三甲评审抗菌药物核心条款一般条款专项
三级医院评审核心条款汇总.
• 实行1000分制，900分以上 评为三级甲等，750分－900 分评为三级乙等，600分－ 750分评为三级丙等。
• “三基” 、“三严”培训与管理(45分)
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1 、医院要坚持对卫生技术人员进 行基础理论、基本知识、基本技能 (简称“三基”)训练，培养严格要 求、严格组织、严谨态度(简称 “三严”) 2 、“三基”培训必须全员参与， “三基”考核必须人人达标。 3 、要把“三严”作风贯彻到各项 医疗业务活动和管理工作的始终。 4．医护人员人人掌握手心复苏急救 术。
4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。 （★）
【Ｃ】 对临床医护人员和微生物 实验室或检验部门的人员进 行预防多重耐药菌感染措施 的培训制度、培训计划及落 实措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感 染危险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知识培训， 相关资料可查询。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还 应有对培训效果的追踪总结， 多重耐药菌感染预防和控制 有效。
3．根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（MRSA）或耐万 古霉素肠球菌（VRE）的控 制措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或 定植高危患者监测，细菌耐药 性监测报告及时反馈到医务人 员，并方便查询。 2．有主管部门对多重耐药菌医 院感染情况的监督检查，根据 监管情况采取相应改进措施。
4．20．5．2 有多部门共同参与的多重 耐药菌管理合作机制。（★）
• 【Ｃ】
1．有临床科室、微生物实验室 或检验部门、医院感染管理部 门等在多重耐药菌管理方面的 协作机制，并有具体落实方案。 2．微生物室定期为临床提供耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性 报告
三级综合医院评审标准实施细则 含五个督导组分工
抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
程，明确职 责，对抗菌药
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药物的有关规 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
定。（★重 点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5． 【Ｃ】
加强抗菌药物 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 购 用 管 理 。 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （★重点） 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制
药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办
药管办
药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办
药管办、各 临床科室 药管办
手术室
药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3 【Ｃ】
落实各类手术 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试
（特别是Ⅰ类 行）》，做好感染预防控制工作。 清洁切口）预 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 防性应用抗菌 进行规范管理。
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
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有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲复审48项核心条款及评分标准
三甲复审48项核心条款及评分标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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三甲医院评审核心条款（共五则范文）
三甲医院评审核心条款（共五则范文）第一篇：三甲医院评审核心条款三甲评估核心条款1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）1．4．3．2编制各类应急预案。
（★）2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。
（★）3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
三甲医院评审核心条款
三甲医院评审核心条款《三甲医院评审审核心条款》一、引言医院作为社会医疗服务的重要组成部分，承载着卫生健康事业发展的重要使命。
为确保医院能够提供优质、安全、可靠的医疗服务，三甲医院评审审核心条款应运而生。
本文将从医疗质量、服务态度、管理规范等方面，详细阐述三甲医院评审审核心条款。
二、医疗质量1. 医疗质量保障：医院应建立完善的医疗质量管理制度，确保医疗过程中的技术操作、医疗用药等方面符合国家标准。
2. 职业道德：医务人员应具备良好的职业道德，严格遵循医疗伦理规范，做到敬业、守信、保密、责任心强等。
三、服务态度1. 热情礼貌：医院服务人员应秉持热情、礼貌、友好的态度，主动为患者提供周到、细致的服务。
2. 尊重隐私：医务人员应严格保护患者的个人隐私，确保患者信息不被泄露。
3. 及时沟通：医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，及时解答疑问，提供适当的医学知识和建议。
四、管理规范1. 信息化建设：医院应积极推进信息化建设，提高工作效率，减少病历等医疗文件的错误。
2. 资源合理配置：医院应根据患者需求合理配置医疗资源，确保医疗服务的公平性和可及性。
3. 风险控制：医院应建立健全的医疗风险管理体系，科学规范的处理医疗事故，及时救治患者和妥善处理医疗纠纷。
五、绩效评估1. 定期评估：医院应定期进行内外部绩效评估，评估结果作为医院改进和提升医疗服务的依据。
2. 目标考核：医院应根据年度工作目标，建立科学有效的考核机制，确保医院各项工作得到全面落实。
六、总结三甲医院评审审核心条款的制定和执行，对于提升医疗服务质量、优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。
医院应本着保证患者的利益和健康安全为出发点，不断完善并严格执行评审审核心条款，确保医院的管理与服务水平不断提升，为社会提供更优质的医疗服务。
以上即为《三甲医院评审审核心条款》的相关内容介绍，希望对您有所帮助。
三级医院评审核心条款48项汇总
诊、分诊， 落实首诊负 责制，及时 救治急危重 症患者。 （★）5
医务科 急诊科、医务科、护 理部
急诊科、医务科、护 理部 急诊科、医务科、护 理部
医务科、护理部、急 诊科 医务科、护理部、急 诊科 医务科、护理部、急 诊科 医务科、护理部、急 诊科 医务科、护理部、急 诊科
六、患者的合法权益
2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。 医务科 2.6.1.1 【C】 患者及其近 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 亲属对病情 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权 、诊断、医 委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提 疗措施和医 供不同的诊疗方案。 疗风险等具 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 有知情选择 【B】符合“C”，并 的权利。医 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解 院有相关制 并在病历中体现。 度保证医务 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 人员履行告 施。 知义务。 【A】符合“B”，并 （★）7
人员履行告 知义务。 （★）7 2.7.1.1 贯彻落实《 医院投诉管 理办法（试 行）》，实 行“首诉负 责制”，设 立或指定专 门部门统一 接受、处理 患者和医务 人员投诉， 及时处理并 答复投诉人 。（★）8 2.7.1.2 妥善处理医 疗纠纷。 （★）9
持续改进有成效。 【C】 1.有专门部门统一受理、处理投诉。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确， 有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
三甲复审48项核心条款内容16.4.6
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度的卫生技术人员授权制度。
（★）牵头科室：医务科对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）4．3．5．1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）牵头科室：医务科有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
（★）诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）（★）牵头科室：医务科调查访谈：访谈科主任、护士长对ICU质量控制的掌握情况B2.主管部门监管记录原始资:A1.A2.A3.个案追踪：10份病历根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
（★）牵头科室：药剂科染控制管理规范与程序，实施监管与改进优质护理服务落实到位（★）牵头科室：护理部个案追踪：10份出院病历B2.资料查阅：工作制度中有关听取患者、医护人员及相关方面和建议的规定及执行文件，包括听取/征求意见形式、内容及记录/资料（如会议纪要、患者意见本、满意度调查表/报告等），以及改进意见。
B3.资料查阅：医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据。
实地访视：至少5个护理单元个案追踪：10份出院病历实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
（★）牵头科室：护理部实地访视：至少5个护理单元整体护理工作实施情况个案追踪：10份出院病历。
范本展示：护理计划B1.资料查阅：护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。
调查访谈：院长/主管院长；护理部主任及其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名。
年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）牵头科室：护理部C2.资料查阅：识别患者身份制度规定。
三级综合医院质量评审要点
五、住院诊疗管理与持续改进
• 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复 指导意见
• 对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
• 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制 度与规范性文件
• 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防 措施到位
七、麻醉管理与持续改进
• 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流 程（★重点）
– 细菌耐药监测及预警机制 – 围术期抗菌药物规范使用
医院感染管理与持续改进
• 消毒隔离工作符合要求
– 重点部门、重点部位
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、 导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心
医院感染管理与持续改进
• 医院感染监测指标体系
– 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量， 保存原始记录文件
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的 机制，按规定报告医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报
– 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 – 不良事件主动报告 – 落实患者安全目标 – 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
• 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人 员授权制度。（★重点）
（三）持续质量改进
质量计划
质量控制
质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
• 质量指标数据验证改进成效 • 质量检查结果验证改进成效 • 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
质量管理七工具
质量管理的常用方法与工具
五、标准要点解读
等级医院评审二、三级核心条款对比
4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★重点）三级核心条款二级核心条款【C】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★重点）三级核心条款【C】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款）4．5．7．4【Ｃ】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★重点）三级核心条款1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”控制患者平均住院日。
【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。
三甲评审抗菌药物4核心条款2一般条款专项
抗菌药物4核心条款2一般条款专项4.5.2.3【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
4.6.5.1【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
2．对相关人员进行培训。
3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。
【Ｂ】1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
★4.15.5.1【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
★4.15.5.2【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
★4.15.5.3【Ｃ】1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
★4.15.5.4【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
三级评审核心条款及检查方法
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量
[跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。
[现场核查]
1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%；
2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
措施和医疗风险等具有
知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员
履行告知义务。（★）
[查阅资料]（时限为1个年度）
1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。
2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。
3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。
[访谈调查]询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。
[现场核查]
1、抽查2个重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确；
三甲复审：院感监测核心条款(4项核心条款)
3.职能部门对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料，包括全院各科室的本底资料；
4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的的监测资料；
5.医院每月的细菌耐药性监测报告；6.职能部门的检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
4．20．5．1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）
【Ｃ】
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
【现场核查】核查相关统计数据，比较评审周期内每年相关数据，并进行数据来源追踪。
【跟踪核实】职能部门提供案例和评审周期内前后对比监测数据说明，通过采取对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染相关管理措施后，这些环节、人群及部位的医院内感染现患病率有明显下降，感染控制有效。
1.重点环节、重点人群与高危险因素管理措施落实情况;
2.实施术后患者，预防下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等预防控制感染措施的落实情况；
3.核查科室相关监测数据及自查报告。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况。
三甲复审 药学相关条款要点
三甲复审药学相关条款要点
三甲复审药学相关条款要点如下：
- 中药合理使用指标：
- 门诊中药配方颗粒金额占中药饮片总金额比例不得超过30%。
- 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。
- 门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方占比≥30%。
- 医院常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。
- 药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责：贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。
医疗机构的三甲复审需要关注药学相关的各个方面，建议你根据实际情况，详细了解和准备相关的条款内容。
三甲复审：抗菌药物使用与管理(4项核心条款)
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供的抗菌药物供应目录（经卫生行政部门备案）；
2.查看医院制定的启动临时采购的制度与程序；
3.查看医院提供的临时采购药品名称、例次的统计表（评审前1年）；4.职能部门的检查记录。
3.抽查细菌耐药情况分析与对策报告（每半年1次）。
【现场核查】临床微生物室的人员、设备能开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感性试验等工作。可提供药敏试验的抗菌药物品种数占医院常用抗菌药物品种数比例≥70％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职责。2.院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。
3.医院与科室签订的抗菌药物合理应用责任状。
4.医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。
5.医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价方案。
6.相关培训资料。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对抗菌药物购用有专项监督。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4．15．5．1
3.医院感染管理部门对手术室各项感染预防控制措施落实情况的检查记录（每月至少检查1次）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
2023年三级医院评审带的条款汇总
《细则》规定100%的条款（78款）1. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
2. 全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
3. 贯彻培训及考核计划,在岗人员参与“三基”培训覆盖率100%o4. 在岗人员参与“三基”考核合格率100%o5. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%o6. 手术分级授权管理，手术医师知晓率100%。
7. 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并贯彻。
手术医师知晓率100%。
8. 知情批准书签署规范，内容完整,合格率100%o9. 手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。
10. 肿瘤手术切除组织送检率100%o11. 手术离体组织送检率100%o12. 术前准备制度贯彻,执行率100%。
13. 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
14. 手术核查、手术风险评估执行率100%o15. 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标记和贮存方法相关规定,符合率100%o16. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标记”，符合率100%o17. 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准,监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。
18. 出院患者有出院小结，重要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。
连续改善有成效，出院小结100%规范。
19. 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率100%o20. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%。
21. 有麻醉过程中的意外与并发症解决规范与流程，麻醉医师知晓率100%。
22. 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
评估与讨论的病历记录完整性1 00%o23. 履行麻醉知情批准。
知情批准书内容完整性100%o24. 麻醉师参与手术安全核查并签字达100%o25. 麻醉单及相关记录真实、准确、完整,符合规范,合格率100%。
三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款
B A C
8
2．7．1．1贯彻落实《医院投 诉管理办法（试行）》，实行 “首诉负责制”，设立或指定专 第二章 门部门统一接受、处理患者和 医务人员投诉，及时处理并答 复投诉人。（★）
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
18
4．6．8．2医院对手术科室有 明确的质量与安全指标，医院 第四章 与科室能定期评价，有能够显 示持续改进效果的记录。 （★）
C
B A
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
B
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 持续改进有成效。
A
序号
章节
核心条款 内容
级别
评审要点 1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
自查结果
问题
整改措 备注 施
C 9 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷 第二章 。（★）
B A
1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
11
3．3．3．1有手术安全核查与 第三章 手术风险评估制度与流程。 （★）
17
4．5．7．5对住院时间超过30 第四章 天的患者进行管理与评价。 （★）
三级医院等级评审资料-抗菌药物管理小组章程
抗菌药物管理小组章程
按照总部关于抗菌药物临床应用专项整治活动要求，医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理落到实处。
一、医院抗菌药物管理小作由院长、主管副院长、医务处、护理部、药剂科、检验科、感染控制科及临床科室负责人和具有专业代表性的技术人员组成。
二、工作制度
1、医院抗菌药物管理小作组每月召开一次会议，监测、评估本院抗菌药物临床使用情况，提出干预和改进措施，规范临床合理使用抗菌药物。
2、抗菌药物管理办公室负责医院抗菌药物日常管理工作。
药剂科每月定期将抗菌药物使用的各项统计指标上报抗菌药物管理办公室，办公室对抗菌药物临床应用情况进行公示，对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情况严重者，取消其抗菌药物处方权。
3、抗菌药物管理办公室每月从抗菌药物管理专家库中随机抽取专家，包括临床、药学、护理、检验等专业人员，对医院各科室抗菌药物处方，医嘱实施点评，结果予以通报，并作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
4、组织医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少两次，并有培训记录备查。
5、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
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抗菌药物4核心条款2一般条款专项
4.5.2.3【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
4.6.
5.1【Ｃ】1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
2．对相关人员进行培训。
3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。
【Ｂ】1．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
★4.15.5.1【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
★4.15.5.2【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
★4.15.5.3【Ｃ】1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
★4.15.5.4【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
1、查看文字资料和记录：
（1）抗菌药物管理工作组会议记录。
（4.15.5.1）
（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。
（4.15.5.1）（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。
（4.15.5.1）（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。
（4.5.2.3）
（5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。
（4.15.5.1）
（6）呼吸科医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。
（4.15.5.2）
（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。
（4.15.5.2）
（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况
（4.15.5.2）
（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。
（4.15.5.3）（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。
（4.15.5.4）
（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。
（4.15.5.4）（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。
2、现场访谈及考核：（见考核表格）
（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。
（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。
（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。
（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。
（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。
（6）抗菌药物使用指标临床科室没有分解到每位医师，科室主任管理不到位？（省卫计委）
（7）抗菌药物一类切口预防用药、DDD值、送检率、（使用率）未达标？（省卫计委）
（8）对抗菌药物使用相关要求、相关制度了解不够？（省卫计委）
（9）科主任对科室对抗菌药物使用情况及药占比、DDD，一类切口预防用药比例目标值了解不够，对抗菌药物使用指征掌握不够，对其分级管理落实不够？（省卫计委）
（10）手术科室术前预防使用抗菌药物在科室使用，无法做到术前30分种使用？（省卫计委）
（11）医院实行抗菌药物分级管理制度吗？如何监控、分析和评审评价抗菌药物使用情况？
答：实行分级管理制度；每月都实行监控、分析等。
见质控月报。
3.系统追踪及个案追踪法
3.1住院患者抗菌药物微生物标本送检个案追踪路线图
【起点】先到检验科，找微生物标本报告单，针对其结果对患者抗菌药物使用情况进行逆向追踪
微生物标本追踪图
3.2抗菌药物分级管理：
抗菌药物分级管理追踪图
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