新版0-6岁儿童健康管理记录表
0～6岁儿童健康管理年报表
12、24、36月龄随访人次数
4-6岁儿童健康管理
高危
体弱儿
应服务儿童数
儿童健康管理人数
新增人数
新增管理人数
转诊人数
检查人数
检查异常人数
检查人数
视力不良人数
合计
备注：1.每年12月5号以前上报第一次年报，统计本年度1-11月相关数据。2.次年1月5号以前上报第二次年报，统计本年度1-12月相关数据。
填表人：填报日期：年月日
0～6岁儿童健康管理年报表
填报单位：年月至年月
组别
辖区内活产数（人）
辖区内产妇数（人）
辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数（人）
辖区内0-6岁儿童数（人）
辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数（人）
0-6岁儿童眼保健和视力检查
6岁儿童视力检查
0-6岁儿童儿童肥胖筛查和健康指导人数
1月龄随访人数
0-6岁儿童健康管理服务记录表
0-6岁儿童健康管理服务记录表1. 嘿，家长们！你们知道吗，0 - 6岁儿童健康管理服务记录表就像是宝宝成长的小地图哦。
它记录着宝宝每一个重要的成长瞬间，就像一本珍贵的成长日记。
比如说，宝宝第一次体检的时候，医生会仔细地测量宝宝的身高、体重，然后记录在这张表上。
这就像给小树苗量身高一样，看看它长得有多快呢。
有一次，我带着宝宝去体检，医生看着记录表说：“宝宝这几个月长得很不错哦，各项指标都很正常。
”我心里可开心了，就像吃了蜜一样甜。
你有没有这种为宝宝成长感到高兴的时刻呢？2. 咱再看看这记录表上的疫苗接种记录吧。
这可重要啦，就像给宝宝穿上了一层保护铠甲，让他们能抵御各种病菌的入侵。
每次带宝宝去打疫苗，我都会认真地对照记录表，确保宝宝按时接种。
有一回，遇到一个新手妈妈，她有点迷茫不知道该给宝宝打什么疫苗了，我就拿出我的记录表给她看，告诉她：“你看，这里都有记录的，按照这个时间来就行，可不能马虎哦，这是为了宝宝的健康呢。
”你会不会也特别关注宝宝的疫苗接种情况呢？3. 记录表里还有宝宝的喂养情况记录哦。
宝宝是吃母乳还是奶粉，每天吃多少，都清清楚楚地写在上面。
这就像一个小账本，记录着宝宝的“饮食开销”。
我记得宝宝小时候，我总是担心他吃得不够，每次喂奶都小心翼翼地记录时间和量。
有一次和其他妈妈交流，我说：“我家宝宝这几天好像吃得少了点，我可担心了。
”另一个妈妈就说：“你看看记录表，对比一下之前的情况，也许是宝宝到了一个生长阶段的变化呢。
”你有没有因为宝宝的喂养问题而操心过呢？4. 宝宝的发育情况也是记录表的重要内容哦。
比如宝宝什么时候会抬头、翻身、坐起来、走路等等，这些都是宝宝成长的里程碑。
就像小火车一节节地前进，每到一个站点都有新的进步。
有一次，我看到宝宝努力地想要翻身，我就在旁边给他加油，终于他成功了，我赶紧把这个时间记录在表上，那感觉真的太奇妙了。
你有没有为宝宝的每一个小进步而惊喜呢？5. 记录表上还会有宝宝的视力和听力检查情况呢。
0—6岁儿童健康管理服务(乡镇级医疗卫生机构用表)
7岁以下儿童建档数：
抽查的，电话回访或入户核对《儿童保健手册》，核实《记录表》的真实性。
真实率≥80%,得13分，1份不真实扣3分，3份及以上档案或随访记录不真实的，全部儿童健康管理内容不得分。
规范率≥80%,得13分；规范率<80%，得分=抽查的规范率/80%×13分，（注：漏项、逻辑错误超过3处,算1份不规范档案）
10份档案中实际系管人数：
抽查的3岁以下儿童系统管理率：
总分
考核单位：县（市、区）乡（镇、社区）
考核日期：考核人员：
抽查档案份数：
失访数：
10份不失访档案中
真实数：
规范数：
抽查的规范率：
3.4.3新生儿访视率（12分)
随机抽查新生儿健康管理档案5份，按《2011年国家基本公共卫生服务规范》要求完成
新生儿访视率≥85%，得12分；新生儿访视率<85%，得分=（抽查的新生儿访视率/85%×12分）
活产数：
新生儿访视数：
0—6岁儿童健康管理服务（乡镇级医疗卫生机构用表）
二级指标
三级指标
数据资料来源
评分标准
结果记录
分数
3.4 0-6岁儿童健康管理服务（70分）
3.4.1建档率
(10分)
查看《0-6岁儿童花名册》，随机抽查10名儿童，电话或入户核实。
健康档案建档率≥85%，得10分；健康档案建档率<85%，得分＝（抽查的档案建档率/85%)×10分
5份档案中实际访视数：
抽查的新生儿访视率：
3.4.4儿童健康管理率(10分)
儿童健康管理按《2011年国家基本公共卫生服务规范》内容进行至少1次或以上
儿童健康管理率≥85%，得10分；儿童健康管理率<85%，得分＝（抽查的0-6岁以下儿童健康管理率/85%×10分）
0-6岁儿童健康档案
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表一、基本信息姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系人：联系电话：二、生长发育情况1. 出生体重及身长： kg cm目前体重及身长： kg cm体重评价：（正常、低体重、肥胖、超重等）身长评价：（正常、低身长、高身长等）2. 头围： cm头围评价：（正常、大头围、小头围等）3. 0-6个月内乳量及通风情况：0-3个月：次/日次/日 4-6个月：次/日次/日4. 配方奶喂养情况：奶粉品牌及制作方法：喂养姿势：喂养频次及量：是否按需喂养：（是、否）5. 固体食物添加情况：添加时间：添加的食物种类及制作方法：喂养量及频次：6. 睡眠情况：睡眠时间（白天）：睡眠时间（夜间）：入睡时间：醒来时间：7. 排便情况：大便颜色：大便次数及形状：排便是否困难：（是、否）三、健康问题记录1. 疾病史：a) 哮喘史：（有、无）发作频次：b) 过敏史：（有、无）过敏源：c) 其他疾病史：（如需记录，请填写具体疾病名称和相关信息）2. 发育迟缓：（有、无）3. 是否进食困难：（是、否）如果是，请填写具体情况：4. 是否睡眠问题：（是、否）如果是，请填写具体情况：5. 是否有疫苗接种计划：（是、否）如果是，请填写具体疫苗接种情况：6. 其他健康问题：（如需记录，请填写具体问题和相关信息）四、个体化健康教育1. 生长发育指导：a) 帮助儿童建立良好的饮食习惯，提供均衡的营养；b) 鼓励多运动，促进身体发育和肌肉协调能力；c) 提供适当的智力刺激活动，帮助促进儿童认知和语言发展；2. 饮食指导：a) 幼儿期饮食应包含五大类食物：谷类、蔬菜、水果、乳制品和蛋白质食物；b) 建议每天提供足够的水分；c) 避免过多摄入糖分和盐分；d) 鼓励多样化的食物选择，尽量避免偏食；3. 预防措施：a) 每年进行一次体格检查，包括身高、体重、头围等指标的测量；b) 定期接种疫苗，按照免疫程序完成接种；c) 避免过度使用电子产品；d) 定期进行口腔卫生检查，建立良好的口腔卫生习惯；4. 家庭环境：a) 提供安全和卫生的居住环境；b) 照顾者要时刻关注儿童的情绪状态，注意心理健康；五、随访记录1. 随访日期：2. 随访医生：3. 随访结果：（填写具体结果和建议）六、下次随访计划1. 预约时间：2. 随访内容：3. 预防措施：4. 其他指导：以上是关于0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表的详细内容。
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
3、传授摸腹捏脊方法
4、其他:
下次随访日期
随访医生签名
1
姓名：
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体 格 检 查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
鼻1未见异常2异常口
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口
口 腔1未见异常2异常口
肛门1未见异常2异常口
心肺听诊1未见异常2异常口
外生殖器1未见异常2异常口
腹部触诊1未见异常2异常口
脊柱1未见异常2异常口
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口
转诊建议1无2有
原因：口
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导口/□/□/□/□
0-6
编号：
姓 名：
性 别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名：
性另V
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他口
0-6岁儿童健康档案
编号□□□□□□-□□-□□□-□□□□□居民健康档案（0-6 岁小孩健康管理）县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女□ 出诞辰期□□□□ □□ □□身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期出生孕周周母亲妊娠期生病状况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其余□出生状况 1 安产2胎头吸引3产钳4 剖宫 5 双多胎 6 臀位□助产机构名称7 其余□重生儿窒息 1 无 2 有□能否有畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分： 1 分钟 5 分钟不详）重生儿听力筛查 1 经过 2 未经过 3 未筛查 4 不详□重生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3 其余遗传代谢病□重生儿出生体重kg 当前体重kg 出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□* 吃奶量ml/ 次* 吃奶次数次 / 日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1 糊状 2 稀□* 大便次数次 / 日体温℃脉率次/ 分钟呼吸频次次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余黄疸部位1面部 2 躯干 3 四肢4手足□前囟cm ×cm 1 正常2膨隆3凹陷4 其余□眼外观 1 未见异样 2 异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳外观 1 未见异样 2 异样□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异样 2 异样□皮肤 1 未见异样2湿疹3腐败4 其余□口腔 1 未见异样 2 异样□肛门 1 未见异样 2 异样□心肺听诊 1 未见异样 2 异样□外生殖器 1 未见异样 2 异样□腹部触诊 1 未见异样 2 异样□脊柱 1 未见异样 2 异样□脐带 1 未脱2零落3 脐部有溢出 4 其余□转诊建议 1 无 2 有原由：□机构及科室：指导 1 饲养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防损害指导 5 口腔保健指导□/ □/ □/□/ □本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名家长署名1岁之内小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重（ kg）上中下上中下上中下上中下身长（ cm）上中下上中下上中下上中下头围（ cm）面色 1 红润 2黄染 3 其余 1 红润 2黄染 3其余 1 红润 2 其余 1 红润 2 其余皮肤 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭cm ×cm cm ×cm cm ×cm cm ×cm 颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无—————眼外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样耳外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样体听力—————————— 1 经过 2 未经过—————格口腔 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样出牙数（颗）出牙数（颗）检心肺 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样查腹部 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 ---1 未脱2 零落1 2脐部未见异样异样——————————3 脐部有溢出4 其余1 2 1 2 异样 1 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样未见异样异样未见异样未见异样可疑佝偻病症————— 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊可疑佝偻病体 1 无 2颅骨融化 3方 1 无 2颅骨融化 3方 1 肋串珠 2 肋外翻 3 1肋串珠 2 肋外翻 3 征颅4枕秃颅 4枕秃肋软骨沟4鸡胸 5 肋软骨沟 4鸡胸 5手肛门/外生殖 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/ 日小时/日小时/日小时/日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过 1 经过 2 未过 1 经过 2 未过 1 经过 2 未过两次随访间生病状况 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病其余1无 2有1无2有1无2有1无 2有原由：原由：原由：原由：转诊建议机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学饲养 1 科学饲养 1 科学饲养 1 科学饲养指导 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防下次随访日期随访医生署名家长署名1～2岁小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 (kg)上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长 (cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下面色 1 红润2 其余1 红润2 其余1 红润2其余1 红润2其余 皮肤 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样2 异前囟 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭—————cm × cm cm × 2 cm cm × cm 12眼外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 异样 1 未见异样 2 异样 未见异样 异 体 耳外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样 1 未见异样2 异听力1经过 2未经过—————1经过 2未经过—————格 出牙 / 蛀牙数（颗）////检心肺1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异1 未见异样 21 未见异样 2查 腹部 异样 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异四肢 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异步态—————1 未见异样2 异样1 未见异样2 异样1 未见异样2 异1“ O ”型腿1“O ”型腿1“O ”型腿可疑佝偻病体征—————2“ X ”型腿 2“X ”型腿 2“X ”型腿血红蛋白值 —————g/L —————g/L户外活动小时/ 日小时 /日小时/ 日小时/日服用维生素 D IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日—————发育评估 1 经过2 未过 1 经过 2 未过 1 经过 2未过—————两次随访间生病状况1未生病 2 生病1未生病 2 生病1未生病 2 生病 1 未生病 2生病其 他1 无2 有1 无2有1 无2 有1 无2 有转诊建议原由：原由：原由：原由：机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：1 科学饲养 1 科学饲养 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育2 生长发育2 生长发育2 生长发育指导3 疾病预防3 疾病预防 3 疾病预防3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害4 预防不测损害4 预防不测损害下次随访日期随访医生署名家长署名3～6 岁小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 (kg) 上中下上中下上中下上中下身长 (cm) 上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重 1 正常 2 低体重体格发育评论3消瘦4 发育迟3消瘦4 发育迟3消瘦 4 发育缓慢 3 消瘦 4 发育缓慢视力—————听力牙数（颗） / 蛀牙体格心肺1经过 2 未过———————————————/ / / /1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样检查腹部 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样血红蛋白值其余两次随访间生病状况转诊建议指导下次随访日期随访医生署名家长署名g/L g/L g/L g/L1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次1无2有1无2有1无2有1无2有原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健3～ 6 岁小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 (kg) 上中下上中下上中下上中下身长 (cm) 上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评论3消瘦4 发育迟3消瘦 4 发育缓慢3消瘦 4 发育缓慢3消瘦 4 发育缓慢视力—————听力1经过 2 未过———————————————体/ / / / 牙数（颗） / 蛀牙格心肺 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样检腹部查血红蛋白值其余两次随访间生病状况转诊建议指导下次随访日期随访医生署名1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样g/L g/L g/L g/L1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次1无2有1无2有1无2有1无2有原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健。
06岁儿童健康管理服务记录表
06岁儿童健康管理服务记录表儿童基本信息
•姓名：
•出生日期：
•性别：
•家庭住址：
•监护人：
体格检查
###身高体重
•身高：
•体重：
•BMI指数：•体格发育评估：头部检查
•头围：
•头部检查结果：•头部疾病筛查：视力检查
•近视力：
•远视力：
•视力异常情况：
•听力情况：
•听力异常情况：总体评估
•身体发育情况：•营养状况：
•心理发展：
•行为发展：
•社交能力：
•专注力和注意力：•学习能力：
•血常规：
•尿常规：
•肝功能检查：
•肾功能检查：
预防接种
•{ 可列出已完成的和待接种疫苗 }健康评估与指导
•接种指导：
•饮食指导：
•运动指导：
•注意事项：
•家长关注的问题：下次随访计划
•下次随访时间：•下次检查项目：•下次接种计划：
心理评估与建议
•心理发展状况评估：•心理康复建议：
结论
•对儿童的整体身体发展和健康状况进行总结，并给出建议。
以上是06岁儿童健康管理服务记录表的内容，可以根据具体情况进行相应的修改和补充，以便全面记录儿童的健康信息和评估结果，为
其提供有效的健康管理和指导。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
0-6岁儿童健康管理门诊个体化健康教育记录表
姓名 诊断 疾病
患者主 诉(S)
客观检 查(O)
性别
年龄
就诊 日期
初诊/复
家庭
诊
地址
既往史：□无、□早产、□低出生体重、□先天性疾病
________________、其他：
饮食情况:□均衡饮食、□偏食挑食、□高脂饮食、□高糖饮食、□其
他____________
大小便：□正常、□糊状、□稀便、□其他__________
补充维生素 D 情况：□ 未补充、□补充（___________IU/日 ）
户外活动时间：_________小时/日
一般情况：身高（ ）cm、体重（ ）Kg、评价（□上、□中上、
□中高、□中低、□中下、□下）、头围（ ）cm、前囟（□闭合、
□未闭 cm× cm ）、血红蛋白值：（ ）g/L
体格检查：面色（□红润、□黄染）、皮肤（□未见异常、□异常）、
颈部包块（□未见异常、□ 异常）、眼外观（□未见异常、□ 异常）、
视力（ ）、耳外观（□未见异常、□ 异常）、听力（□未见异常、
□ 异常）、口腔（□未见异常、□ 异常）、牙齿（出牙数 颗、龋
齿数 颗）、胸部（□未见异常、□ 异常）、腹部（□未见异常、
干预计 划(P)
饮食干预：均衡饮食 补充维生素 D、□多食蔬菜水果、□补充优 质蛋白 、□少食甜品、 □ 其他： 行为干预：□保护视力、□适量进行户外活动、□口腔保健、□预防 疾病、预防意外伤害 其他干预：
是否提供健康教育材料或处方：是□、否□
预约复 诊时间
门诊医生签字
脐部（□未见异常、□ 异常）、四肢（□未见异常、□
异常）、肛门/外生殖器（□未见异常、□ 异常）
0-6岁儿童健康管理服务记录表
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
1通过2未通过
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日服用维生素DI源自/日IU/日IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
1通过2未通过
新版0-6岁儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男 2女 9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他□助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎6臀位□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1min 5min 不详）□畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详□新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量 ml/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2 稀 3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1红润 2黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼睛 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□胸部 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：□机构及科室：指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□6其他本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1—8月龄儿童健康检查记录表月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长/cm 上中下上中下上中下上中下头围/cm体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常听力————1通过 2未通过——口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常--- 脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯6颅骨软化 7方颅1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯6颅骨软化 7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值———— g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估——1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不会微笑3不注视人脸，不追视移动人或物品4、俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表月龄6月龄12月龄18月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
0 6岁儿童中医药健康管理服务记录表
0~6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄 3 岁随 访日 期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名 填表说明： 1、 印制新表格时可以在原“0~6岁儿童中医药健康管理服务规范”所列儿童健康健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表姓 名： 编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)12345 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质平和质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．基本是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是1．得分2．是3．倾向是中医药保健指导1.情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他： 填表日期医生签名填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
0-6岁儿童新版档案表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明：1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
若不是以新生儿的身份纳入管理，则填写该表至“出生情况”一栏后，按照对应月龄填写其他的检查记录表。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20080101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无。
7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
8.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若进行了其他遗传代谢病检查，将筛查的疾病名称填入。
可多选。
9. 喂养方式：将询问结果在相应方式上划“√”。
纯母乳喂养指只给婴儿喂母乳，而不给其他任何的液体和固体食物。
但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全给婴儿喂其他乳类和代乳品。
10．吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量。
11．黄疸部位：可多选。
12.查体眼睛：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
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新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1—8月龄儿童健康检查记录表
6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
12—30月龄儿童健康检查记录表
24—36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
3～6岁儿童健康检查记录表。