100分）
考核人：
考核日期：
年 月 日 得分：
督查项目
督查内容
分值
督查标准
扣分及依据
1.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度及工作规范，并落实到位。
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2.健全医院感染管理组织体系，成立专门医院感染管理部门，配备专（兼）职人员承 担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。至少每年召开两次工作会议， 有会议 记录或会议纪要简报；
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组织管理 （15分）
5.有针对全院诊疗活动和工作流程制定的院感预防与控制具体措施，并有落实记录； 院感职能部门对院感科、院感科对科室院感工作的督导、总结、改进记录。
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6.将感染管理纳入医院总体工作规划和质量安全管理目标，依据上级与医院院感要求 制定计划并落实。
督促整改。
4.有针对重点环节、重点人群和高危风险因素管理与监测计划，并对感染较高风险的
科室与感染控制情况进行针对性风险因素监测与评估，并制定针对性的控制措施。怀 疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制
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查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
措施。
医院感染 5.有手术部位感染按手术风险分类制度，对切口感染率进行统计、分析与反馈。
7.制定医院感染爆发报告流程与处置预案，并有定期演练与更新修订记录，相关人员
对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%；完善医院感染报告、反馈、信 息传达、核查机制，确保医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信
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息。
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查看相关支撑材料，并现场提问，一项不符合要 求扣1分，扣完为止。
10.使用不稳定消毒剂如含氯消 毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制 后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
11.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，监测紫外线灯 辐照强度。
8.如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时， 应当按照规定的内容、程序、方式和时限报告。
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查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
9.有院感爆发时间分析、总结、改进记录等；有针对存在问题采所取的改进措施，并 对成效进行追踪，确保持续改进。
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查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
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查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
3.建立完善的科室院感管理文档：医院相关部门发布的与院感相关的文件等。院内各 科室有科室内院感管理制度、消毒隔离制度等。
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查看医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，根据相关要求制定 工作实施计划并落实。