生活质量问卷sf-36

生活质量问卷

病人代码：____________ 日期：________________

第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM）

1.你认为你的健康状况总的来说：

极好 (1)

很好 (2)

好 (3)

一般 (4)

差 (5)

2.你认为你的健康情况与1年前相比：

比1年前好多了 (1)

比1年前好一些 (2)

跟1年前差不多 (3)

比1年前差多了 (4)

以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）

是的是的不

很受限制有一点受限制根本没限制

1 2 3

3.强体力活动，如，跑步，抬

重物，参加紧张的运动会

1 2 3

4.中强度体力活动，如，搬桌

子，打保龄球，或大高尔夫球

5.搬杂物 1 2 3

6.爬几层楼 1 2 3

7.爬一层楼梯 1 2 3

8.弯腰，屈膝 1 2 3

9.行走2里路以上 1 2 3

10.行走几个街区 1 2 3

11.行走1个街区 1 2 3

12.自己洗澡或穿衣 1 2 3

在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字）

是否

13.减少工作或其他活动的时间 1 2

14.较你所需要的完成得少 1 2

15.工作或其他活动的种类受限 1 2

16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2

在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字）

17.减少工作或其他活动的时间 1 2

18.较你所希望的完成得少 1 2

19.工作或其他活动不如平常 1 2

20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）

根本没有 (1)

轻度 (2)

中度 (3)

较严重 (4)

极严重 (5)

21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项）

无 (1)

很轻 (2)

轻度 (3)

中度 (4)

严重 (5)

很严重 (6)

22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？

（包括家务及家庭以外的工作）

根本没有 (1)

有一点 (2)

中度 (3)

较严重 (4)

极严重 (5)

以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。

在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）

32.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？（选1个数字）

所有时间 ……………………………………………………………… 1 大多数时候 ……………………………………………………………… 2 有些时候 ……………………………………………………………… 3 偶而 ……………………………………………………………… 4 从无 ……………………………………………………………… 5 以下情况对于你是否正确？（每题选1个数字）

非常正确

比较正确

不知道 错误 非常错误 33.我似乎比其他人稍易得病 1 2 3 4 5 34.我和我认识的人一样健康 1 2 3 4 5 35.我估计我的健康情况将更差

1

2

3

4

5

36.我的健康很好

1

2

3

4

5

所有 时间 大多数 时间 比较多 时间 一些 时间 很少 时间 没有

23.你觉得劲头十足吗？ 1 2 3 4 5 6 24.你曾非常紧张吗？ 1 2 3 4 5 6 25.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？ 1

2

3

4

5

6

26.你感觉安静平和吗？ 1 2 3 4 5 6 27.你觉得自己充满活力吗？ 1 2 3 4 5 6 28.你觉得忧伤、沮丧吗? 1 2 3 4 5 6 29.你觉得精疲力竭吗？ 1 2 3 4 5 6 30.你是个快乐的人吗？ 1 2 3 4 5 6 31.你觉得累吗？ 1

2

3

4

5

6